Zaburzenia wzwodu a choroby sercowo-naczyniowe

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
admin. med.

Zaburzenia wzwodu a choroby sercowo-naczyniowe

Post autor: admin. med. »

Erectile dysfunction and cardiovascular disease
Bryan G. Schwartz, Robert A. Kloner
Circulation, 2011; 123: 98-101
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/01

Tłumaczyła prof. dr hab. med. Maria Witkowska

Skróty: ChW - choroba wieńcowa, LDL-C - cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości, PDE5-I - inhibitor fosfodiesterazy typu 5, ZW - zaburzenia wzwodu

Translated from English with permission of Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2011, American Heart Association, Inc. Lippincott Williams & Wilkins and The American Heart Association are not responsible for the accuracy of the translation.

Zaburzenia wzwodu (ZW) są silnym predyktorem choroby wieńcowej (ChW), zwłaszcza u mężczyzn do 60. roku życia.1 I odwrotnie - znaczny odsetek mężczyzn z przewlekłą stabilną ChW ma ZW. ZW zwykle wyprzedzają pojawienie się dolegliwości dławicowych o 2-3 lat, a niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe o 3-5 lat, co umożliwia modyfikację czynników ryzyka w celu opóźnienia poważnych powikłań sercowo-naczyniowych lub zapobieżenia takim powikłaniom.3 Mimo licznych dowodów na związek między tymi chorobami naczyniowymi wykorzystanie tej wiedzy w praktyce klinicznej jest ograniczone.3 Poniżej przedstawiono dwa teoretyczne przypadki w celu zilustrowania wytycznych praktyki klinicznej, aby poprawić postępowanie z chorymi z ZW i ChW.


Przypadek 1

44-letni dotychczas zdrowy mężczyzna zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, skarżąc się, że od 3 miesięcy nie miał kontaktów seksualnych, ponieważ nie może osiągnąć wzwodu. Pacjent nie podawał żadnych dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego związanych z wysiłkiem fizycznym, ale przyznał, że prowadzi siedzący tryb życia. Jego ojciec miał pierwszy zawał serca w 53. roku życia. Ciśnienie krwi u pacjenta wynosiło 128/84 mm Hg. Twierdził, że nie występują u niego żadne inne objawy sercowo-naczyniowe ani czynniki ryzyka.
U pacjenta rozpoznano ZW, zdefiniowane jako uporczywa niezdolność do osiągnięcia i utrzymania wzwodu umożliwiającego odbycie satysfakcjonującego stosunku seksualnego. ZW są czynnikiem ryzyka chorób serca i niezależnym predyktorem zgonu, przede wszystkim w wyniku zwiększenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (hazard względny [HR] 1,43).4
ZW zwykle wyprzedzają dolegliwości dławicowe o 2-3 lat, a niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe o 3-5 lat. Rozpoczęto badania układu sercowo-naczyniowego u tego pacjenta w celu określenia ryzyka wystąpienia u niego w przyszłości powikłań sercowo-naczyniowych oraz ustalenia terapii.

Oceniono czynniki ryzyka chorób serca i rozpoczęto ich modyfikację. U opisanego pacjenta wskaźnik masy ciała wynosił 24 kg/m2, stężenie glukozy na czczo wynosiło 95 mg/dl, a stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) na czczo - 150 mg/dl. Zalecono dietę o małej zawartości tłuszczu i cholesterolu. Osobom otyłym zaleca się zmniejszenie liczby spożywanych kalorii, a palącym tytoń radzi się zaprzestanie palenia. Cukrzycę i nadciśnienie tętnicze należy leczyć zgodnie z opublikowanymi wytycznymi. Rozpoczęto terapię statyną, aby uzyskać docelowe stężenie LDL-C <100 mg/dl (wg wytycznych National Cholesterol Education Program u osób z >=2 czynnikami ryzyka docelowe stężenie LDL-C wynosi <130 mg/dl, z opcją terapeutyczną <100 mg/dl). W przyszłości ZW mogą zostać uznane za ekwiwalent ChW i wtedy będą wymagane mniejsze docelowe stężenia LDL-C (<100 mg/dl, opcja terapeutyczna <70 mg/dl).

U chorych z ZW oznacza się stężenie testosteronu i w wybranych przypadkach stężenie wolnego testosteronu. Zespół niedoboru testosteronu powoduje ZW i wiąże się ze zwiększeniem umieralności całkowitej i z przyczyn sercowo-naczyniowych, z cukrzycą typu 2, z zespołem metabolicznym, z dyslipidemią i z innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.3,5 Rutynowy pomiar należy rozważyć u wszystkich mężczyzn z ZW, zwłaszcza u otyłych, z cukrzycą lub z niewydolnością serca lub niereagujących na leczenie inhibitorem fosfodiesterazy typu 5 (PDE5-I).3 Istnieją kontrowersje co do wpływu terapii zastępczej testosteronem na ryzyko sercowo-naczyniowe.6,7 U opisanego pacjenta stężenie testosteronu było prawidłowe.

Na drugiej konferencji uzgodnieniowej w Princeton (Second Princeton Consensus Conference) zdefiniowano kategorie małego, pośredniego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego u mężczyzn z ZW (tab. 1 i ryc.).8

Tabela 1. Klasyfikacja ryzyka związanego z aktywnością seksualną

Kategoria ryzyka Czynniki ryzyka
ryzyko małe nie ma objawów podmiotowych, <3 czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
nadciśnienie tętnicze kontrolowane
łagodna stabilna dławica piersiowa
stan po rewaskularyzacji (bez istotnego niedokrwienia resztkowego)
zawał serca przebyty przed >6 tygodniami
łagodna wada zastawkowa
dysfunkcja lewej komory (klasa I NYHA)
zapalenie osierdzia
wypadanie płatka zastawki mitralnej
migotanie przedsionków z kontrolowaną częstotliwością rytmu komór
ryzyko pośrednie nie ma objawów podmiotowych, >=3 czynniki ryzyka (z wyłączeniem płci)
umiarkowana stabilna dławica piersiowa
zawał serca przebyty przed >=2 tygodniami i <6 tygodniami
dysfunkcja lewej komory (klasa II NYHA)
pozasercowe następstwa miażdżycy (choroba tętnic obwodowych,
przebyty udar lub napad przemijającego niedokrwienia mózgu)
ryzyko duże dławica piersiowa niestabilna lub oporna na leczenie
niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
zastoinowa niewydolność serca (klasa III lub IV NYHA)
zawał serca niedawno przebyty (<2 tyg.)
arytmia o dużym ryzyku
kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu
umiarkowana lub ciężka wada zastawkowa, zwłaszcza zwężenie ujścia aorty
przedruk z: Jackson i wsp.3 za zgodą wydawcy (Blackwell Publishing, 2010), pierwotnie zmodyfikowane na podstawie Kostis i wsp.8
NYHA - New York Heart Association
wzwod.jpg
wzwod.jpg (61.07 KiB) Przejrzano 578 razy
Ryc. Aktywność seksualna a ryzyko sercowo-naczyniowe: algorytm z Princeton II stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego i postępowania u mężczyzn z prawdopodobnymi zaburzeniami wzwodu. Przedruk z Kotsis i wsp.8 za zgodą wydawcy (Elsevier 2005)

Pacjenci obciążeni małym ryzykiem mogą bezpiecznie odbywać stosunki seksualne i uczestniczyć w programie ćwiczeń fizycznych, natomiast pacjenci obciążeni dużym ryzykiem powinni unikać takiej aktywności do czasu stabilizacji choroby serca. U mężczyzn obciążonych pośrednim ryzykiem przed powrotem do aktywności seksualnej należy wykonać badania układu sercowo-naczyniowego w celu dokładniejszej oceny ryzyka.
U opisanego pacjenta występowały co najmniej 3 główne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, oprócz płci: dyslipidemia, siedzący tryb życia i przedwczesna ChW w wywiadzie rodzinnym (inne czynniki ryzyka to wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i palenie tytoniu). Mężczyźni z ZW bez objawów podmiotowych ze strony serca, lecz z co najmniej 3 czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (z pominięciem płci) należą do grupy pośredniego ryzyka. Pacjenta pouczono, aby powstrzymywał się od ćwiczeń fizycznych i aktywności seksualnej oraz ustalono termin próby obciążeniowej z radioizotopowym obrazowaniem perfuzji serca. W badaniu stwierdzono umiarkowanej wielkości obszary odwracalnego niedokrwienia w ścianie przedniej i bocznej serca. Angiografia tętnic wieńcowych wykazała 85% zwężenie w środkowym odcinku gałęzi międzykomorowej przedniej tętnicy wieńcowej lewej i 80% zwężenie początkowego odcinka tętnicy okalającej. U pacjenta przeprowadzono przezskórną interwencję wieńcową z wszczepieniem stentów uwalniających lek w obu zwężonych miejscach. Po skutecznym zabiegu można go było zakwalifikować do grupy małego ryzyka z możliwością podjęcia na nowo aktywności seksualnej. Zachęcono go do podjęcia programu ćwiczeń fizycznych, początkowo o niewielkiej, ale stopniowo zwiększanej intensywności.

U chorych na ChW stosowanie PDE5-I jest skuteczne w leczeniu ZW i nie zwiększa ryzyka zawału serca ani zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (częstość na 100 osobolat w metaanalizie badań z użyciem placebo w grupie kontrolnej: 0,91 u leczonych sildenafilem vs 0,84 u otrzymujących placebo, p = 0,88; 0,56 u przyjmujących sildenafil w badaniu z próbą otwartą).9 PDE5-I są przeciwwskazane u chorych leczonych azotanami. Ostrożność i zmniejszenie dawek może być wskazane w przypadku stosowania PDE5-I równocześnie z α-blokerami lub z lekami wpływającymi na szlak metaboliczny cytochromu P-450 3A4, takimi jak erytromycyna, ketokonazol lub inhibitory proteazy HIV.10 Opisany pacjent nie przyjmował obecnie żadnych z wymienionych leków, dlatego przepisano mu PDE5-I w standardowej dawce (tab. 2).

Tabela 2. Dawkowanie, farmakokinetyka i środki ostrożności przy stosowaniu inhibitorów fosfodiesterazy typu 5

Lek
Dawka

Farmakokinetyka

Możliwość interakcji
początkowa lub typowa (mg) mała (mg)a maksymalna (mg) czas półtrwania (h) czas do maksymalnego stężenia w osoczu (min) zmniejszone wchłanianie z posiłkami tłuszczowymi przeciwwskazany z azotanami α-bloker długi odstęp QT >=5 jednostekb alkoholu
w razie potrzebyc
sildenafil (Viagra) 50 25 100 4 60 tak tak tak nie nie
wardenafil (Levitra) 10 2,5; 5 20 4 60 tak tak tak tak nie
tadalafil (Cialis) 10 2,5; 5 20 17,5 120 nie tak tak nie tak
raz dziennie
tadalafil (Cialis)d 2,5 5 17,5 120 nie tak tak nie tak
a Leczenie wszystkimi inhibitorami fosfodiesterazy typu 5 należy rozpoczynać od małej dawki w przypadku uszkodzenia wątroby lub równoczesnego stosowania silnego inhibitora cytochromu P450 3A4 lub terapii α-blokerem (ostrożnie); w przypadku sildenafilu w wieku >=65 lat lub jeśli klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min; w przypadku wardenafilu w wieku >=65 lat; w przypadku tadalafilu, jeśli klirens kreatyniny wynosi =<50 ml/min. Jeśli równocześnie stosuje się rytonawir lub występuje >1 z powyższych kryteriów, należy rozważyć mniejszą dawkę: maksymalna dawka sidenafilu to 25 mg w ciągu 48 godzin, tadalafilu 10 mg w ciągu 72 godzin, wardenafilu 2,5 mg w ciągu 72 godzin.
b 1 jednostka = 35 ml 40% alkoholu
c maksymalnie raz dziennie
d Tadalafil często podaje się raz dziennie w dawce 5 mg; ograniczenia co do codziennego podawania leku dotyczą sytuacji opisanych powyżej.
Część tej tabeli opublikowano w artykule Schwartza i Klonera.10


Ustalono terminy regularnych wizyt kontrolnych w celu oceny czynności układu sercowo-naczyniowego i odpowiedzi ZW na leczenie.
Po 4 tygodniach pacjent zgłosił się do przychodni i stwierdził, że po przyjęciu PDE5-I jest zdolny do utrzymania wzwodu i pełnej zadowalającej aktywności seksualnej. Zapytany nie zgłaszał żadnych dolegliwości w czasie wysiłku fizycznego i w czasie aktywności seksualnej ani żadnych dolegliwości ze strony serca. Kolejną wizytę zaplanowano za 3 miesiące.

Podsumowując: jeśli pacjent zgłasza ZW, należy sprawdzić czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. U opisanego pacjenta stwierdzono dyslipidemię i ostatecznie ChW, które następnie skutecznie leczono. Mogłyby one zostać niewykryte, gdyby pacjent nie miał ZW lub gdyby rozpoznanie ZW nie skłoniło lekarza do wykonania badań w celu oceny czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Przypadek 2

63-letni mężczyzna z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i ChW; przed rokiem przebył przezskórną interwencję wieńcową. Był regularnie monitorowany przez kardiologa i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ale ostatnio zmienił miejsce zamieszkania, więc zgłosił się w celu ustalenia zasad opieki. Podczas wstępnej oceny nowy lekarz zebrał wywiad odnośnie do aktywności seksualnej, a pacjent ujawnił ZW trwające od 4 lat. Dotychczas chory otrzymywał insulinę, hydrochlorotiazyd, atenolol i nitroglicerynę.
U mężczyzn z ZW występuje wiele takich samych czynników ryzyka jak u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, otyłość, palenie tytoniu i zespół metaboliczny.11 Co więcej - około 75% mężczyzn z przewlekłą ChW ma ZW.2 Zbyt często lekarze nie zadają pytań dotyczących sprawności seksualnej, zwłaszcza pacjentom z czynnikami ryzyka chorób serca lub z rozpoznaną ChW, u których ryzyko ZW jest zwiększone. U mężczyzn z cukrzycą typu 2 ZW są wskaźnikiem niemej ChW. Lekarze powinni zebrać wywiad dotyczący ZW u mężczyzn z cukrzycą przynajmniej raz na rok.3

Jakkolwiek dane dotyczące wpływu leków na ZW są ograniczone i sprzeczne, to dostrzeżono związek między zwiększonym ryzykiem wystąpienia ZW i stosowaniem wielu leków, w tym β-blokerów, diuretyków tiazydowych, blokerów kanału wapniowego, statyn, inhibitorów konwertazy angiotensyny.3 Jeżeli ZW rozwijają się lub nasilają w ciągu 4 tygodni po wprowadzeniu nowego leku, uzasadnione jest odstawienie podejrzanego o to leku i zamiana na lek z innej grupy lub inny lek z tej samej grupy. Jeżeli objawy ZW pojawiają się po >4 tygodniach leczenia, jest mało prawdopodobne, aby ich przyczyną był zastosowany lek.3 Ponieważ nadciśnienie tętnicze i wiele leków przeciwnadciśnieniowych zwiększają ryzyko wystąpienia ZW, przed rozpoczęciem terapii hipotensyjnej należy zapytać pacjentów o objawy ZW. Wstępne dane pozwalają przypuszczać, że nebiwolol12 i blokery receptora angiotensynowego13 zmniejszają nasilenie ZW. Opisany pacjent stwierdził, że objawy ZW pojawiły się przed rozpoczęciem stosowania obecnie przyjmowanych leków, tak więc hydrochlorotiazyd i atenolol nie mogą być przyczyną ZW. Niemniej jednak leki te zastąpiono nebiwololem i blokerem receptora angiotensynowego, które mogą poprawić sprawność seksualną.12,13

U mężczyzn z cukrzycą typu 2 i angiograficznie udokumentowaną niemą ChW występowanie ZW jest predyktorem poważnych incydentów sercowych (HR 2,1).14 Stosowanie statyn i PDE5-I u mężczyzn z ChW i ZW istotnie zmniejszyło częstość poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych-naczyniowych.14 U mężczyzn leczonych wieloma lekami hipotensyjnymi PDE5-I są skuteczne i nie zwiększają ryzyka niepożądanych incydentów sercowo-naczyniowych.10 PDE5-I są przeciwwskazane u przyjmujących azotany, ze względu na ryzyko ciężkiej hipotensji, która może wynikać ze znacznego zwiększenia stężenia cGMP (azotany zwiększają wytwarzanie cGMP, a PDE5-I hamują jego rozpad).10 Choć opisany pacjent wymienił wśród stosowanych obecnie leków nitroglicerynę, to zapewnił, że nie stosował jej od czasu przezskórnej interwencji wieńcowej, którą wykonano przed rokiem. Pacjenta pouczono, aby nie przyjmował nitrogliceryny i wyrzucił pozostałe tabletki. Poinformowano go, że stosowanie nitrogliceryny, a nawet okazjonalne przyjęcie krótko działających azotanów stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania PDE5-I. Pacjenta ostrzeżono również przed potencjalnym zagrażającym życiu obniżeniem ciśnienia krwi w przypadku równoczesnego przyjęcia PDE5-I i azotanu, w tym nitrogliceryny otrzymanej od przyjaciela lub członka rodziny. Pouczono go, że w nagłych przypadkach powinien poinformować służby ratunkowe o ostatnim przyjęciu PDE5-I, tak aby zapobiec podaniu azotanów.10 Rozpoczęto leczenie statyną i PDE5-I.

Oprócz poprawy wzwodu stosowanie PDE5-I u mężczyzn z ZW przynosi korzyść emocjonalną i poprawia samoocenę.15 W czasie wizyty kontrolnej po 4 tygodniach pacjent był zadowolony i wyznał, że po raz pierwszy od wielu lat on oraz jego żona mieli satysfakcję ze współżycia seksualnego i wyraził lekarzowi swoją wdzięczność.
Podsumowując: lekarz powinien zapytać o występowanie ZW u mężczyzny z ChW i czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. PDE5-I są skuteczne i bezpieczne u mężczyzn leczonych wieloma lekami hipotensyjnymi, ale należy zachować ostrożność przy stosowaniu α-blokerów. PDE5-I są przeciwwskazane w przypadku równoczesnego przyjmowania azotanów.

Wnioski

ZW i ChW często współistnieją. Mężczyzn z ChW lub z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego należy pytać o ZW. ZW zwiększają ryzyko poważnych incydentów sercowo-naczyniowych i zwykle wyprzedzają bóle dławicowe o 2-3 lat, a powikłania sercowo-naczyniowe o 3-5 lat, co daje czas na modyfikację czynników ryzyka. Mężczyzn z ZW należy poddać wnikliwemu badaniu układu sercowo-naczyniowego z oceną czynników ryzyka sercowego. Modyfikacja czynników ryzyka powinna obejmować dietę, ćwiczenia fizyczne, zaprzestanie palenia tytoniu, leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii. Zanim pacjent z ZW rozpocznie ćwiczenia fizyczne lub aktywność seksualną, należy go zakwalifikować jako obciążonego małym, pośrednim lub dużym ryzykiem według wytycznych Second Princeton Consensus Conference. Mężczyźni obciążeni małym ryzykiem powinni rozpocząć program ćwiczeń fizycznych i mogą ponownie podjąć aktywność seksualną. Przed podjęciem aktywności seksualnej należy u mężczyzn obciążonych dużym ryzykiem zmodyfikować przebieg choroby, a u mężczyzn obciążonych pośrednim ryzykiem przeprowadzić dalszą ocenę. Badanie mężczyzn obciążonych pośrednim ryzykiem zwykle obejmuje próbę obciążeniową serca w celu wykrycia bezobjawowej ChW. U chorych ze stabilną ChW lub leczonych wieloma lekami hipotensyjnymi PDE5-I są skuteczne w leczeniu ZW i nie zwiększają ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. W przypadku właściwej oceny czynności układu sercowo-naczyniowego i odpowiedniego leczenia mężczyźni z objawami ZW mogą podjąć satysfakcjonującą aktywność seksualną i opóźnić wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych lub im zapobiec.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post