Pierwotne chłoniaki skóry

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
admin. med.

Pierwotne chłoniaki skóry

Post autor: admin. med. »

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Onkologia 2011/6
KOMENTARZ
dr med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Wiedza na temat pierwotnych chłoniaków skóry zmienia się z dnia na dzień, głównie dzięki wdrażaniu nowych technik umożliwiających bardziej precyzyjną diagnostykę, a także w następstwie poznania patogenezy tej różnorodnej grupy chorób limfoproliferacyjnych. Jedną z konsekwencji tych zmian jest opracowywanie nowych klasyfikacji - w tym ostatniej klasyfikacji World Health Organization (WHO) oraz European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Bieżąca klasyfikacja wywodzi się z klasyfikacji EORTC z 1997 roku, w której po raz pierwszy zdefiniowano niektóre spośród chłoniaków wywodzących się pierwotnie ze skóry.


Aktualna wersja klasyfikacji WHO/EORTC ma między innymi ułatwić komunikację pomiędzy dermatologami, onkologami, hematologami i patomorfologami. Jednak w wielu krajach, także w Polsce, wątpliwości budzi tłumaczenie nazw poszczególnych jednostek chorobowych (np. chłoniak NK/T-komórkowy typu nosowego czy lepiej chłoniak nosowy albo chłoniak B-komórkowy z ośrodków rozmnażania czy lepiej chłoniak grudkowy). Dlatego wielu ekspertów proponuje używanie rozpoznań w języku angielskim, aby zachować pełną zgodność z aktualną klasyfikacją WHO.

Powszechnie uznaje się, że chłoniaki pierwotnie wywodzące się ze skóry to odrębne jednostki chorobowe niż pozostałe chłoniaki pozawęzłowe i węzłowe. Pomimo że w niektórych przypadkach odpowiadające im jednostki pozaskórne wykazują taką samą morfologię, fenotyp, cechy genetyczne i obraz mikroskopowy, to jednak chłoniaki pierwotnie skórne należy leczyć całkowicie odmiennie (często o wiele mniej agresywnie - np. przez wycięcie zmiany pojedynczej lub doogniskowe iniekcje rytuksymabu). Jednakże zmiany skórne mogą być również przerzutem chłoniaka pierwotnie pozaskórnego (o identycznej histopatologii), dlatego w większości przypadków konieczne jest wykonanie szczegółowych badań (obrazowych i innych) w celu zróżnicowania pochodzenia choroby. Od tej ogólnej zasady są wyjątki - najważniejszym z nich jest wczesne stadium ziarniniaka grzybiastego.

Prof. Willemze, opisując odmiany chłoniaków pierwotnych skóry, przypomina o konieczności stosowania metod leczniczych określanych nazwą skin directed therapy (SDT) we wczesnym okresie przebiegu tych chorób. Autor wskazuje również potrzebę ograniczenia stosowania chemioterapii do przypadków, w których STD przestaje przynosić efekty. W przypadku najczęściej występującego w Polsce ziarniniaka grzybiastego (mycosis fungoides) we wczesnych stadiach choroby należy zacząć od zastosowania mechloretaminy i karmustyny; leki te w Polsce można sprowadzać tylko w ramach importu docelowego. Kolejne rekomendowane kroki to fototerapia, użycie reinoidów, reksinoidów (beksaroten) i/lub IFNα. Beksaroten aktualnie w Polsce nie jest dostępny dla nowych pacjentów, a podanie IFNα wymaga opieki onkologicznej lub hematologicznej (pomimo dobrego stanu ogólnego i teoretycznej możliwości prowadzenia leczenia przez dermatologa). Jeśli wymienione leki nie wystarczają do utrzymania remisji, należy użyć leków nowej generacji: inhibitorów deacetylaz histonów (HDAC), denileukin diftitox, praletreksatu, agonistów receptorów Toll-like. Wspomniane metody mogą być stosowane zarówno w monoterapii, jaki i w skojarzeniu (np. reksinoidy + PUVA). Jednak w naszym kraju leki te są praktycznie niedostępne poza badaniami klinicznymi. Chemioterapię (emcytabina albo liposomalna doksorubicyna) należy rozważyć dopiero wówczas, gdy wymienione metody nie przynoszą efektu. Uwzględniając ograniczenia prawne dotyczące stosowania wszystkich wymienionych metod, współczesne leczenie pierwotnych chłoniaków skórnych wymaga bliskiej współpracy lekarzy różnych specjalności (np. hematologa podającego IFN i dermatologa stosującego PUVA).

Nawet w przypadku agresywnych postaci chłoniaków pierwotnie skórnych (np. zespół Sézary'ego) chemioterapia wielolekowa w wielu przypadkach powinna być ostatnią linią terapeutyczną. Pomimo że zespół Sézary'ego w istocie jest białaczką, to pierwszą linią terapeutyczną winna być fotofereza pozaustrojowa (w Polsce w praktyce niedostępna dla chorych na pierwotne chłoniaki skóry z komórek T, ze względu na brak finansowania tej procedury w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego). Odsetek odpowiedzi na takie leczenie wynosi 30-80%, a odsetek całkowitych remisji - 14-25%. U chorych na SS jako drugi rzut leczenia zaleca się chemioterapię z użyciem małych dawek chlorambucylu i prednizonu, a także beksaroten, denileukin diftitox, alemtuzumab (w małych dawkach).

Omawiając pierwotne chłoniaki skóry warto pamiętać, że wśród nich znajdują się choroby o wybitnie łagodnym przebiegu, a "złośliwym" obrazie histopatologicznym - np. lymphomatoid papulosis. W przypadku tej choroby jedną z metod postępowania jest baczna obserwacja samoustępujących zmian, albo - jak wspomina Willemze - podawanie małych dawek metotreksatu. Inni autorzy wskazują również na możliwość wdrożenia PUVA (w szczególności u dzieci).

Komentowany artykuł, oprócz uporządkowania wiedzy na temat sposobów leczenia chłoniaków pierwotnych skóry porusza także kwestię odrębności późnego stadium ziarniniaka grzybiastego (gdy skóra jest erytrodermiczna) i zespołu Sézary'ego (w którym uogólniony stan zapalny, będący w istocie naciekiem nowotworowym skóry, stanowi jeden z podstawowych objawów). Trzeba pamiętać, że molekularne i genetyczne odmienności wskazują na znaczne różnice pomiędzy tymi jednostkami chorobowymi.

Bardzo ciekawa jest wzmianka na temat niedawno zdefiniowanej choroby - limfoidalnej proliferacji CD8+ ucha (choroba może także zajmować nos). Chorobę tę należy różnicować z MF CD8+ (o podobnym przebiegu i rokowaniu do MF CD4+), jak i z pierwotnym skórnym agresywnym chłoniakiem epidermotropowym z cytotoksycznych komórek CD8+. Limfoidalna proliferacja CD8+ ucha manifestuje się w postaci wolno rosnących zmian guzowatych w obrębie ucha (lub nosa), których cechy histologiczne i immunofenotypowe (tj. CD3+, CD4-, CD8+, TIA-1+, granzym B-, CD30-) odpowiadają chłoniakowi o wysokim stopniu złośliwości. Utrata antygenów pan-T i obecność monoklonalnej rearanżacji genów TCR są dodatkową przesłanką wskazującą na rzekomo złośliwy charakter tej zmiany. Jednakże z drugiej strony wskaźnik proliferacyjny jest mały, a przebieg kliniczny powolny. Dlatego należy wstrzymywać się z podejmowaniem agresywnej terapii.

Pierwotny niesklasyfikowany chłoniak skóry z obwodowych komórek T (PTCL, NOS [not othervise specified - niewymieniony gdzie indziej]) to nowotwór z definicji niewykazujący cech charakterystycznych dla innych rodzajów pierwotnych chłoniaków skórnych z komórek T. W miarę rozwoju możliwości diagnostycznych udaje się wyodrębnić z tej grupy poszczególne podtypy charakteryzujące się swoistym obrazem klinicznym i morfologicznym, między innymi pierwotnie skórny chłoniak z małych/średniej wielkości komórek T CD4+ (nowotwór o stosunkowo łagodnym przebiegu, także nie wymagający agresywnej terapii).

Podobne postępowanie stosuje się w przypadku chłoniaków pierwotnie wywodzących się ze skóry z komórek B (p. tab. 2.) - zaleca się zarówno "baczną obserwację" jak i antybiotykoterapię (w przypadku potwierdzenia infekcji Borrelia burgdorferi) oraz wielolekową chemioterapię (zarezerwowaną de facto dla rozsianych postaci pierwotnego chłoniaka skóry rozlanego z dużych komórek B, typu kończynowego.

Przedstawiony tu znakomity artykuł skłania do refleksji nad różnorodnością chorób limfoproliferacyjnych pierwotnie wywodzących się ze skóry. Tekst pozwala na pogłębienie i aktualizację dynamicznie zmieniającego się stanu wiedzy w tym zakresie, a także może pomóc w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie, jakie leczenie wdrożyć (z zastrzeżeniem ograniczonej dostępności wielu z tych preparatów w codziennej praktyce w Polsce).
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post