Rodzaje opatrunków w leczeniu ran w opiece długoterminowej

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
admin. med.

Rodzaje opatrunków w leczeniu ran w opiece długoterminowej

Post autor: admin. med. »

Najważniejsze informacje na temat aktualnych rodzajów opatrunków w leczeniu ran w opiece długoterminowej
mgr Iwona Majchrzyk
Indywidualna praktyka pielęgniarska MED.ED, Krakow
Artykuł ukazał się w biuletynie Geriatria 2/2016

Wprowadzenie

Historia leczenia ran jest tak długa, jak historia człowieka. Problem gojenia ran dotyczy ludzkości od początków jej istnienia. W literaturze można znaleźć wiele opisów metod zaopatrywania przerwanych powłok skórnych za pomocą moczu, wina, mleka, alkoholu, tłuszczów zwierzęcych czy ziół. W najbardziej pierwotnych kulturach leczono rany poprzez ich lizanie – mogło to mieć korzystny wpływ na gojenie, mimo że jama ustna jest skolonizowana przez bakterie, ponieważ w ludzkiej ślinie znajduje się nabłonkowy czynnik wzrostu, który przyspiesza gojenie ran. Jednocześnie mechaniczne usuwanie językiem uszkodzonych tkanek oraz elementów zanieczyszczających ranę, które mogły być czynnikiem wywołującym zakażenie, mogło być racjonalne i skuteczne. Takie postępowanie zmniejszało ryzyko wystąpienia zakażenia, zwłaszcza drobnoustrojami beztlenowymi.

Już w starożytności dowiedziono właściwości antyseptycznych srebra. Srebro stosowano do dezynfekcji wody. Pierwsze informacje na temat wykorzystania srebra w gojeniu ran pochodzą z XVII wieku. Pierwotni mieszkańcy Ameryki Północnej bezpośrednio na ranę kładli niektóre gatunki mchów zawierających składniki antyseptyczne. W dalszej historii ludzkości rany u rycerzy przyżegano rozżarzonym metalem. Zapobiegało to wystąpieniu zakażenia. Rana goiła się pod strupem.

W historii medycyny już Hipokrates obserwował, że rana goi się szybciej, gdy jest utrzymana w środowisku wilgotnym, które wytwarzano, pokrywając ranę liśćmi roślin uznawanych za lecznicze. Spostrzeżenia te wydawały się zapomniane przez wieki, jednak powrócono do nich w latach 60. XX wieku (1962), kiedy to brytyjski naukowiec George Winter opublikował pracę dotyczącą szybszego gojenia niepełnej grubości rany skóry świnki morskiej, pokrytej błoną poliuretanową, w porównaniu z gojeniem rany pozostawionej na otwartym powietrzu. Stwierdzenie Wintera i kolejne badania doprowadziły do opracowania koncepcji wilgotnego leczenia ran i określenia w 1979 roku przez Turnera cech, jakie powinien spełniać idealny opatrunek – według autora powinien utrzymywać dużą wilgotność między raną a samym opatrunkiem oraz eliminować lub pochłaniać nadmiar wysięku i toksycznych elementów z rany. Powinien być również nieprzepuszczalny dla mikroorganizmów (głównie bakterii), umożliwiać właściwą wymianę gazową z otoczeniem i utrzymywać odpowiednią temperaturę. Powinien być nietoksyczny i niealergizujący, stanowić ochronę dla nowo powstałych tkanek i łatwo się usuwać, bez powodowania dodatkowego urazu. Idealny opatrunek powinien być łatwo dostępny i stosunkowo tani.

Stosowane obecnie opatrunki specjalistyczne wykorzystywane są przede wszystkim w przypadku ran przewlekłych. W przeszłości ranę przewlekłą definiowano jako ranę gojącą się dłużej niż 28 dni, obecnie taką, która goi się ponad 8 tygodni. Sposoby ich leczenia zmieniały się z czasem, wraz z rozwojem medycyny. Nowoczesne metody leczenia ran opierają się na rozwoju postępowania chirurgicznego i stosowaniu tak zwanych opatrunków aktywnych.

W opiece nad pacjentem z raną przewlekłą fundamentalne znaczenie ma komplementarne, holistyczne, wielowymiarowe podejście do leczenia na poziomie biologicznym, fizycznym, psychologicznym i społecznym. Bardzo ważny jest stopień zachowania zdolności do samoopieki pacjenta. Szczególnie istotna jest rola pielęgniarki, która musi ustalić, jakie czynności pacjent może, a jakich nie jest w stanie wykonać samodzielnie. Przeprowadza się w tym celu szczegółowy wywiad pielęgniarski i zbiera informacje o pacjencie, jego rodzinie oraz opiekunach. Należy pamiętać również, że duży wpływ na procesy regeneracji tkanek mają takie czynniki, jak stężenie glukozy i wartości morfotyczne krwi, a ponadto występowanie bólu, stan odżywienia i przyjmowane leki. U pacjentów leżących, chorych na nowotwory, w stanach niedożywienia i zwiększonego katabolizmu konieczne jest terapeutyczne postępowanie żywieniowe, polegające na ocenie stopnia odżywienia oraz zapotrzebowania na energię i poszczególne składniki odżywcze oraz doborze odpowiedniej diety (w tym diety specjalistycznej i odpowiednich suplementów diety). Diety te powinny zawierać, oprócz podstawowych składników odżywczych (białka, węglowodanów, tłuszczów i witamin), również ważne mikroelementy i aminokwasy, takie jak selen, witamina E, kwasy tłuszczowe omega-3 nienasycone, arginina i glutamina.


Ryc. 1. Przykład niewłaściwego zastosowania opatrunku z kompresów z gazy do zaopatrzenia głębokiej odleżyny z martwicą ulegającą demarkacji. Opatrunek nie zapewnia wilgotnego środowiska rany i nie jest wystarczająco chłonny, aby eliminować wysięk z rany. Opatrunek nie wykazuje również właściwości antyseptycznych dla wyraźnie zakażonej rany. Fotografia ze zbiorów własnych autora

Na przestrzeni rozwoju medycyny stosowano różne metody zabezpieczenia rany przed infekcją. Współczesna medycyna stawia pytanie: Czy istnieje opatrunek idealny? I jak dobrać ten właściwy?
Rodzaje opatrunków

Produkowane na świecie opatrunki można podzielić na 7 głównych grup:

błony poliuretanowe lub im równoważne,
opatrunki hydrokoloidowe,
opatrunki hydrożelowe,
gąbki poliuretanowe,
opatrunki dekstranomerowe,
opatrunki alginianowe,
opatrunki złożone.

W celu łatwiejszego ich stosowania proponuje się schematy leczenia uzależnione od etapu gojenia rany oraz od jej głębokości.

W związku z tym rany ogólnie dzieli się na:

rany pokryte martwicą suchą lub rozpływną, płytkie albo głębokie,
rany ziarninujące płytkie lub głębokie,
rany naskórkujące,
rany zakażone.

Najczęściej stosowane tradycyjne opatrunki pierwotne (w postaci kompresów z gazy lub siatki bawełnianej) nie biorą udziału w biochemicznym procesie gojenia rany. Mają bardzo ograniczone możliwości wchłaniania wysięku (ryc. 1). Siatki i gazy bawełniane zakładane na ranę w postaci wilgotnej lub suchej bardzo często doprowadzają do mechanicznego uszkodzenia nowo odbudowanej tkanki (ryc. 2). Może to być bolesne dla pacjenta. Gazę często stosuje się na ranę czystą jako jej doraźne zabezpieczenie, a także jako opatrunek dodatkowy (wtórny) do zabezpieczenia i unieruchomienia opatrunku aktywnego.


Ryc. 2. Przykład niewłaściwego zastosowania opatrunku z kompresów z gazy do zaopatrzenia głębokiej odleżyny z martwicą. Wokół martwicy widoczne uszkodzenie mechaniczne nowo powstającej tkanki naskórka. Fotografia ze zbiorów własnych autora

Opatrunki pierwotne specjalistyczne (często zwane opatrunkami leczniczymi) to opatrunki najczęściej gazowe, nasączone parafiną lub wazeliną; często zawierają dodatek środka antyseptycznego (chlorheksydyna, flucydyna, jodopowidon, jony srebra). Tego typu opatrunki stosuje się w określonych przypadkach klinicznych, głównie na rany zakażone. Rany zaopatrzone opatrunkiem pierwotnym specjalistycznym powinno się zaopatrzyć dodatkowo opatrunkiem chłonnym, aby pochłaniał wydzielinę z rany.

Specjalistyczne opatrunki aktywne wykorzystuje się zarówno w leczeniu ran przewlekłych, jak i ostrych. Opublikowano wiele doniesień dowodzących ich dużej skuteczności. Stosowanie opatrunków specjalistycznych przyspiesza proces gojenia i poprawia komfort życia. W wielu przypadkach opatrunki te minimalizują koszty leczenia. Unikanie stosowania opatrunków specjalistycznych może wynikać z nieznajomości nowoczesnych metod postępowania, z przyzwyczajeń do tradycyjnych metod lub ograniczeń finansowych.

Do zabezpieczenia skóry, niewielkich otarć, stosuje się adhezyjne błony półprzepuszczalne. Umożliwiają one wymianę gazową i zatrzymują część wilgoci w ranie, w związku z czym rana nie wysycha. Są przezroczyste, więc można kontrolować stan skóry (ryc. 3). Mogą być stosowane jako opatrunki wtórne.

Do leczenia ran zakażonych z dużym wysiękiem stosuje się opatrunki dekstranomerowe, wprowadzone do leczenia jako jedne z pierwszych opatrunków aktywnych. Mają one doskonałe właściwości chłonne i oczyszczające ranę. Zbudowane są z ziaren polisacharydów, które mają właściwości hydrowłókien. Wiążą wydzielinę z rany. Produkowane są w postaci granulatu, past, maści i pudru. Dekstranomery wykorzystywane są w przypadku ran zakażonych; skutecznie pochłaniają nieprzyjemny zapach. Opatrunek tego typu należy zmieniać z częstością uzależnioną od objętości wysięku – w praktyce co 2–4 dni.

Kolejna grupa opatrunków to opatrunki hydrożelowe, otrzymywane w wyniku polimeryzacji żelatyny i polisacharydów przeplatanych polimerami poliakrylamidowymi. W kontakcie z wydzieliną z rany pęcznieją. Zatrzymują dużą ilość wydzieliny. Nie są rozpuszczalne, mają jednak ograniczoną zdolność do pochłaniania wysięku. Ich podstawowym zadaniem jest utrzymanie dużej wilgotności w ranie. Umożliwia to niezakłócony rozrost i migrację komórek w obrębie rany. Mają właściwości oczyszczające. Powodując uwodnienie tkanki martwiczej, pobudzają procesy autolityczne w ranie. W ten sposób czynnie oczyszczają ranę z martwych tkanek. Opatrunki te mają właściwości rozpuszczania suchej tkanki martwiczej. Można je łączyć z opatrunkami wydzielającymi srebro. Zapobiega się w ten sposób zakażeniu w obrębie rany. Opatrunki hydrożelowe pobudzają ziarninowanie poprzez utrzymanie wilgotnego środowiska rany. Taki opatrunek zmienia się co 2–3 dni, w zależności od ilości wysięku.

Najbardziej znanymi i powszechnymi opatrunkami stosowanymi w leczeniu ran powierzchownych są opatrunki hydrokoloidowe. Produkowane są w różnych postaciach, najczęściej jako plastry. Zbudowane są z dwóch części: aktywna warstwa koloidowa utrzymuje bezpośredni kontakt z raną, warstwa zewnętrzna polietylenowa (poliestrowa) stanowi warstwę ochronną. Hydrokoloidy pobudzają procesy autolizy w ranie, utrzymują wilgotne środowisko, stymulują migrację komórek oraz procesy wzrostu w fazie ziarninowania i epitelizacji. Zastosowanie tych opatrunków może wizualnie spowodować powiększenie rany w mechanizmie rozpulchnienia i utrzymania wilgotnego środowiska. Może się pojawiać nieprzyjemny zapach, Jest to związane z obecnością żelatyny. Opatrunków tych nie należy stosować na rany zakażone. Można je natomiast stosować w celu ochrony skóry narażonej na uszkodzenia – są to okolice kości krzyżowej, krętarze itp. Wadą jest utrudniona kontrola stanu skóry pod opatrunkiem. Zakładając ten opatrunek, należy pamiętać o zachowaniu marginesu 2–3 cm zdrowej skóry w celu przymocowania opatrunku. U pacjentów leżących wskazane jest zastosowanie dodatkowego zabezpieczenia opatrunku. Opatrunek należy zmieniać co 2–4 dni. W przypadku zastosowania opatrunku w celu zabezpieczenia skóry przed urazami mechanicznymi utrzymuje się go przez 5–7 dni.

Kolejna grupa opatrunków to opatrunki hydropolimerowe (hydrowłókna) – zawierają one włókna karboksycelulozy (CMC). Opatrunki tego typu zmniejszają pH rany i pochłaniają wysięk z drobnoustrojami (tzw. zjawisko sekwestracji). Wytworzona substancja żelowa wypełnia dno rany, nie powodując przy tym maceracji skóry wokół rany. Opatrunki te wykorzystuje się w leczeniu ran ostrych i przewlekłych. Mogą zawierać jony srebra. Mają dużą zdolność pochłaniania wysięku. Wymagają zastosowania opatrunku wtórnego. Nie stosuje się ich w ranach z małym wysiękiem. Opatrunek tego typu wymienia się co 2–4 dni.


Ryc. 3. Przykład pacjentki z uwarunkowaną inwolucją podatnością skóry na obrażenia zaopatrzoną adhezyjną błoną półprzepuszczalną. Przezroczystość opatrunku pozwala na monitorowanie stanu rany, w tym przypadku stwierdzono krwisty wysięk. Fotografia ze zbiorów własnych autora

Opatrunki alginianowe to opatrunki wytwarzane z naturalnych polisacharydów otrzymywanych z glonów morskich (brunatnic). Są to opatrunki pochłaniające bardzo dużo wydzieliny. Duże stężenie jonów wapnia na powierzchni rany wpływa na przyspieszenie procesu krzepnięcia i hamowanie krwawienia. Pozostające w ranie resztki żelu jako polisacharyd ulegają degradacji biologicznej do glukozy. Opatrunki te „zamykają” wydzielinę w formie żelu, który może przypominać zieloną masę martwiczą. Wymagają opatrunku wtórnego. Zmiana opatrunku następuje co 2–3 dni.

Opatrunki poliuretanowe zbudowane są, jak sama nazwa wskazuje, z poliuretanu. Oprócz postaci błony półprzepuszczalnej mają również postać miękkiej, elastycznej pianki, która przyjmuje strukturę wielu komórek powietrznych. Pianki poliuretanowe mają dużą zdolność pochłaniania wysięku, wykazują też działanie izolujące termicznie. Utrzymują dużą wilgotność środowiska rany. Pianki te stosowane są w leczeniu ran obficie wydzielających. W fazie oczyszczania zmiana opatrunku konieczna jest co 1–3 dni.

W opiece długoterminowej wykorzystywane są również opatrunki złożone, które łączą cechy kilku opatrunków. Najczęściej zbudowane są z poliuretanu lub hydrowłókien. Dodatkowo wydzielają do rany kolagen lub jony srebra. Zaburza to funkcje błony komórkowej bakterii i blokuje podział komórek bakteryjnych. Opatrunki ze srebrem mają skuteczne działanie antyseptyczne w ranach zakażonych. Profilaktycznie stosuje się je na rany ziarninujące, aby zapobiec wzrostowi flory bakteryjnej.
Podsumowanie

Opatrunki aktywne dostępne są w Polsce od kilkunastu lat. W przypadku pacjentów leżących i przewlekle chorych najlepsze są hydrokoloidy i hydrożele. Opatrunki aktywne mają wiele zalet, ale ze względu na cenę nie są powszechnie stosowane, mimo że część z nich podlega refundacji w chorobach przewlekłych. Mniejsze ryzyko maceracji skóry przy zastosowaniu danego opatrunku ma duże znaczenie w przypadku owrzodzeń żylnych podudzi, gdzie konieczne jest stosowanie kompresjoterapii.

Omawiając temat opatrunków tradycyjnych i specjalistycznych w opiece długoterminowej, warto zwrócić uwagę na ekonomiczne aspekty stosowania tych opatrunków. Wciąż panuje przekonanie, że leczenie opatrunkami specjalistycznymi jest droższe od metod tradycyjnych. Koszty leczenia można policzyć według algorytmu: opatrunek × liczba zmian × cena detaliczna. Niebagatelne znaczenie ma czas gojenia, który w przypadku opatrunków specjalistycznych jest dużo krótszy, co znacząco wpływa na cenę całego leczenia, mimo pozornie większego kosztu pojedynczego opatrunku. Na rynku polskim dostępnych jest wiele nowoczesnych opatrunków. Firmy farmaceutyczne konkurują między sobą ofertami. Wybór opatrunku uzależniony jest od fazy gojenia rany. Ważnym kryterium wyboru jest cena produktu. W literaturze dostępne są wyniki badań, potwierdzające, że zastosowanie opatrunków specjalistycznych jest korzystniejsze ekonomicznie z perspektywy czasu leczenia.
źródło:mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post