ForumMedyczne.edu.pl

Leczenie otępienia w praktyce klinicznej. Poprawione (drugie) wspólne stanowisko ekspertów z British Association for Psychopharmacology
Wprowadzenie

W 2006 r. British Association for Psychopharmacology (BAP) przygotowało pierwsze wydanie wytycznych dotyczące zasad leczenia otępienia w praktyce klinicznej i leków przeciwotępiennych.1 Podobnie jak w przypadku innych zaleceń BAP, opierały się one wprost na dostępnych danych pochodzących z piśmiennictwa, a zredagowała je podczas spotkania grupa ekspertów. Biorąc pod uwagę postępy w omawianej dziedzinie, zaplanowano wówczas weryfikację wytycznych po upływie 5 lat. Dlatego też członkowie grupy ekspertów spotkali się ponownie w celu dokonania przeglądu i oceny poziomu wiarygodności obecnie dostępnych danych, rozważenia ich następstw klinicznych i uzgodnienia treści zweryfikowanych wytycznych dotyczących farmakoterapii otępień. Skupiono się na nowych przesłankach, które ukazały się od czasu opublikowania pierwszych wytycznych. Obecne poprawione wytyczne zredagowano po zebraniu szczegółowych opinii od członków grupy ekspertów oraz poddano je niezależnej recenzji eksperckiej (peer review) przed publikacją. Tak przygotowane wytyczne obejmują rozpoznawanie otępienia, farmakoterapię, postępowanie w ramach opieki podstawowej i specjalistycznej oraz działania profilaktyczne. Nie dotyczą one bezpośrednio farmakoterapii swoistej dla zaburzeń zachowania występujących w przebiegu otępienia (np. leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych i in.). Objawy te uwzględniono w kontekście wpływu leków mających oddziaływać na proces chorobowy odpowiedzialny za zaburzenia funkcji poznawczych.
Otępienie dotyka około 800 000 osób w Wielkiej Brytanii, najczęściej powoduje je choroba Alzheimera (Alzheimer's disease - AD; 60%), następnie otępienie naczyniopochodne (vascular dementia - VaD; 15-20%), otępienie z ciałami Lewy'ego (dementia with Lewy bodies - DLB; 15%) ale istnieją także inne rzadsze przyczyny - w tym odwracalne (5%; zob.: Rzadkie i nietypowe postacie otępień. Med. Prakt. Psychiatria, 2011; 2: 49-61 - przyp. red.). Liczby te uwzględniają istotny odsetek przypadków, w których dane wskazują na etiologię mieszaną. Rozpoznanie podtypu otępienia opiera się na danych uzyskanych podczas wywiadu, informacjach z badania stanu somatycznego i psychicznego (funkcji poznawczych) oraz na wynikach odpowiednich badań dodatkowych.



Obecnie podstawą leczenia farmakologicznego chorych z deficytami w zakresie funkcji poznawczych w przebiegu AD są inhibitory cholinesterazy (donepezil, galantamina i rywastygmina), zarejestrowane do terapii osób cierpiących na łagodne i umiarkowane otępienie oraz memantyna, którą zarejestrowano do leczenia pacjentów z otępieniem o nasileniu umiarkowanym i ciężkim. W przebiegu wszystkich typów otępień często się obserwuje współwystępujące objawy niezwiązane z zaburzeniami czynności poznawczych, zwane objawami psychologicznymi i zaburzeniami zachowania związanymi z otępieniem (behavioural and psychological symptoms of dementia - BPSD), powodujące cierpienie psychiczne (distress) u chorych i ich opiekunów i stanowiące główny czynnik prognostyczny korzystania z opieki instytucjonalnej. W przypadku wielu rodzajów BPSD, w tym pobudzenia, agresji i psychozy, tradycyjnie stosowano leki neuroleptyczne (przeciwpsychotyczne). Jednak pojawiające się ostatnio obawy dotyczące występowania naczyniowo-mózgowych działań niepożądanych oraz zwiększonej śmiertelności narzuciły konieczność rozważenia alternatywnych rozwiązań, takich jak stosowanie inhibitorów cholinesterazy, memantyny oraz metod niefarmakologicznych, jak fototerapia lub aromaterapia. Postępowanie w przypadku VaD obejmuje przede wszystkim identyfikację i leczenie naczyniowych czynników ryzyka, poprawę w zakresie BPSD oraz, jeśli współistnieje patologia alzheimerowska, włączenie inhibitorów cholinesterazy i memantyny. U chorych na DLB wdraża się leczenie objawowe, stosując z należytą ostrożnością w razie potrzeby leki przeciwparkinsonowskie (monoterapia z użyciem lewodopy stwarza najmniejsze ryzyko nasilenia psychozy) oraz inhibitory cholinesterazy. Postępowanie związane z BPSD jest większym wyzwaniem, ze względu na konieczność unikania leków przeciwpsychotycznych, które wywołują pozapiramidowe działania niepożądane oraz powodują ryzyko występowania przedłużonych i nasilonych reakcji nadwrażliwości.

W przypadku otępienia dostępne są również inne wytyczne i wskazówki dotyczące postępowania, rozpoznawania i leczenia, takie jak opublikowane przez National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), European Federation of Neurological Sciences (EFNS),2,3 American Academy of Neurology4 oraz Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). W Wielkiej Brytanii, w kontekście, w którym pierwotnie powstały aktualne wytyczne, za kontrowersyjne uważa się obowiązujące zalecenia NICE dotyczące inhibitorów cholinesterazy i memantyny, gdyż ich twórcy nie rekomendują udostępnienia tej ostatniej chorym na AD w ramach publicznej opieki zdrowotnej (National Health Service) oraz ograniczają stosowanie inhibitorów cholinesterazy do umiarkowanych postaci otępienia, definiowanych zazwyczaj na podstawie wyników uzyskanych w krótkiej skali oceny stanu psychicznego (Mini Mental State Examination - MMSE) w przedziale 10-20 punktów. Obecnie w NICE trwają prace nad ponowną oceną przygotowanych przez tę organizację wytycznych dotyczących stosowania leków przeciwotępiennych, chociaż (analiza ta - przyp. red.) ogranicza się do inhibitorów cholinesterazy i memantyny stosowanych w przypadku AD, podczas gdy wytyczne BAP obejmują wszystkie postaci otępienia oraz wszystkie potencjalne leki przeciwotępienne. Twórcy wytycznych NICE biorą pod uwagę zarówno efektywność kliniczną, jak i opłacalność (cost-effectiveness), natomiast w wytycznych BAP uwzględnia się tylko tę pierwszą. W odniesieniu do kosztów związanych z przepisywaniem leków i monitorowaniem ich stosowania oraz rzeczywistych kosztów samych leków, opłacalność różni się znacząco zarówno pomiędzy krajami, jak i w czasie postępu choroby. Na przykład w Wielkiej Brytanii trzy leki z grupy inhibitorów cholinesterazy podlegają ochronie patentowej, która wygasa w 2012 r. i to mało prawdopodobne, aby jakiekolwiek zalecenia oparte na obecnej opłacalności pozostały w mocy po przekroczeniu tej daty.

Metodologia

Spotkanie ekspertów odbyło się w Manchesterze w styczniu 2010 r. Uczestników dobrano na podstawie ich klinicznego i naukowego doświadczenia w opiece nad chorymi z otępieniem, w ich gronie znalazła się także osoba z otępieniem. Grupa podejmowała decyzje całkowicie niezależnie, a wytyczne przygotowano, wzorując się na dotychczasowej formie zjazdów ekspertów BAP oraz na pierwszym spotkaniu ekspertów dotyczącym wykorzystania leków stosowanych w otępieniu. Wszyscy uczestnicy przedstawili podsumowanie danych naukowych oparte na własnej specjalistycznej wiedzy oraz znajomości literatury w połączeniu z przeglądem aktualnego piśmiennictwa w swojej dziedzinie. Uwzględniono wszystkie istotne artykuły, które ukazały się do grudnia 2009 r. włącznie. Szczególny nacisk położono na weryfikację poprzednich zaleceń w świetle nowych danych opublikowanych od czasu ukazania się ostatnich wytycznych. Grupa wyznaczyła sobie następujące cele:
1. Dokonanie przeglądu danych na temat klinicznego rozpoznania otępienia i jego podtypów oraz roli dodatkowych badań w zwiększeniu trafności diagnostycznej.
2. Ocena danych na temat skuteczności dostępnych obecnie leków dotycząca wszystkich często spotykanych typów otępienia i - na podstawie powyższego - opracowanie jasnych zaleceń dla praktyki klinicznej.
3. Ocena danych na temat skuteczności leków przeznaczonych dla osób z wczesnymi postaciami zaburzeń poznawczych (łagodne zaburzenia poznawcze [mild cognitive impairment - MCI).
4. Ocena danych dotyczących leków cechujących się potencjałem spowalniania rozwoju otępienia lub zapobiegania jego wystąpieniu, bądź też modyfikujące przebieg choroby.