Sigmoidoskopia,Kolonoskopia,Kolonografia (wirtualna kolonos

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Sigmoidoskopia,Kolonoskopia,Kolonografia (wirtualna kolonos

Post autor: admin. med. »

Sigmoidoskopia,Kolonoskopia,Kolonografia (wirtualna kolonoskopia)
W badaniach profilaktycznych i diagnostyce przewodu pokarmowego, oprócz doświadczenia i umiejętności endoskopisty, kluczową rolę odgrywa przygotowanie pacjenta do badania. Złe oczyszczenie jelita może znacząco obniżyć jakość kolonoskopii, wydłużyć czas jej trwania, albo całkowicie uniemożliwić jej przeprowadzenie. W niniejszym artykule omówione zostaną metody przygotowania chorego do badań endoskopowych: gastroskopii, sigmoidoskopii, a w szczególności kolonoskopii. W praktyce lekarza rodzinnego duże znaczenie ma przygotowanie pacjenta do badań, które odbywają się w trybie ambulatoryjnym w godzinach popołudniowych. W tych przypadkach bardzo przydatna jest niedawno wprowadzona metoda stosowania glikolu polietylenowego (Fortrans) z podzieleniem dawki "split dose".

Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego

Przygotowanie do badania górnego odcinka przewodu pokarmowego - gastroskopii, a w warunkach szpitalnych również endosonografii (EUS) i ECPW, nie jest kłopotliwe. Polega ono na pozostawieniu pacjenta bez jedzenia i picia przez 6-8 godzin. W przypadkach, kiedy mamy do czynienia z chorymi z zaburzeniami motoryki lub zwężeniami w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego czas ten powinien być dłuższy. Pacjenta należy również poinformować o tym, że powinien połknąć niezbędne, stale przyjmowane przez niego leki, z wyłączeniem leków hipoglikemizujących.

Sigmoidoskopia (FSS)

Przygotowanie do FSS polega na wykonaniu na 1 godzinę przed badaniem wlewki fosforanowej. Jeżeli podejrzewamy u pacjenta chorobę zapalną jelita, wlewka powinna być wykonana z wody. Pełnego przygotowania (jak do kolonoskopii) wymagają osoby, u których potrzebne może być wykonanie zabiegów z użyciem prądu diatermicznego, takich jak polipektomia lub koagulacja plazmą argonową. Wynika to z ryzyka wystąpienia wybuchu gazów z nieoczyszczonej części jelita.

Kolonoskopia

Przygotowanie pacjenta do kolonoskopii jest trudniejsze niż w przypadku gastroskopii i sigmoidoskopii. Dobre oczyszczenie jelit jest niezbędne, aby uzyskać wysoką jakość badania. Niedostateczne przygotowanie może doprowadzić do konieczności powtórzenia kolonoskopii. Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza powinni przerwać ich przyjmowanie co najmniej 5 dni przed badaniem. Lepsze oczyszczenie jelit zapewnia zastosowanie 2-3 dni przed badaniem diety ubogoresztkowej, nie należy również spożywać w tym czasie owoców pestkowych, maku i pieczywa ziarnistego. W dniu badania należy przyjąć wszystkie niezbędne, wcześniej przyjmowane leki, wyłączając leki hipoglikemizujące.

Preparatami używanymi w Polsce do oczyszczenia jelit przed kolonoskopią są fosforan sodu - NaP (Fleet Phospho Soda) oraz glikol polietylenowy - PEG (np. Fortrans).

Fosforany sodu

Fosforan sodu (NaP) jest z reguły lepiej tolerowany niż glikol polietylenowy ze względu na mniejszą objętość płynów, które pacjent musi wypić, aby skutecznie oczyścić jelita. Ponieważ są to preparaty osmotycznie czynne, powodujące zaburzenia elektrolitowe takie jak: hiperfosfatemia, hipokalcemia i hipokalemia, nie powinny być one stosowane u pacjentów z niewydolnością serca, nerek, marskością wątroby, zaburzeniami elektrolitowymi czy rozpoznaną lub podejrzewaną przeszkodą w obrębie przewodu pokarmowego. Z tego powodu NaP został wycofany z lecznictwa w USA, natomiast m.in. w Kanadzie, Europie i Australii jest on dostępny w aptekach w formie OTC (over-the-counter). Ze względu na możliwość fałszowania obrazu endoskopowego, preparaty te nie powinny być stosowane u chorych z podejrzewanymi lub stwierdzonymi wcześniej zmianami zapalnymi w jelicie grubym i ileum terminale. W tych przypadkach należy zastosować glikol polietylenowy. Spowodowane jest to faktem, że NaP mogą doprowadzać częściej, niż w przypadku PEG, do powstania zmian imitujących zmiany zapalne w jelitach. Niedogodnością dla endoskopisty może być także obecność pieniącej się treści w świetle jelita, czego można uniknąć, stosując dodatkowo simetykon. Przygotowanie za pomocą fosforanu sodu polega na wypiciu 2x45 ml preparatu (Fleet). Dawki powinny być przyjmowane co 10-12 godz. Drugą dawkę należy przyjąć nie później niż 3 godz. przed badaniem (badanie bez znieczulenia). Każdą dawkę należy rozcieńczyć do 250 ml i popić przynajmniej 500 ml wody. Ponadto, zaleca się wypicie dodatkowo jak największej tolerowanej objętości przezroczystych płynów.

Glikol polietylenowy

Glikol polietylenowy (PEG) jest preparatem izoosmotycznym, zrównoważonym elektrolitowo, wiążącym wodę w jelicie i niewchłaniającym się z przewodu pokarmowego. Jego główną wadą jest konieczność przyjęcia większej niż w przypadku NaP ilości płynów w krótkim czasie oraz nieprzyjemny smak (u ok. 15% pacjentów uniemożliwia to przygotowanie). U chorych z zaburzeniami elektrolitowymi i z ryzykiem przewodnienia (niewydolność serca i nerek, marskość wątroby) przygotowanie glikolem polietylenowym jest bezpieczniejsze niż fosforanami. Rzadziej również powoduje zafałszowanie obrazu endoskopowego z powodu wywołania zmian w śluzówce jelit.

Przygotowanie polega na wypiciu 3-4 l preparatu - ok. 1l/20 kg m.c. W przypadku Fortransu (najczęściej stosowany preparat) opakowanie zawiera 4 saszetki, z których każdą należy rozpuścić w 1 l wody. W celu poprawy smaku mieszaniny można do niej dodać sok z cytryny lub sok grejpfrutowy. Roztwór należy wypijać w tempie 250 ml co 15 min, ok. 1 l na godz. Jeżeli badanie odbywa się w godzinach rannych, przygotowanie polega na powstrzymaniu się od spożywania pokarmów oraz wypiciu 3-4 l preparatu w dniu poprzedzającym badanie. W ostatnim czasie opracowano metodę z podziałem dawki "split dose". Jest ona lepiej tolerowana przez pacjentów i zapewnia skuteczniejsze oczyszczenie jelit. Pozwala również na zjedzenie przez pacjenta lekkostrawnego śniadania w dniu przed kolonoskopią. Postępowanie takie jest szczególnie przydatne w przypadku badań odbywających się w godzinach popołudniowych. Polega ono na podziale dawki PEG na np. - 2 l - dzień przed badaniem i 2 l - w dniu badania, nie później niż 2 godz. przed badaniem (badanie bez znieczulenia). Dawkę preparatu można dzielić dowolnie, np. 2,5 l i 1,5 l, 3 l i 1 l.

Badanie w znieczuleniu

Jeżeli badanie wykonywane jest w znieczuleniu, co w chwili obecnej jest praktycznie regułą, należy powstrzymać się od picia przez 5-6 godz. przed badaniem, ze względu na możliwość aspiracji treści żołądkowej do płuc. Pacjent powinien jednak przyjąć niezbędne leki, bez leków hipoglikemizujących, popijając niewielką ilością wody.

Kolonografia (wirtualna kolonoskopia)

Przygotowanie do kolonografii TK jest takie samo, jak do kolonoskopii. Oddzielną kwestią jest ustalenie wskazań do tego badania i jego zastosowanie w skriningu raka jelita grubego, temat ten jednak przekracza ramy niniejszego artykułu.

Profilaktyka antybiotykowa przed badaniami endoskopowymi

Wprowadzone w latach 2007-2008 wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) i Amerykańskiego Towarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ASGE) znacznie zmieniły dotychczasowe postępowanie w profilaktyce antybiotykowej w endoskopii przewodu pokarmowego. Według nich nie zaleca się stosowania takiego postępowania u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca i nabytymi wadami serca, z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w wywiadach, po wszczepieniu protez naczyniowych i endoprotez stawowych. Zaleca się jednak profilaktykę antybiotykową u pacjentów z marskością wątroby i krwawieniem z przewodu pokarmowego (Ceftriakson - dożylnie lub Norfloksacyna - doustnie), a także przed niektórymi zabiegami ECPW. U pacjentów z zaburzeniami odporności decyzję podejmujemy indywidualnie.

Postępowanie u chorych leczonych przeciwzakrzepowo i antyagregacyjnie

Stosowanie leków antyagregacyjnych i przeciwzakrzepowych zwiększa istotnie ryzyko wystąpienia krwawienia, które jest jednym z najczęstszych powikłań zabiegów endoskopowych. Przed podjęciem decyzji o przerwaniu takiego leczenia należy zastanowić się, czy ryzyko wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego nie przewyższa ryzyka krwawienia.

Pacjenci leczeni przeciwzakrzepowo (acenokumarol, warfaryna)

A. W przypadku zabiegów o niskim ryzyku krwawienia nie należy odstawiać leku, upewniając się wcześniej, że INR mieści się zakresie terapeutycznym.

B. U chorego z niskim ryzykiem incydentu zakrzepowo-zatorowego, u którego wykonujemy zabieg z wysokim ryzykiem krwawienia, należy odstawić lek na 5 dni przed badaniem, a w dniu badania oznaczyć INR, który nie powinien być większy niż 1,5. Lek należy włączyć ponownie wieczorem w dniu zabiegu.

C. Wysokie ryzyko krwawienia i wysokie ryzyko wystąpienia incydentu zatorowo-zakrzepowego wymaga przerwania leczenia na 5 dni przed badaniem i włączenia leczenia heparyną drobnocząsteczkową na 3 dni przed zabiegiem. Nie należy podawać heparyny w dniu zabiegu. Leki przeciwzakrzepowe podajemy wieczorem, po zabiegu, heparynę - 1 dzień po i odstawiamy po uzyskaniu terapeutycznego INR.

Pacjenci leczeni antyagregacyjnie pochodnymi tienopirydyny

A. Niskie ryzyko krwawienia nie wymaga odstawienia leku.

B. W przypadku wysokiego ryzyka krwawienia u chorego z niskim ryzykiem incydentu zakrzepowo-zatorowego należy odstawić lek na 7 dni przed zabiegiem i podać go 1 dzień po nim.

C. Wysokie ryzyko krwawienia i wysokie ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego wymaga takiego samego postępowania, jak w punkcie B.

Pacjenci przyjmujący kwas acetylosalicylowy nie wymagają odstawienia leku. Dotyczy to również podwójnego leczenia antyagregacyjnego. U tych pacjentów należy utrzymać ASA, a w przypadku pochodnych tienopirydyny postępować jak w punkcie A, B, C.

Czasowe odstawienie pochodnych tienopirydny jest bezpieczne, jeżeli od implantacji stentu niepowlekanego minęło więcej niż 1 miesiąc, a od implantacji stentu powlekanego - więcej niż 12 miesięcy.

Ocena ryzyka
Zabiegi o wysokim stopniu ryzyka krwawienia Zabiegi o niskim ryzyku krwawienia Wysokie ryzyko wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego Niskie ryzyko wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego
rozszerzanie zwężeń przewodu pokarmowego badanie diagnostyczne z biopsją wszczepienie stentu do naczyń wieńcowych choroba niedokrwienna serca
polipektomia ECPW bez sfinkterotomii sztuczna zastawka mitralna sztuczna zastawka aortalna
mukozektomia protezowanie jelita samorozprężalną protezą migotanie przedsionków z czynnikami ryzyka* biologiczna zastawka serca
endoskopowa dysekcja podśluzówkowa trombofilia migotanie przedsionków bez wady zastawkowej
leczenie żylaków przełyku przebyta zakrzepica żył głębokich (mniej niż 3 miesiące od incydentu) przebyta zakrzepica żył głębokich (więcej niż 3 miesiące od incydentu)
cystogastrostomia
przezskórna gastrostomia endoskopowa

*wada zastawkowa, sztuczna zastawka, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty incydent zatorowy, > 75 lat.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post