Jakie problemy wynikają z dysleksji rozwojowej

Choroby obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, Depresje i nerwice.
admin. med.

Jakie problemy wynikają z dysleksji rozwojowej

Post autor: admin. med. »

Dysleksja rozwojowa. Zarys problemu
Developmental dyslexia: an overview
M. Subramaniam Thambirajah
Advances in Psychiatric Treatment, 2010; 16: 299-307
Data utworzenia: 23.02.2012
Ostatnia modyfikacja: 23.02.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Psychiatria 2011/05
Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Psychiatria 2011/5
KOMENTARZ
prof. dr hab. Marta Bogdanowicz
Instytut Psychologii Wydziału Nauk Społecznych Uniwersytetu Gdańskiego, Polskie Towarzystwo Dysleksji

Komentowany artykuł "Dysleksja rozwojowa. Zarys problemu", który ukazał się w "Advances in Psychiatric Treatment" jest bardzo interesującą publikacją, a to dlatego, że stanowi syntezę aktualnej wiedzy na temat specyficznych trudności w czytaniu - dysleksji rozwojowej, a także odsłania wiele sprzeczności, niejasności i braków w zakresie wiedzy o dysleksji. Jest też publikacją potrzebną szczególnie w polskim środowisku medycznym. Wiedza na temat specyficznych trudności w uczeniu się czytania i pisania nie jest w tej społeczności powszechnie znana, pomimo iż zaburzenia te znajdują się w dwóch klasyfikacjach medycznych, stosowanych w naszym kraju:


w International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10; opublikowanej w Genewie w 1992 r. przez World Health Organization) i w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition (DSM-IV; wydanej w 1994 r. przez American Psychiatric Association; obecnie posługujemy się nowszym wydaniem DSM-IV-TR z 2000 r.). W polskim języku pierwsza z tych klasyfikacji ukazała się już w 1998 r., druga - w publikacji "Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR" w 2008 r. Stwierdzenie na temat słabej świadomości zjawiska dysleksji w Polsce opieram na wynikach własnych badań przeprowadzonych w grupach dobranych losowo. Badania odbyły się w dwukrotnie, w odstępie 8 lat. Pierwszy etap miał miejsce w latach 1995-1996 i wzięło w nim udział 514 osób, w drugim etapie, który odbył się w latach 2003-2004 - 740 osób. Wszyscy uczestniczyli w badaniu anonimowo, wypełniając kwestionariusz zawierający pytania sprawdzające poziom wiedzy deklaratywnej oraz zdania niedokończone, umożliwiające ocenę realnego poziomu ich wiedzy. Wśród 10 grup, reprezentujących różne zawody (w tym również studentów), pediatrzy zajęli przedostatnie i w następnym badaniu trzecie od końca miejsce, uzyskując ocenę niedostateczną, w drugim - dostateczną w zakresie wiedzy na temat zaburzeń w uczeniu się. A przecież pediatrzy to pierwsi specjaliści, którzy stanowią autorytet dla rodziców, mogą ich zachęcić lub zniechęcić do udania się na przykład do logopedy w celu stymulowania rozwoju mowy dziecka, co jest pierwszym krokiem w kierunku profilaktyki dysleksji rozwojowej.

Artykuł zawiera zebrane i dobrze opracowane najważniejsze informacje na temat specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu. Jednak jest to dość jednostronnie i wąsko przedstawiony obraz omawianych zaburzeń. W moim odczuciu niedostatecznie objaśniono polaryzacje stanowisk w zakresie kluczowych problemów związanych z tymi zaburzeniami. Pomimo iż mija 115 lat od opisania pierwszego przypadku dysleksji i wielu rewelacyjnych odkryć w tej dziedzinie wiedzy, nadal nie ma zgody co do terminologii, definicji, typologii, częstości występowania ani patomechanizmu tych zaburzeń. Wokół problemu dysleksji istnieje wiele niedopowiedzeń, kontrowersji i sprzecznych poglądów.
Jako przykład przedstawię problemy, jakie pojawiają się wokół podstawowego pojęcia "dysleksja". Analizując tabelę 1. i 2., które prezentują wspomniane dwie klasyfikacje medyczne, powszechnie akceptowane i stosowane w praktyce klinicznej na świecie - w Europie (ICD-10) i w USA (DSM-IV-TR) - znajdujemy w nich odmienną terminologię, system kodowania, kategorie zaburzeń, a także kryteria diagnostyczne.

Tabela 1. Międzynarodowe klasyfikacje medyczne ICD-10 i DSM-IV-TR

Symbol klasyfikacji ICD-10 DSM-IV-TR
nazwa klasyfikacji International Classification of Diseases, 10th Revision Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition, Text Revision
miejsce, data zatwierdzenia Genewa, 1992 Waszyngton, 1994
organ zatwierdzający World Health Organization American Psychiatric Association
Źródło: oprac. własne: Bogdanowicz M. (1. pozycja piśmiennictwa, s. 76)


Tabela 2. Specyficzne trudności w uczeniu się w świetle powszechnie stosowanej terminologii i międzynarodowych klasyfikacji medycznych

Terminy powszechnie używane Terminologia opisowa ICD-10 Terminologia opisowa DSM-IV-TR
specyficzne trudności/zaburzenia w uczeniu się (kategoria nadrzędna) specyficzne rozwojowe zaburzenia umiejętności szkolnych
(F81) zaburzenia uczenia się
specyficzne trudności w czytaniu, najczęściej występujące z trudnościami w opanowaniu poprawnej pisowni (z dysortografią)
czyli dysleksja/dysleksja rozwojowa specyficzne zaburzenie czytania
(F81.0) zaburzenie czytania
(315.00)
specyficzne trudności w opanowaniu poprawnej pisowni - izolowane, bez zaburzeń czytania
czyli czysta dysortografia specyficzne zaburzenie opanowania poprawnej pisowni
(F81.1) -
mieszane zaburzenia: dysleksja rozwojowa (F81.0/315.00)
lub dysortografia (F81.1)
i dyskalkulia (F81.2/315.1) mieszane zaburzenie umiejętności szkolnych
(F81.3) -
zaburzenia wypowiadania się za pomocą pisma / tworzenia wypowiedzi pisemnej - tekstu inne zaburzenia rozwojowe umiejętności szkolnych
(F81.8) zaburzenie pisania
(zaburzenie komunikacji pisemnej; 315.2)
specyficzne trudności w opanowaniu poprawnego poziomu graficznego pisma - kaligrafii (dysgrafia) jako objaw dyspraksji (F82) specyficzne rozwojowe zaburzenie funkcji ruchowych
(F82) rozwojowe zaburzenie koordynacji
(315.4)
dysleksja rozwojowa (F81.0/315.00) lub dysortografia (F81.1) i/lub dyskalkulia (F81.2/315.1) i dysgrafia (F82/315.9) mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe
(F83) -
- zaburzenia rozwojowe
umiejętności szkolnych, nieokreślone
(F81.9) zaburzenia uczenia się nieokreślone inaczej
(315.9)
Źródło: oprac. własne: Bogdanowicz M. (2. pozycja piśmiennictwa, s. 76-77)
DSM-IV-TR - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition, Text Revision, ICD-10 - International Classification of Diseases, 10th Revision


Można dyskutować, który z systemów terminologicznych - prezentowany przez ICD-10 czy DSM-IV-TR - jest bardziej adekwatny do opisu omawianych zaburzeń. Zarówno pierwszy, jak i drugi nie jest używany ani w praktyce, ani w piśmiennictwie, co ukazuje pierwsza kolumna tabelek. To spowodowało, że w kolejnym wydaniu klasyfikacji amerykańskiej - DSM-V - planuje sie powrót do terminu "dysleksja", ponieważ jest on pojęciem najlepiej rozpoznawanym i najpowszechniej używanym na świecie. Innym uzasadnieniem dla takiej decyzji jest występowanie terminu "dysleksja" we wszystkich definicjach, począwszy od ("specyficzna dysleksja rozwojowa") przyjętej 4 kwietnia 1968 r. na konferencji w Dallas, poprzez stworzoną przez powołaną przez World Federation of Neurology grupę badawczą zajmującą się dysleksją rozwojową , a następnie w definicjach opublikowanych w latach 1994 i 2003 przez International Dyslexia Association w USA, i wreszcie w definicji sformułowanej w 2007 r. przez European Dyslexia Association. Być może podobna decyzja zostanie podjęta w związku z kolejnym, jedenastym, wydaniem ICD, bowiem do 1992 r., czyli jeszcze w ICD-9, ta historycznie najstarsza nazwa - dysleksja, była w niej obecna. Jednocześnie od 1916 r. w krajach niemieckojęzycznych, używa się terminu "legastenia" (Legasthenie), który zaproponował Ranschburg. W Polsce był on stosowany w okresie międzywojennym i tuż po wojnie, gdy w 1959 r. pojawił się w "Szkole Specjalnej" artykuł "Dysleksja" dr A. Drath - dziecięcego psychiatry. W tym czasie H. Spionek, z wykształcenia lekarz i psycholog, wprowadziła do poradni tematykę zaburzeń rozwoju psychoruchowego i tzw. dysleksji i dysgrafi będącej ich rezultatem. Ze względu na potrzebę oddzielenia trudności z poprawnym pisaniem od trudności z opanowaniem pożądanego poziomu graficznego pisma, wprowadziłam za literaturą czeską i francuską termin "dysortografia". W związku z tym w polskiej literaturze specyficzne trudności w czytaniu i pisaniu nie są określane terminami zaczerpniętymi z ICD-10 lub DSM-IV-TR, lecz nazywane z uwagi na zespół objawów trudności szkolonych jako "dysleksja", "dysortografia" i "dysgrafia". Specyficzne trudności w czytaniu i pisaniu występują zatem jako syndrom zaburzeń, które mogą się pojawiać w izolacji lub w powiązaniu z innymi formami trudności, takimi jak:
dysleksja - specyficzne trudności w nauce czytania, którym najczęściej towarzyszą trudności w pisaniu (dysleksja i dysortografia),
dysortografia - trudności w opanowaniu poprawnej pisowni, które mogą współwystępować z trudnościami w czytaniu lub samodzielnie (czysta dysortografia),
dysgrafia - trudności w zakresie opanowania czynności pisania, niski poziom graficzny pisma.
Są to zaburzenia heterogeniczne, o zróżnicowanym patomechanizmie; np. dysleksja jest uwarunkowana przede wszystkim zaburzeniami rozwoju funkcji językowych, głównie umiejętności fonologicznych i metafonologicznych, podczas gdy dysgrafia jest symptomem dyspraksji, a więc jest uwarunkowana zaburzeniami rozwoju ruchowego. Dysortografia prawdopodobnie ma nie tylko uwarunkowania podobne jak dysleksja, z którą najczęściej współwystępuje, lecz może mieć jeszcze inne tło przyczynowe. Nie zostało ono dotąd poznane, dlatego prowadzi się w tym kierunku coraz więcej badań.

Terminologia opisowa, zawarta w klasyfikacjach ICD-10 i DSM-IV, jest w gruncie rzeczy martwa, bo nieobecna w codziennej praktyce klinicznej, ale także w publikacjach naukowych.
Są jeszcze inne problemy związane z terminologią, o których należy tu wspomnieć, jak konieczność odróżniania dysleksji rozwojowej od nabytej (po urazach mózgu, u osób, które już opanowały umiejętność czytania). Udzielanie pomocy w tych przypadkach określa się jako "reedukacja", a osobę prowadzącą proces terapeutyczny przywracania utraconej umiejętności - "reedukatorem". W niektórych środowiskach terminy te stosowane są błędnie w odniesieniu do przypadków dysleksji rozwojowej. Wśród problemów terminologicznych z zakresu codziennej praktyki, podejmowane są dyskusje na temat używania takich określeń, jak "dyslektyk", które mają charakter stygmatyzujący. Etykietowanie z kolei często prowadzi do marginalizacji ucznia w klasie. To negatywne znaczenie nazwy zaznacza się w języku polskim, gdzie końcówki "-ik", "-yk" nadają pejoratywne zabarwienie słowom takim jak alkoholik, epileptyk, gruźlik. Warto przyjąć formę, która oddziela "osobę" od "problemu", dlatego najtrafniejsze są sformułowania: "uczeń z dysleksją", "dziecko - młodzież - dorośli z dysleksją", "osoba z dysleksją".

Na przykładzie problemów istniejących wokół terminologii chciałam pokazać, jak wiele jest jeszcze kontrowersji w tej sferze. Komentowany przeze mnie artykuł nie wydobywa tych niuansów. Ukazuje problematykę w zawężeniu do jednej koncepcji: dysleksji jako trudności w czytaniu, która występuje w populacji jako ilościowe odchylenie od średniej. Na krzywej Gaussa stanowią jej lewą dolną część (dyskusyjne jest miejsce przecięcia: 1,5-2 odchylenia standardowe?). Jest to ujęcie ilościowe, w odróżnieniu od kategorialnego, których stosunek do siebie jest w artykule dyskutowany. Właściwie nie wiadomo, za jaką opcją autor ostatecznie się opowiada. Wprawdzie nie odrzuca możliwości wyjaśnienia heterogenicznego charakteru trudności w czytaniu osób, które znalazły się na lewym końcu krzywej, ale nie czyni z tych danych podstawy do wyłonienia osób z dysleksją o specyficznych zaburzeniach. To powoduje, że w takim ujęciu dysleksja traci swój swoisty charakter, który nadaje mu określony patomechanizm i zastosowanie takich wykluczających kryteriów, jak niski iloraz inteligencji i obecność choroby neurologicznej. Dysleksja nie jest rozpoznawana zgodnie z definicjami i zawartymi w nich kryteriami, lecz jej objawy sprowadza się do niskiego poziomu czytania, w oparciu o kryterium ilościowe. To z kolei musi mieć wpływ na sposób diagnozowania w takim ujęciu, gdy w grę wchodzi tylko rozbieżność pomiędzy stwierdzonym poziomem czytania i oczekiwanym w stosunku do wieku, wykształcenia i inteligencji. Aby rozpoznać dysleksję wystarczy tylko pomiar szybkości czytania, jego poprawności i rozumienia. Ujawnione przez autora podejście pozwala zaburzenia czytania rozpoznawać także w przypadkach upośledzenia umysłowego (czytanie jest bardziej upośledzone niż intelekt). Oczywiście można przyjąć tę opcję, bo takie przypadki występują. Dziecko z upośledzeniem w stopniu lekkim może mieć znacznie większe problemy z czytaniem niż przewidywane na tym poziomie niepełnosprawności intelektualnej - może prezentować poziom typowy dla upośledzenia w stopniu umiarkowanym. Ma to miejsce w przypadkach, gdy na tle globalnego opóźnienia rozwoju w stopniu lekkim występują znacznie głębsze deficyty rozwoju językowego. Definicje pojęcia "dysleksja" nie upoważniają jednak, aby te przypadki określać tym mianem. Specyficzne trudności w czytaniu, trudności z opanowaniem poprawnej pisowni (dysleksja, dysortografia), trudności w komunikacji pisemnej (wypowiadanie się na piśmie) i z osiągnięciem właściwego poziomu graficznego pisma (dysgrafia) są scharakteryzowane w definicjach. Definicje też określają kryteria ich rozpoznania.

Autor komentowanego artykułu zbyt powierzchownie je analizuje, nie przyjmując jako podstawy do zdiagnozowania dysleksji. Jednym z powodów mogą być różnice pomiędzy definicjami. Na przykład w odróżnieniu od definicji International Dyslexia Association (z 1994 r. i 2003 r.) - opracowanej przez ekspertów, definicja European Dyslexia Association (z 2007 r.) - zaproponowana przez rodziców dzieci dyslektycznych, osoby z dysleksją i profesjonalistów, traktuje dysleksję jako odmienny typ, styl uczenia się, odrzucając możliwość określenia jej jako zaburzenie. Koncepcje dysleksji prezentowane w definicjach rzutują na proces diagnozowania. To zaś skutkuje określonym podejściem i metodami pracy terapeutycznej, konkretnymi wskazaniami jakie funkcje i jak ćwiczyć w konkretnym przypadku trudności szkolnych. Autor komentowanego artykułu, przyjmując ilościowy model dysleksji, w zasadzie kieruje uwagę na ćwiczenie samego procesu czytania, czyli pracę nad objawem, nie zaś nad jego przyczynami, co wydaje się dalece niewystarczające i niezgodne z panującą w medycynie koncepcją terapii szeroko ujmowanej i paradygmatu leczenia nie objawów, lecz ich przyczyn.

Piśmiennictwo do komentarza

1. Bogdanowicz M. : Świadomość dysleksji w Polsce - badania porównawcze. W: Kostka-Szymańska M., Krasowicz-Kupis G., red.: Dysleksja. Problem znany czy nieznany. Lublin, Wyd. UMCS, 2007: 13-37
2. Bogdanowicz M.: Ryzyko dysleksji dysortografii i dysgrafii. Skala ryzyka dysleksji wraz z normami dla klas I i II. Gdańsk, Harmonia Universalis, 2011
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post