Astma choroba przewlekła czy leczenie też przewlekłe?

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
admin. med.

Astma choroba przewlekła czy leczenie też przewlekłe?

Post autor: admin. med. »

Astma nie ma wakacji
autor: Rafał Pawliczak
źródło: "TERAPIA" nr 5 z. 2 (257), MAJ 2011, Strona 85-87
Prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczak
Katedra Alergologii Immunologii i Dermatologii
Wydział Nauk Biomedycznych i Kształcenia
Podyplomowego UM w Łodzi

Większość lekarzy i znaczna część pacjentów ma świadomość, że astma w znacznej większość przypadków jest chorobą przewlekłą i powinna być leczona przewlekle. Z dostępnych badań wynika jednak, że pacjenci chorujący na przewlekłą postać astmy oskrzelowej w rzeczywistości przyjmują leki w trybie zbliżonym do leczenia astmy epizodycznej. W polskich warunkach chory na astmę przewlekłą zużywa rocznie nie więcej niż 3–4 opakowania leku przeciwastmatycznego kontrolującego chorobę. Ostatnio opublikowane badania wskazują na fakt, iż taka terapia astmy nie jest całkowicie nieskuteczna, niemniej jednak uniemożliwia uzyskanie i utrzymanie kontroli astmy u większości pacjentów z astmą lekką i umiarkowaną. Co więcej, obserwacje z kontrolowanych badań klinicznych nie zawsze muszą być aplikowalne w otwartej praktyce lekarskiej, choćby z powodu krótkiego, nie przekraczającego obecnie zwykle 12 miesięcy czasu badań. Na szczególną uwagę zasługują dzieci w wieku szkolnym i nastolatki, których współpraca podczas leczenia astmy jest zwykle znacząco gorsza niż dorosłych. Warto zwrócić uwagę na zaostrzenia astmy pojawiające się w większości krajów u dzieci szkolnych we wrześniu każdego roku (1).

Czy pacjenci w wieku szkolnym przyjmują leki latem?

Z badań danych dotyczących sprzedaży leków przeciwastmatycznych w okresie od czerwca do sierpnia wynika, że jest to okres stopniowego spadku sprzedaży wszystkich leków przeciwastmatycznych (rycina 1). Najmniejsza sprzedaż leków przeciwastmatycznych ma miejsce od wielu lat w sierpniu, ale maleje stopniowo już w czerwcu. Zmniejszonej sprzedaży leków towarzyszy zmniejszone ich stosowanie przez chorych na astmę. Zjawisko to ma prawdopodobnie wiele przyczyn.

Dzieci w wieku szkolnym zwykle chorują na astmę lekką lub umiarkowaną. Część z nich (szacowana na 20–30%) prawdopodobnie ma astmę epizodyczną, która nie wymaga przewlekłego przyjmowania leków przeciwastmatycznych. Znaczna część objawów klinicznych astmy oskrzelowej u dzieci jest wywoływana przez infekcje wirusowe, ekspozycję na alergeny (przede wszystkim roztocza, alergeny zwierząt domowych, w mniejszym stopniu przez alergeny roślin wiatropylnych) oraz wysiłek fizyczny (2).

Okres wakacji szkolnych sprzyja zmniejszonej ekspozycji na alergeny wewnątrzdomowe (roztocza i zwierzęta domowe), ponieważ dzieci więcej czasu spędzają poza zamkniętymi pomieszczeniami. Jest to także okres, kiedy ekspozycja na wirusy (która ma charakter sezonowy) na półkuli północnej jest zdecydowanie najmniejsza. Wiele dzieci w okresie wakacji zmienia klimat, w którym przebywa na co dzień. Z dużych miast wyjeżdża na wieś, obozy, kolonie i wczasy. Tradycyjnie wiele rodzin z dziećmi wyjeżdża wtedy nad morze, gdzie stężenie alergenów roślin wiatropylnych jest mniejsze.

Dla wielu rodziców i dzieci okres wakacji charakteryzuje się znaczącym zmniejszeniem częstości występowania objawów astmy oskrzelowej. Brak objawów choroby dla wielu pacjentów z tym schorzeniem jest jednoznacznym sygnałem – „nie mam objawów astmy, nie muszę brać leków przeciwastmatycznych”. Stosunkowo często rodzice świadomie bądź nieświadomie nie powtarzają recept na leki przeciwastmatyczne. Skala tego zjawiska nie jest zbadana. W okresie wakacji może być też utrudniony dostęp do lekarzy rodzinnych i specjalistów.

Sytuacja przerwania leczenia astmy umiarkowanej lub łagodnej (a z takim de facto zjawiskiem mamy do czynienia w okresie wakacji) nie powoduje od razu nasilenia objawów klinicznych choroby. Z badań wynika, że po przerwaniu przyjmowania leków u większości pacjentów objawy pojawiają się w ciągu 2–3 miesięcy, a objawy niepokojące chorego nawet później. U części pacjentów ze szczególnie lekką postacią choroby okres od przerwania leczenia do ponownego zgłoszenia się do lekarza może potrwać nawet do pół roku. Zjawiska te tłumaczą, dlaczego mali pacjenci, którzy odstawili leczenie astmy, dość długo nie mają alarmujących objawów. Należy jednak pamiętać, że szczególnie u dzieci zaniechanie leczenia przeciwzapalnego ma poważne konsekwencje – powoduje zwiększenie stopnia przebudowy oskrzeli – remodelingu (3–6). Zjawisko to, prawdopodobnie nieodwracalne, ma duże znaczenie dla dalszego rokowania u chorujących na astmę. Proces zapalny, przebiegający często bezobjawowo może doprowadzać do dużych zmian w oskrzelach, co często bywa prawdopodobną przyczyną astmy ciężkiej (3,5–7).

Jakie są skutki zaprzestania leczenia astmy w okresie wakacyjnym?

Po wakacjach dzieci wracają do szkoły. Rozpoczyna się sezon infekcji wirusowych – głównie rinowirusy (8). To też czas zwiększonej ekspozycji na nowe alergeny, które dzieci przywiozły z różnych wakacyjnych podróży. Część z nich miała również kontakt z nowymi zwierzętami domowymi. Okres powrotu dzieci do szkoły zwiększa także ekspozycję na stres (9). Ponadto koniec sierpnia i początek września to czas, kiedy rodzice małych pacjentów nie będą bez istotnego powodu zgłaszać się do lekarza (np. w celu ponownego wypisania zapomnianych przez wakacje leków przeciwastmatycznych) (2). Rezultatem tych wszystkich sytuacji jest tzw. jesienna epidemia astmy (8,10,11).

Jesienna epidemia astmy

W 2005 r. dr Johnston zaprezentował porównanie częstości występowania zakażeń wirusowych w grupie dzieci zgłaszających się do oddziałów ratunkowych z powodu zaostrzenia astmy oskrzelowej, z identyczną pod względem wieku, płci i parametrów klinicznych grupą dzieci, u których nie występowało zaostrzenie astmy (11). Aż 52% dzieci z zaostrzeniem astmy miało infekcję rinowirusową. W grupie kontrolnej (bez zaostrzenia astmy) zakażenia rinowirusami występowały tylko u 29% pacjentów (11). Na tej podstawie można stwierdzić, że co najmniej jednym z czynników związanych ze zwiększoną częstością zaostrzeń astmy oskrzelowej jest wyraźny wzrost częstości zakażeń wirusowych dróg oddechowych u dzieci. Ma to być może związek z ich powrotem do szkoły i przebywaniem w grupie rówieśników mających bezobjawowe zakażenia wirusowe przywiezione z wakacji. Pacjenci są też ponownie eksponowani na wirusy, z którymi przez okres wakacyjny nie mieli kontaktu. Zakażenie wirusowe zwiększa ryzyko hospitalizacji chorego na astmę ponad 5-krotnie, a infekcja rinowirusem zwiększa to ryzyko o ponad 8 razy (12). Tak więc zakażenie wirusowe występujące u małego astmatyka należy traktować znacznie poważniej, niż u dziecka nie chorującego na astmę oskrzelową.

Wirusowe zaostrzenia astmy częściej występowały u dzieci, które nie przyjmowały glikokortykosteroidów (GKS) i leków antyleukotrienowych. Aż 84% dzieci bez zaostrzeń wirusowych astmy (grupa kontrolna) przyjmowało wGKS, podczas gdy w grupie dzieci zgłaszających się do szpitala z wirusowym zaostrzeniem astmy przyjmowała je zaledwie połowa. Leki antyleukotrienowe przyjmowało 20,4% dzieci, u których nie wystąpiło zaostrzenie astmy. Wśród dzieci zgłaszających się z zaostrzeniem zaledwie 8,4% było leczonych lekami antyleukotrienowymi. Wyraźnie więc widać, że GKS poprawiają kontrolę astmy oskrzelowej, zmniejszają częstość zaostrzeń, ale nie chronią przed występowaniem zaostrzeń wirusowych astmy. Dane dotyczące hospitalizacji wskazują jednoznacznie, że zaostrzenia astmy dotyczą najpierw dzieci w wieku szkolnym, a następnie ich młodszego rodzeństwa, na końcu zaś dorosłych.

Liczba zaostrzeń astmy oskrzelowej (bez względu na fenotyp choroby i sposób leczenia) jest zdecydowanie najmniejsza latem i największa jesienią (1). Z niektórych badań wynika, że w okresie od sierpnia do października obserwujemy wyraźny wzrost stężenia alergenu roztoczy w pomieszczeniach (ponad 2-krotny w porównaniu z okresem marzec–maj), czego efektem jest istotne zwiększenie nadreaktywności oskrzeli u pacjentów uczulonych na roztocza (13,14). Zjawisko to wiąże się prawdopodobnie ze wzrostem wilgotności w tym okresie. Wiele badań dość jednoznacznie wskazuje na fakt, iż większość dzieci podczas nasilonych emocji (stresu) reaguje nadmierną aktywacją układu cholinergicznego. Ryzyko zaostrzenia astmy po emocjonującym zdarzeniu wzrasta 2,96 raza (15,16).

Wszystkie wymienione czynniki powodują, że wiele dzieci, które w okresie wakacji czuły się dobrze, nie miały objawów astmy, wkrótce po powrocie do szkoły zaczynało zgłaszać duże nasilenie objawów choroby. Towarzyszy temu wyraźny wzrost wizyt u lekarzy pediatrów oraz w gabinetach lekarzy rodzinnych, a także wzrost hospitalizacji, wizyt w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR). Widać też ewidentny wzrost sprzedaży leków przeciwastmatycznych (rycina 1).

Według badań Spahna i wsp. dodatkowe recepty na leki przeciwastmatyczne (w tym wypadku kombinacja salmeterol i flutikazon) wypisywane pacjentom przed i w okresie wakacji zmniejszają dramatycznie liczbę zaostrzeń astmy oskrzelowej w okresie jesieni (17). Ryzyko wizyty w SOR u pacjentów, którzy otrzymywali dodatkowe recepty, zmniejsza się średnio o połowę, praktycznie bez względu na wiek. Liczba hospitalizacji u dzieci w wieku 4–7 lat, które nie otrzymały takiego leczenia wzrasta prawie dwukrotnie (1,3 w porównaniu z 0,7 u dzieci, które otrzymały leki; p < 0,05) (17). Podobnie, interwencja polegająca na podawaniu dzieciom chorującym na astmę montelukastu, dodanego do aktualnego (istniejącego lub nie) leczenia, zmniejszała liczbę wizyt w SOR z powodu astmy w okresie jesiennym o 78%. Liczba dni bez objawów choroby zmniejszała się w tym samym czasie o 53% (11).

Jakie postępowanie należy zaproponować rodzicom dzieci chorujących na astmę przed wakacjami?

Przede wszystkim należy podkreślać na każdej wizycie lekarskiej konieczność systematycznego przyjmowania leków przeciwzapalnych bez względu na poziom kontroli choroby – ocena poziomu kontroli astmy zgodnie ze standardami odpowiednimi do wieku (ocena kliniczna, Test Kontroli Astmy, ocena zużycia leków, w tym krótko działających b-mimetyków). Należy rozważyć, opierając się na dotychczasowym przebiegu choroby, intensyfikację leczenia (podniesienie poziomu leczenia o jeden stopień) przed wakacjami.

Warto także pamiętać, że wakacje sprzyjają intensywnemu wysiłkowi fizycznemu, który jest szczególnie zalecany u dzieci chorujących na astmę. By wykonywanie wysiłku fizycznego było możliwe, dzieci powinny mieć dobrze kontrolowaną astmę. Tak więc powinny otrzymywać pełne leczenie choroby, w tym także leczenie zapobiegające skurczowi oskrzeli podczas wysiłku.

Cytowane powyżej badania wskazują dość jednoznacznie, że intensyfikacja leczenia w sposób przyjazny i akceptowalny przez pacjenta może znacząco poprawić kontrolę nie tylko w okresie wakacji, ale przede wszystkim zmniejszyć znacząco ryzyko i liczbę zaostrzeń w okresie jesiennym. Trzeba też pamiętać o leczeniu nieżytu nosa (jeśli pacjent choruje na niekontrolowany nieżyt nosa) oraz leczeniu astmy zgodnie z fenotypem/fenotypami występującymi u chorego. Indywidualizacja terapii astmy jest jednym z bardzo ważnych elementów leczenia. W wybranych przypadkach warto szczególnie w okresie wakacyjnym rozważyć immunoterapię nieswoistą – wakacje sprzyjają bowiem dłuższym okresom bez infekcji (stąd warto myśleć o takim postępowaniu, tam gdzie istnieją wskazania). Propozycję sposobu postępowania wyprzedzającego zaostrzenia astmy przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Sposób postępowania z dzieckiem chorym na astmę przed sezonem wakacyjnym

Ocenić kontrolę astmy
Zwiększyć poziom leczenia astmy o jeden stopień
Zapewnić dostęp do leków stosowanych w wysiłkowym fenotypie astmy
Zalecić posiadanie leków doraźnych
Omówić sposób postępowania w zaostrzeniu
Ocenić kontrolę i ryzyko zaostrzenia alergicznego nieżytu nosa (ekspozycja na alergeny sezonowe)
Zalecić leczenie alergicznego nieżytu nosa
Ustalić termin wizyty kontrolnej


Podsumowanie

Astma (w przeciwieństwie do dzieci i lekarzy) nie ma wakacji! Przewidując jesienne zaostrzenia choroby, zwiększając poziom leczenia lub poprawiając współpracę można ich uniknąć.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post