ForumMedyczne.edu.pl

Świszczący oddech - postępowanie u dzieci w wieku przedszkolnym
Skróty: BAL - popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, GKS - glikokortykosteroidy, GKSw - glikokortykosteroidy wziewne, NNT - number needed to treat (wyjaśnienie terminu - p. Kryteria wyboru badań i słownik podstawowych pojęć - przyp. red.)

Streszczenie

Świszczący oddech (świst wydechowy) to częsty objaw u dzieci w wieku przedszkolnym. Jest wysokim, ciągłym dźwiękiem, o muzycznym brzmieniu, który powstaje w klatce piersiowej podczas wydechu. Zgodnie z pragmatyczną, kliniczną klasyfikacją, świsty wydechowe dzieli się na epizodyczne (związane z wirusowym zapaleniem dróg oddechowych) oraz wyzwalane przez różnorodne czynniki. Ich rozpoznawanie sprawia problemy, ponieważ wiele chorób przebiega ze zmianami osłuchowymi, które są mylnie interpretowane jako świszczący oddech. Większość dzieci w wieku przedszkolnym, u których występuje świszczący oddech, nie wymaga wnikliwych badań. Nie jest możliwe stosowanie profilaktyki pierwotnej, ale powinno się unikać narażania dziecka na dym tytoniowy. W łagodzeniu ostrego epizodu świszczącego oddechu skuteczne są leki rozszerzające oskrzela, natomiast dane naukowe dotyczące skuteczności stosowania glikokortykosteroidów (GKS) doustnych u dzieci zgłaszających się z ich powodu do oddziałów ratunkowych są sprzeczne. Nie należy więc zalecać, aby rodzice sami rozpoczynali podawanie doustnych GKS. U dzieci z często nawracającymi epizodami świstu o umiarkowanie ciężkim nasileniu - zarówno epizodycznego (wirusowego), jak i wyzwalanego przez wiele czynników skuteczne jest okresowe stosowanie GKS wziewnych (GKSw) w dużej dawce. Jednak ze względu na ich przejściowy niekorzystny wpływ na wzrastanie, nie można takiego postępowania zalecać rutynowo. W typowym świście epizodycznym (wirusowym) leczenie podtrzymujące, polegające na podawaniu GKSw w sposób ciągły w małej lub średniej dawce, jest nieskuteczne. Regularne stosowanie GKSw w małej lub średniej dawce jest natomiast skuteczne w leczeniu świszczącego oddechu wywołanego wieloma czynnikami, ale nie wpływa to na naturalny przebieg choroby. W przypadku pozytywnego wyniku leczenia glikokortykoterapię należy okresowo przerywać, aby ocenić, czy objawy ustąpiły trwale, czy też konieczne jest leczenie ciągłe. Montelukast stosowany stale lub okresowo ma znaczenie w leczeniu świstu epizodycznego i wywoływanego przez wiele czynników. W leczeniu świszczącego oddechu kluczowe znaczenie ma jednak dobre, wielospecjalistyczne wsparcie oraz edukacja.




Definicje

Świszczący oddech (świst wydechowy) zdefiniowano jako ciągły, wysoki dźwięk o muzycznym brzmieniu, który powstaje w klatce piersiowej podczas wydechu.1 Jest on częstym objawem klinicznym u dzieci w wieku przedszkolnym, ponieważ u około połowy populacji do 6. roku życia występuje co najmniej raz.2 Nastąpił duży postęp w sposobie klasyfikowania chorób przebiegających ze świszczącym oddechem u dzieci starszych oraz w stopniowaniu zaleceń w zależności od przebiegu choroby, co znalazło odzwierciedlenie w wielu krajowych3 i międzynarodowych4 wytycznych. W badaniach epidemiologicznych świszczący oddech u dzieci w wieku przedszkolnym klasyfikowano zgodnie z jego przebiegiem naturalnym.2 Objawy występujące przed ukończeniem 3. roku życia mogą być określane jako przemijające (jeżeli ustępują do 6. rż.) lub przetrwałe (jeżeli utrzymują się po 6. rż.). Świszczący oddech o późnym początku odnosi się natomiast do objawów, które pojawiają się po 3. roku życia i nie ustępują. Choć taka klasyfikacja może być pomocna w zrozumieniu mechanizmu i przebiegu naturalnego chorób objawiających się świszczącym oddechem u małych dzieci, nie jest przydatna w praktyce. W związku z tym opracowano pragmatyczną klasyfikację kliniczną, 1 zgodnie z którą świszczący oddech występujący u dzieci w wieku przedszkolnym dzieli się na epizodyczny (wirusowy, czyli towarzyszący wirusowym zapaleniom dróg oddechowych) oraz wyzwalany przez różnorodne czynniki. Takie określenia będą stosowane w niniejszym artykule. Dzieci ze świstem epizodycznym (wirusowym) pomiędzy okresami choroby są zdrowe. Wśród najczęstszych wirusowych czynników wyzwalających objawy wymienia się: rynowirusy, wirus syncytium nabłonka oddechowego (RSV), koronawirusy, ludzki metapneumowirus, wirus grypy rzekomej oraz adenowirusy.5 Jednak w codziennej praktyce rzadko zleca się badania mikrobiologiczne w ramach postępowania diagnostycznego.

U młodych niemowląt trudno odróżnić epizodyczny (wirusowy) świszczący oddech od ostrego zapalenia oskrzelików (bronchiolitis), zwłaszcza że kliniczna definicja zapalenia oskrzelików jest różna w poszczególnych częściach świata. W Wielkiej Brytanii, Australii i niektórych rejonach Europy zapalenie oskrzelików definiuje się jako chorobę, w której objawy nieżytu górnych dróg oddechowych, takie jak katar i kaszel, poprzedzają gwałtowne wystąpienie objawów ze strony dolnych dróg oddechowych, przebiegających z zaburzeniami oddechowymi o różnym nasileniu, trudnościami w karmieniu lub hipoksją. Osłuchiwaniem można stwierdzić rozsiane trzeszczenia, natomiast nie zawsze słychać świst wydechowy. Prawie w całej Ameryce Północnej i w niektórych rejonach Europy termin bronchiolitis obejmuje natomiast wszystkie choroby przebiegające ze świszczącym oddechem i towarzyszącymi objawami wirusowego zapalenia układu oddechowego, takimi jak nieżyt nosa i kaszel.6 To, czy pierwszy epizod świszczącego oddechu zostanie rozpoznany jako bronchiolitis, nie ma znaczenia. Ważne jest, że po pierwotnym zakażeniu RSV lub innymi wirusami7,8 często obserwuje się nawracające epizody świszczącego oddechu. Wyniki większości badań wskazują, że po zakażeniu RSV epizody te ustępują do ukończenia 11. roku życia, nie zwiększając ryzyka atopii.9 Brakuje natomiast takich długofalowych obserwacji dotyczących rynowirusów. W większości przypadków epizodyczny (wirusowy) świszczący oddech z wiekiem pojawia się coraz rzadziej, zanikając do 6. roku życia. Niekiedy jednak utrzymuje się do wieku szkolnego, przechodzi w świszczący oddech wywoływany wieloma czynnikami lub ustępuje w starszym wieku. Częstotliwość nawrotów i ich nasilenie zależą także od stopnia ciężkości pierwszego epizodu, występowania atopii, wcześniactwa oraz narażenia na dym tytoniowy.1

Zakażenia wirusowe są także jedną z głównych przyczyn świszczącego oddechu wyzwalanego przez różnorodne czynniki. Ważne jest także narażenie na dym tytoniowy i alergeny oraz wysiłek fizyczny.1 Tym samym u dzieci ze świszczącym oddechem wywoływanym wieloma czynnikami objawy, takie jak nocny kaszel czy duszność wyzwalana przez wysiłek fizyczny, występują także poza wyraźnie zdefiniowanymi epizodami świszczącego oddechu. Niektórzy pacjenci nie pasują do fenotypów opisanych przez ekspertów, ponieważ nie są one wyczerpujące.1 Ponadto poszczególne fenotypy mogą się nakładać i zmieniać u poszczególnych dzieci.10

Kiedy świszczący oddech nie jest świstem wydechowym?

Rodzice często pod pojęciem "świszczący oddech" rozumieją inne objawy niż lekarze, co przyczynia się do nadrozpoznawalności chorób przebiegających ze świstem wydechowym. Rodzice nierzadko definiują świszczący oddech inaczej niż brzmią definicje stosowane w badaniach epidemiologicznych,11 a wielu z nich lepiej lokalizuje objawy osłuchowe niż je prawidłowo nazywa.12 W przeprowadzonym cyklu wywiadów13 rodzicom zadawano najpierw pytania otwarte, prosząc o opisanie głośnego oddechu ich dziecka, a następnie zadawano im pytania szczegółowe. Rodzice mieli wybrać termin medyczny najdokładniej według nich opisujący słyszane zjawiska. Na koniec proszono ich o wybranie jednego spośród kilku dźwięków, który najdokładniej naśladował odgłosy wydawane przez ich dziecko. Ponad połowa rodziców początkowo użyła słowa "świst", ale tylko 1/3 używała go na końcu wywiadu - podczas gdy częstość stosowania słowa "rzężenie" zwiększyła się 2-krotnie. Rzężenie (furczenie, charczenie) jest niższym dźwiękiem o terkotliwym brzmieniu, bez jakichkolwiek cech muzycznych. Dźwięk ten rodzice mogą wyczuć jako wibracje nad plecami dziecka. Rzężenia są związane z nadmierną ilością wydzieliny lub nieprawidłowym napięciem ścian w większych drogach oddechowych.13 Na podstawie obiektywnej analizy akustycznej wykazano, że świsty i rzężenia posiadają całkowicie odmienny wzór akustyczny.14 Komputerowa analiza odgłosów oddechowych wykazała natomiast odmienną odpowiedź na ipratropium - u niemowląt z rzężeniami wyraźną redukcję nasilenia zmian osłuchowych obserwowano w 5. minucie, a u dzieci ze świstem dopiero po 20 minutach. Obserwacje te przemawiają za odmienną patofizjologią tych zjawisk.15 Nawet lekarze różnie oceniają świsty słyszane w badaniu stetoskopem.16 Poza tym, wyniki oceny czynności płuc17 i bronchoskopii18 są różne u dzieci w wieku przedszkolnym ze świszczącym oddechem zgłaszanym przez rodziców i lekarza. Należy też pamiętać, że do czasu osiągnięcia wieku szkolnego czynniki ryzyka i przebieg choroby zmieniają się w zależności od rodzaju zjawisk osłuchowych.19 Ze względu na te trudności lekarze powinni przeprowadzać szczegółową ocenę kliniczną wszystkich chorych dzieci, nie przypisując szczególnego znaczenia pojedynczym objawom osłuchowym.20

Częstość występowania (chorobowość)

W Wielkiej Brytanii obserwuje się zwiększenie częstości występowania chorób przebiegających ze świszczącym oddechem u dzieci w wieku przedszkolnym. Silverman i wsp.21 2-krotnie (w 1990 i 1998 r.) rozesłali do rodziców kwestionariusz dotyczący częstości występowania objawów ze strony układu oddechowego. Odsetek dzieci w wieku przedszkolnym, u których zgłoszono co najmniej jeden epizod świszczącego oddechu, zwiększył się z 16 do 29%, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych uzyskano wynik 48%. Obserwowane różnice wynikają z odmiennej metodyki badań. Silverman i wsp.21 wykazali, że częstość występowania epizodycznego (wirusowego) świszczącego oddechu zwiększyła się z 9 do 19%, a częstość świstu wywoływanego przez wiele czynników z 6 do 10%. W Wielkiej Brytanii koszty związane z opieką zdrowotną nad dziećmi w wieku przedszkolnym z chorobami przebiegającymi ze świszczącym oddechem oszacowano na 53 miliony funtów rocznie.22

Tabela 1. Rozpoznanie różnicowe chorób przebiegających ze świszczącym oddechem u dzieci w wieku przedszkolnym oraz proponowane badania pomocnicze

Rozpoznanie Główne cechy kliniczne Badania pomocnicze
świst epizodyczny (wirusowy) jednoznaczny wywiad w kierunku zakażeń wirusowych wywołujących objawy dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, wykluczenie innych prawdopodobnych rozpoznań (p. niżej)
świst wyzwalany przez wiele czynników silnie dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, przydatne może być wykonanie punktowych testów skórnych
wirusowe zapalenie dróg oddechowych cechy zapalenia oskrzelików - nieżyt nosa oraz trzeszczenia w okolicach podstawy płuc i cechy nadmiernego rozdęcia płuc aspirat z nosowej części gardła w celu badania metodą immunofluorescencji, PCR lub hodowli
refluks żołądkowo-przełykowy23 wymioty lub słaby przyrost masy ciała pH-metria, RTG przełyku ze środkiem cieniującym, bronchoskopia z oceną obecności makrofagów przeładowanych tłuszczem
ciało obce w drogach oddechowych kaszel lub krztuszenie się przed epizodem świstu (nie zawsze występuje24), przewlekły kaszel RTG klatki piersiowej, sztywna bronchoskopia
niedobory odporności świszczący oddech współwystępujący z ciężkimi, długotrwałymi, nietypowymi lub nawracającymi zakażeniami wstępne badania: stężenie immunoglobulin, ocena stężenia swoistych przeciwciał (izohemaglutynin lub po szczepieniu), limfocyty T i B
mukowiscydoza kaszel w pierwszych tygodniach życia, słaby przyrost masy ciała (w niewydolności trzustki) test potowy (większość przypadków zidentyfikowano w badaniach przesiewowych noworodków [w krajach, w których taki program się prowadzi - przyp. red.])
pierwotna dyskineza rzęsek przewlekły ropny wyciek wydzieliny z uszu i przewlekły ropny nieżyt nosa lub wystąpienie nieżytu nosa w pierwszych tygodniach życia25 RTG klatki piersiowej w poszukiwaniu dekstrokardii (obecna w 50% przypadków),25 badanie rzęsek
bronchomalacja (wiotkość oskrzeli) szorstki, monofoniczny szmer wydechowy26 bronchofiberoskopia
choroby i wady serca (szczególnie z przeciekiem lewo-prawym) mogą występować objawy niewydolności dwukomorowej (tachykardia, powiększenie wątroby i trzeszczenia w płucach) RTG klatki piersiowej, EKG oraz echokardiografia
poinfekcyjne zarostowe zapalenie oskrzelików wywiad w kierunku przebytych zakażeń wirusowych, zwłaszcza adenowirusowych mozaikowa perfuzja na zdjęciach wydechowych w tomografii HRCT27
EKG - elektrokardiografia, HRCT - tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości,
PCR - łańcuchowa reakcja polimerazy, RTG - zdjęcie rentgenowskie


Rozpoznanie różnicowe

Zgodne z prawem Poiseuille'a, opór w drogach oddechowych jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia ich światła. Wynika z tego, że u małych dzieci istnieje znacznie większe ryzyko wystąpienia świstu ze względu na mały promień dróg oddechowych. Częstość jego występowania szybko się jednak zmniejsza wraz z wiekiem i zwiększaniem się średnicy oskrzeli. Obrzęk towarzyszący zapaleniu w obrębie dróg oddechowych małych dzieci zwęża ich średnicę, prowadząc do wystąpienia świstu wydechowego. Bardziej podatne są dzieci, których drogi oddechowe są węższe już wyjściowo (np. niemowlęta matek palących papierosy).2 Wynika z tego, że u małych dzieci świszczący oddech jest częstym objawem, a jego diagnostyka różnicowa jest szeroka. W tabeli 1. wymieniono kilka rozpoznań różnicowych wraz z odpowiednimi badaniami diagnostycznymi. Większość dzieci z charakterystycznym wywiadem i wynikami badań potwierdzającymi rozpoznanie świstu epizodycznego (wirusowego) lub wywoływanego wieloma czynnikami nie wymaga dalszej diagnostyki. Punktowe testy skórne mogą być pomocne w rozpoznaniu świszczącego oddechu wyzwalanego wieloma czynnikami i ułatwić wdrożenie skutecznych metod unikania alergenów. Dodatkowe badania pomocnicze są natomiast wskazane, jeżeli w wywiadzie stwierdza się inne zaburzenia (niektóre z nich wymieniono w tab. 1.).

Saglani i wsp.28 wykonywali u dzieci z ciężkimi, nawracającymi świstami wydechowymi bronchoskopię z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (bronchoalveolar lavage - BAL) i biopsję ściany oskrzeli. W płynie pobranym podczas BAL poszukiwali eozynofilów i makrofagów obładowanych tłuszczem. Zlecali także posiew bakteriologiczny. Badaniem objęto łącznie 47 dzieci. U 21% z nich rozpoznano "astmę" (na podstawie wyników badania histologicznego lub obecności eozynofilów w płynie pobranym podczas BAL), a u 27% - refluks żołądkowo-przełykowy. Jednak aż u 50% badanych stwierdzono zakażenie. Tak inwazyjne badania są uzasadnione wyłącznie w przypadku ciężkich chorób, znacznie upośledzających funkcjonowanie dziecka. U dzieci ze świszczącym oddechem wyzwalanym przez wiele czynników wyniki biopsji i BAL nie zależą od występowania atopii.29

Postępowanie

Profilaktyka pierwotna

Profilaktyka pierwotna zachorowań na astmę jest bardzo pożądana, jednak w praktyce można ją wdrożyć tylko w rodzinach z silnie dodatnim wywiadem w kierunku atopii, a rozpoczęcie takiego postępowania bywa konieczne już w okresie prenatalnym. Większość interwencji ocenianych w badaniach z randomizacją polegała na unikaniu alergenów - najczęściej było to ograniczenie narażenia na roztocze kurzu domowego.30-33 Takie postępowanie ogranicza ilość alergenów roztoczy kurzu domowego w najbliższym środowisku dziecka, ale nie zmniejsza ryzyka i nasilenia świszczącego oddechu. Na podstawie wyników przeglądu systematycznego Cochrane wysunięto wnioski, że ograniczenie narażenia na pojedyncze alergeny, takie jak roztocze kurzu domowego, nie zmniejsza ryzyka zachorowania na astmę rozpoznaną przez lekarza u dzieci do ukończenia 5. roku życia.34 Natomiast wczesne ograniczenie ekspozycji na wiele alergenów, w tym pokarmowych i wziewnych, zmniejsza o około 30% ryzyko wystąpienia astmy (potwierdzonej prze lekarza) w tej samej grupie wiekowej.34 Działania mające na celu zmniejszenie ilości alergenów w środowisku dziecka (np. dzięki stosowaniu materacy i pościeli z tkanin barierowych) są jednak drogie, a eliminacja alergenów pokarmowych jest kłopotliwa i uciążliwa. W związku z tym takie interwencje są uzasadnione wyłącznie u młodych niemowląt z grupy dużego ryzyka astmy, których rodzice są silnie zmotywowani (NNT: 17, aby zapobiec jednemu przypadkowi).34 Jednym z najmocniejszych argumentów za rzuceniem palenia przez kobiety planujące ciążę jest silny związek pomiędzy występowaniem świszczącego oddechu w wieku przedszkolnym a paleniem tytoniu przez matkę.2

Leczenie ostrych epizodów świszczącego oddechu

Leki rozszerzające oskrzela
U niemowląt z ostrym epizodem świszczącego oddechu należy odróżnić świst epizodyczny (wirusowy) od zapalenia oskrzelików. W tabeli 1. zaproponowano postępowanie diagnostyczne. Rozróżnienie tych dwóch stanów jest istotne, ponieważ leki rozszerzające oskrzela u niemowląt z zapaleniem oskrzelików przynoszą jedynie niewielką i krótkotrwałą poprawę.35 Przeprowadzono niewiele badań z randomizacją dotyczących zastosowania wziewnych leków rozszerzających oskrzela u dzieci w wieku przedszkolnym ze świstem wydechowym. Conner przydzielił losowo 29 dzieci <3. roku życia do grupy otrzymującej przez tydzień salbutamol albo placebo w trakcie epizodycznego (wirusowego) świszczącego oddechu. W grupie otrzymującej salbutamol stwierdzono złagodzenie objawów w skali oceny stosowanej przez rodziców.36 Z kolei Kraemer37 przydzielił losowo 39 niemowląt ze świstem wydechowym do grupy przyjmującej salbutamol lub placebo oraz ocenił czynność płuc przed interwencją i po jej zakończeniu. U znamiennie większej liczby niemowląt otrzymujących salbutamol wykazano poprawę (na podstawie oceny objętości gazów w klatce piersiowej i konduktancji [odwrotność oporu - przyp. red.] w drogach oddechowych). Natomiast Chavasse i wsp. przeprowadzili badanie z randomizacją w grupie 80 niemowląt ze świszczącym oddechem w 1. roku życia. Dzieciom tym podawano w układzie naprzemiennym salbutamol albo placebo 3 razy dziennie przez 4 tygodnie.38 Autorzy badania stwierdzili, że salbutamol nie jest skuteczniejszy od placebo pod względem poprawy kontroli objawów i czynności płuc. Należy jednak pamiętać, że z badania wycofano wiele niemowląt (ukończyło je tylko 48 dzieci), a oceniany w nim schemat regularnego podawania leków rozszerzających oskrzela przez długi czas jest obecnie rzadko stosowany w praktyce klinicznej.

U dzieci z ostrym epizodem świszczącego oddechu porównywano różne schematy stosowania leków rozszerzających oskrzela. Camargo i wsp.39 w przeglądzie systemtycznym Cochrane obejmującym 8 badań porównali skuteczność nebulizacji prowadzonej w sposób przerywany z nebulizacją ciągłą, jednak tylko 1 z tych badań dotyczyło dzieci w wieku 2.-18. roku życia.40 Autorzy przeglądu wykazali korzyści ze stosowania ciągłej nebulizacji, w porównaniu z nebulizacją przerywaną, ale zalecają zachowanie ostrożności w uogólnianiu wyników na dzieci - szczególnie te bardzo młode. W innym przeglądzie Cochrane obejmującym 27 badań (2295 dzieci) porównano skuteczność leków rozszerzających oskrzela podawanych przez komorę inhalacyjną lub metodą nebulizacji.41 W 5 z nich badaną grupę stanowiły dzieci w wieku przedszkolnym. Podawanie β2-agonisty za pomocą komory inhalacyjnej (w porównaniu z nebulizatorem) nie zmniejsza istotnie ryzyka przyjęcia do szpitala, ale skraca czas pobytu na oddziale ratunkowym. W przypadku stosowania komory inhalacyjnej obserwowano natomiast istotnie mniej działań niepożądanych, takich jak tachykardia.

W innym przeglądzie systematycznym Cochrane obejmującym 13 badań (6 z nich dotyczyło dzieci w wieku przedszkolnym) oceniono efekt stosowania leku przeciwcholinergicznego rozszerzającego oskrzela.42 Dołączenie do β2-agonisty wielokrotnych dawek leku przeciwcholinergicznego, takiego jak bromek ipratropium, zmniejszyło ryzyko przyjęcia do szpitala o 25% (NNT: 12). W kolejnym przeglądzie Cochrane, Everard i wsp.43 ocenili skutki dodania leku przeciwcholinergicznego do β2-agonisty u dzieci ze świszczącym oddechem do ukończenia 2. roku życia, wykazując złagodzenie objawów po 24 godzinach w grupie otrzymującej oba leki, w porównaniu z grupą leczoną wyłącznie β2-agonistą.

Glikokortykosteroidy doustne
Dzieciom w wieku przedszkolnym ze świszczącym oddechem - zarówno epizodycznym (wirusowym), jak i wyzwalanym wieloma czynnikami - lekarze często zlecają GKS doustne w krótkich cyklach (3-5 dni). Dane naukowe uzasadniające takie postępowanie są jednak sprzeczne. W przeglądzie systematycznym Cochrane, obejmującym dzieci ze wszystkich grup wiekowych, Smith i wsp. ocenili badania z randomizacją dotyczące systemowego podawania GKS u dzieci leczonych w szpitalu z powodu astmy.44 W 4 z 7 badań spełniających kryteria badań dotyczących doustnych GKS uczestniczyły dzieci w wieku przedszkolnym.45-48 Autorzy przeglądu wyciągnęli wniosek, że doustne GKS zwiększają liczbę dzieci wcześniej wypisanych ze szpitala (po ok. 4 h) i mogą skracać hospitalizację. W tabeli 2. wymieniono badania z randomizacją, którymi objęto tylko dzieci w wieku przedszkolnym.

Tabela 2. Podsumowanie badań z randomizacją przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z placebo dotyczących stosowania GKS doustnych w leczeniu świszczącego oddechu u dzieci w wieku przedszkolnym

Badanie (rok) N Badana populacja Metoda Wiek Interwencja Czas trwania Wyniki
SOR, cały przekrój wieku przedszkolnego Csonka i wsp. (2003) 230 SOR
kryterium wykluczające: >=2 epizody świszczącego oddechu w przeszłości 2 grupy równoległe 6.-35. mż. prednizolon 2 mg/kg mc./24 h 3 dni w grupie otrzymującej prednizolon: istotnie mniej chorych wymagało dodatkowych leków przeciwastmatycznych; istotnie krótszy czas hospitalizacji; brak wpływu na ryzyko hospitalizacji
Panickar i wsp. (2009) 687 dzieci hospitalizowane 2 grupy równoległe 10. mż.-6. rż. prednizolon 20 mg/24 h (10 mg <2. rż.) 5 dni brak wpływu na czas do wypisu
SOR, wiek <2 lat Daugbjerg i wsp. (1993) 123 dzieci hospitalizowane 4 grupy równoległe 1,5.-18. mż. prednizolon + terbutalina
budezonid + terbutalina
tylko terbutalina
tylko placebo
dawka prednizolonu:
1. doba 4-6 mg/kg,
2. i 3. doba 2 mg/kg 3 dni dzieci z każdej grupy otrzymującej prednizolon i budezonid wypisywano ze szpitala znacząco wcześniej
Fox i wsp. (1996) 59 dzieci hospitalizowane
kryterium włączenia: >=1 epizod świszczącego oddechu w wywiadzie 3 grupy równoległe 3.-14. mż. salbutamol + prednizolon (2 mg/kg mc.) lub placebo, lub podwójne placebo 5 dni ryzyko niepowodzenia leczenia podobne w grupach otrzymujących prednizolon i placebo
leczenie inicjowane przez rodziców Grant i wsp. (1995) 86 SOR/POZ
kryterium włączenia: >=2 wizyt z powodu świszczącego oddechu w poprzednim roku 2 grupy w układzie naprzemiennym 2.-14. rż. prednizolon 2 mg/kg mc. 1 dawka bez wpływu na ryzyko wizyt ambulatoryjnych lub hospitalizacji
Oommen i wsp. (2003) 233 dzieci wcześniej hospitalizowane 2 grupy równoległe 1.-5. rż. prednizolon 20 mg/24 h 5 dni bez wpływu na nasilenie objawów (skala oceny klinicznej) lub ryzyko hospitalizacji
GKS - glikokortykosteroidy, N - liczba dzieci objętych badaniem, POZ - podstawowa opieka zdrowotna, SOR - szpitalny oddział ratunkowy


Już po ukazaniu się powyższego przeglądu Cochrane opublikowano kolejne badanie z randomizacją, które przeprowadzili Csonka i wsp. u dzieci w wieku 6-35 miesięcy ze świszczącym oddechem lub z dusznością i objawami zakażenia wirusowego. Autorzy przydzielili losowo 230 dzieci do grupy otrzymującej prednizolon (2 mg/kg mc./24 h przez 3 dni) albo placebo. Dzieci otrzymujące prednizolon krócej przebywały w szpitalu (o 1 dzień), szybciej ustępowały u nich objawy kliniczne i rzadziej wymagały one podawania dodatkowych leków.49 Z kolei Panickar i wsp. objęli badaniem 700 dzieci w wieku przedszkolnym, które w chwili przyjęcia do szpitala przydzielono losowo do grupy otrzymującej prednizolon lub placebo.50 W przeciwieństwie do wcześniejszych badań, autorzy nie zaobserwowali istotnej różnicy czasu trwania hospitalizacji lub czasu, w którym dziecko uznawano za gotowe do wypisu. Różnice widoczne w najnowszych 2 dużych badaniach są trudne do wytłumaczenia. Do badania Panickara i wsp. kwalifikowano dzieci, które nie odpowiedziały na początkową dawkę salbutamolu, mogły więc stanowić grupę o cięższym przebiegu choroby w porównaniu z dziećmi objętymi drugim z omawianych badań (Csonka i wsp.; połowę z badanych wypisano z oddziału ratunkowego). Csonka i wsp. stosowali większą dawkę prednizolonu niż Panickar i wsp., chociaż w tym drugim badaniu dawka w przeliczeniu na kilogram masy ciała zależała od wieku dziecka.

Wyniki badań obejmujących tylko dzieci do ukończenia 2. roku życia również były sprzeczne. Daugbjerg i wsp. w badaniu czterech grup dzieci do 18. miesiąca życia zaobserwowali istotnie szybsze wypisywanie ze szpitala pacjentów leczonych prednizolonem, w porównaniu z grupą otrzymującą wyłącznie terbutalinę.51 Natomiast Fox i wsp. w badaniu z randomizacją obejmującym dzieci w wieku 3-14 miesięcy wykazali podobne ryzyko niepowodzenia leczenia prednizolonem podawanym łącznie z doustnym salbutamolem, w porównaniu z zastosowanie samego salbutamolu.52 Rodzice dzieci z epizodycznym (wirusowym) świszczącym oddechem często otrzymują prednizolon w postaci doustnej, z zaleceniem jego podania w przypadku wystąpienia pierwszych objawów nawrotu. Czy jakiekolwiek dowody naukowe uzasadniają taką praktykę? Dostępne dane konsekwentnie przemawiają przeciwko takiemu postępowaniu. Efekty pojedynczej dawki doustnego prednizolonu (2 mg/kg mc.), podawanej z inicjatywy rodziców dzieciom w wieku 2-14 lat po wystąpieniu pierwszych objawów świszczącego oddechu, oceniali Grant i wsp. w badaniu przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby w układzie naprzemiennym z placebo.53 Okres obserwacji obejmował 12 miesięcy - przez 6 miesięcy stosowano prednizolon, a przez kolejnych 6 miesięcy - placebo. W porównaniu z placebo, prednizolon nie zmniejszył liczby wizyt w ambulatorium, ryzyka nawrotu objawów, ani hospitalizacji. Oommen i wsp. przeprowadzili badanie z randomizacją w grupie >200 dzieci w wieku 1-5 lat. Zalecili rodzicom, aby podczas następnego epizodu świstu wirusowego podawali dzieciom przepisany preparat (prednizolon lub placebo).54 Oba preparaty stosowano przez 5 dni, a wynik stanowiła średnia wartość w skali nasilenia objawów z 7 dni (rejestrowanych zarówno w dzień, jak i w nocy). Dzieci zostały podzielone na grupy w zależności od stopnia aktywności eozynofilów we krwi.

Tabela 3. Badania z randomizacją dotyczące doraźnego stosowania GKSw w leczeniu ostrego epizodycznego (wirusowego) świszczącego oddechu

Badanie (rok) Preparat GKSw Czas trwania (dni) Całkowita dawka dobowa (µg) Ekwiwalent beklometazonu Korzyść Działania niepożądane
Bisgaard i wsp. (2006)58 budezonid 14 400 400 brak wpływu na liczbę dni bez objawów brak wpływu na wysokość ciała
Svedmyr i wsp. (1999)59 budezonid 3a 1600 1600 redukcja nasilenia objawów (skala oceny klinicznej) brak wpływu na poranne stężenie kortyzolu
Wilson i wsp. (1990)60 beklometazon 5 2250 2250 redukcja nasilenia objawów (skala oceny klinicznej) nie podano
Ducharme i wsp. (2009)57 flutikazon =<10 1500 3000 zmniejszenie zużycia GKS doustnych o 50% zahamowanie tempa wzrastania i zwiększania masy ciała
Connett i wsp. (1993)61 budezonid =<14 3200b 3200 redukcja nasilenia objawów (skala oceny klinicznej) nie podano
a przez kolejne 7 dni stosowano budezonid w dawce 800 µg
b dzieci, które potrafiły używać komory inhalacyjnej bez maski twarzowej, otrzymywały dawkę 1600 µg/24 h
GKSw - glikokortykosteroidy wziewne


Nie stwierdzono różnic między grupą leczoną GKS a grupą otrzymującą placebo. Nie zaobserwowano także zależności od stopnia aktywacji eozynofilów. Przepisywanie rodzicom prednizolonu w postaci doustnej do samodzielnego rozpoczynania leczenia dzieci po wystąpieniu pierwszych objawów świszczącego oddechu jest zatem nieuzasadnione. Wyniki sondy przeprowadzonej niedawno wśród lekarzy i rodziców wskazują, że lekarze nadal powszechnie udzielają takich porad (choć rodzice nie zawsze o tym pamiętają).55

Glikokortykosteroidy wziewne
Epizodyczny (wirusowy) świszczący oddech charakteryzuje się okresowym występowaniem objawów, dlatego wielu rodziców wolałoby, aby GKSw można było również podawać okresowo, a nie stale, jak się zaleca w leczeniu astmy u starszych chorych. Kilka lat temu opublikowano wyniki przeglądu systematycznego Cochrane dotyczącego GKSw w leczeniu epizodycznego (wirusowego) świszczącego oddechu. Od tamtego czasu przeprowadzono już kolejne badania na ten temat.56

W tabeli 3. podsumowano 5 wysokiej jakości badań z randomizacją dotyczących zastosowania GKSw (często w dużej dawce) w doraźnym leczeniu świstu epizodycznego (wirusowego) u dzieci w wieku przedszkolnym. Badania uszeregowano według zwiększającej się całkowitej dawki GKSw na dobę (jako ekwiwalent beklometazonu). W badaniach, w których zastosowano mniej rygorystyczną ocenę wyników (np. skala kliniczna nasilenia objawów), częściej wykazywano korzyść ze stosowania GKSw, niż w badaniach, w których wynik oceniano na podstawie takich kryteriów, jak liczba dni bez objawów klinicznych. Jest mało prawdopodobne, aby w starszych badaniach oceniano i zgłaszano takie działania niepożądane, jak wpływ na długość lub wysokość ciała i stężenie kortyzolu w godzinach wczesnoporannych. Zastosowanie GKSw w dawce umożliwiającej zmniejszenie dawki GKS doustnych - jak w badaniu Ducharme i wsp. (1500 µg/24 h flutykazonu)57 - wyraźnie wykazuje ich niekorzystny wpływ na wzrastanie. Autorzy odradzają więc stosowanie takiego leczenia w praktyce klinicznej. W świetle aktualnych danych wydaje się, że GKSw stosowane okresowo w dużej dawce są skuteczne w leczeniu dzieci z częstymi epizodami umiarkowanie ciężkiego świszczącego oddechu epizodycznego (wirusowego) lub wyzwalanego przez wiele czynników, jest to jednak związane z ich krótkotrwałym niekorzystnym wpływem na wzrastanie, w związku z tym postępowania takiego nie można zalecać rutynowo.

Leczenie podtrzymujące

Wilson i wsp. wykazali,62 że leczenie podtrzymujące dzieci z typowym epizodycznym (wirusowym) świszczącym oddechem, polegające na przewlekłym podawaniu GKSw w małej lub średniej dawce, jest nieskuteczne. Ocenili oni skuteczność stosowania u dzieci w wieku przedszkolnym budezonidu w dawce 400 µg/24 h (przez 4 mies.) w porównaniu z placebo, nie wykazując istotnej różnicy w globalnej ocenie, w liczbie dni bez objawów klinicznych czy liczbie i nasileniu ostrych epizodów.62 Podtrzymujące dawki GKSw odgrywają natomiast pewną rolę w przypadku świszczącego oddechu wyzwalanego przez wiele czynników. Chavasse i wsp. wykazali, że leczenie flutykazonem podawanym przez komorę inhalacyjną w dawce 150 µg 2 razy/24 h przez 12 tygodni poprawia (w porównaniu z placebo) wartość średniego wyniku codziennej oceny za pomocą klinicznej skali objawów i zwiększa liczbę dni bez objawów u niemowląt w 1. roku życia z nawracającym świszczącym oddechem.63 We wszystkich przypadkach stwierdzano atopię u dziecka lub jego najbliższych krewnych. Pao i wsp. wykazali, że flutykazon - w porównaniu z placebo - podawany przez komorę inhalacyjną w dawce 100 µg 2 razy/24 h przez 6 tygodni zmniejszył o 16% opór w drogach oddechowych mierzony metodą okluzji (Rint). Zaobserwowano również słabszą odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela u dzieci w wieku przedszkolnym z dodatnim wynikiem punktowych testów skórnych w kierunku co najmniej jednego alergenu wziewnego.64

Leczenie podtrzymujące jest skuteczne tylko w trakcie jego stosowania. Liczba dni bez objawów klinicznych, ryzyko zaostrzeń i wyniki oceny czynności płuc po przerwaniu leczenia nie różnią się istotnie u pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej flutykazon lub placebo.64 Leczenie flutykazonem (w dawce ok. 200 µg/24 h) rozpoczęte około 1. roku życia u dzieci z dużą wartością wskaźnika przewidywania astmy (asthma predictive index) zwiększyło liczbę dni bez objawów klinicznych, jednocześnie zmniejszając ryzyko zaostrzeń i potrzebę stosowania leków doraźnie łagodzących objawy.65 W tym samym badaniu flutykazon nie zapobiegał jednak pogorszeniu się czynności płuc i nie ograniczył reaktywności dróg oddechowych w wieku 5 lat. Co więcej istotnie hamował on tempo wzrastania (w 2. rż. dzieci z grupy flutykazonu były średnio o ok. 1 cm niższe od dzieci z grupy placebo).
U dzieci ze świszczącym oddechem wyzwalanym wieloma czynnikami rozsądne są zatem próby stosowania GKSw w standardowej dawce, ale leczenie to jest skuteczne jedynie podczas jego trwania i nie wpływa ono na przebieg naturalny choroby. Lekarze powinni kontynuować takie leczenie, tylko jeżeli próba terapeutyczna będzie skuteczna. Należy je ponadto przerywać, aby ocenić, czy objawy trwale ustąpiły, czy też raczej konieczne jest kontynuowanie ciągłej terapii.1

Montelukast

Leczenie ciągłe
Montelukast jest lekiem przeciwzapalnym - antagonistą receptora lekotrienowego (leukotriene receptor antagonist - LTRA) - zarejestrowanym do stosowania u dzieci po ukończeniu 6. miesiąca życia chorych na astmę przewlekłą o umiarkowanym nasileniu lub z objawami astmy wyzwalanymi przez wysiłek fizyczny. Dla dzieci w wieku przedszkolnym lek dostępny jest w wygodnej postaci (granulat). W charakterystyce produktu leczniczego (tzn. informacji producenta) wśród działań niepożądanych montelukastu wymieniono zaburzenia snu, ból głowy, ból brzucha i biegunkę. Generalnie jednak lek ten jest dobrze tolerowany i można go stosować przez długi czas, w przeciwieństwie do GKS doustnych.

W trwającym 12 miesięcy wieloośrodkowym badaniu przeprowadzony metodą podwójnie ślepej próby w układzie równoległym u dzieci w wieku 2-5 lat porównano skuteczność montelukastu (podawanego doustnie raz/24 h przez 12 mies.) i placebo w leczeniu okresowych zaostrzeń "astmy" związanych z zakażeniami układu oddechowego oraz objawów pomiędzy epizodami zaostrzeń. Montelukast, w porównaniu z placebo, zmniejszył ryzyko zaostrzeń o około 32%, a medianę czasu do pierwszego zaostrzenia wydłużył o około 2 miesiące (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2005, s. 82-85 - przyp. red.).66

Montelukast stosowany w dawce 4 mg/24 h u dzieci w wieku 2-5 lat, w porównaniu z placebo, daje efekty kliniczne już w pierwszym dniu leczenia, nawet jeśli się go podaje krócej niż przez 12 tygodni. Obserwuje się istotną poprawę w zakresie takich parametrów, jak występowanie objawów w ciągu dnia i nocy, odsetek dni bez objawów, potrzeba stosowania leków rozszerzających oskrzela lub doustnych GKS oraz liczba eozynofilów we krwi obwodowej.67

Leczenie okresowe
Montelukast charakteryzuje się szybkim początkiem działania. Wykazano, że u dzieci w wieku 2-14 lat ciągłe leczenie montelukastem przez 7 dni lub do ustąpienia objawów przez 48 godzin rozpoczęte przez rodziców lub opiekunów przynosiło klinicznie istotne złagodzenie nasilenia objawów, zmniejszyło ryzyko wizyty w poradni podstawowej opieki zdrowotnej lub na szpitalnym oddziale ratunkowym, zmniejszyło liczbę nieobecności w szkole lub przedszkolu oraz absencję rodziców lub opiekunów dzieci w pracy. Nie zaobserwowano jednak istotnego wpływu takiego leczenia na potrzebę stosowania leków rozszerzających oskrzela lub doustnego prednizolonu.68
Stosowanie GKSw i montelukastu w sposób przerywany przynosi pewne korzyści. W niedawno przeprowadzonym badaniu z randomizacją porównano bezpośrednio stosowanie w sposób przerywany GKSw, montelukastu oraz placebo u dzieci w wieku 12-59 miesięcy. Badaniem objęło 238 dzieci, u których wystąpiły co najmniej dwa epizody wirusowego świszczącego oddechu w ciągu ostatniego roku. Dzieci przydzielono losowo do grup, w których podawano przez 7 dni: wziewny budezonid w dawce 1 mg 2 razy/24 h, montelukast w dawce 4 mg raz/24 h lub odpowiednie dla każdego z tych leków placebo. Nie obserwowano istotnego wpływu takiego leczenia na liczbę dni bez objawów klinicznych w ciągu roku, ale zauważono statystycznie istotne (choć klinicznie niewielkie) złagodzenie objawów występujących w przebiegu chorób dróg oddechowych. U dzieci z dodatnią wartością wskaźnika przewidywania astmy oraz z cięższym przebiegiem choroby (tzn. stosujących GKS doustne w ciągu roku poprzedzającego badanie) obserwowano większą szansę na uzyskanie poprawy klinicznej po zastosowaniu opisanych strategii leczenia podczas epizodycznego świszczącego oddechu. Efekt uzyskany po zastosowaniu GKSw w dużej dawkce lub montelukastu był bardzo podobny.69

Postępowanie niefarmakologiczne

Ograniczenie ekspozycji środowiskowej na dym tytoniowy
Unikanie ekspozycji środowiskowej na dym tytoniowy odgrywa istotną rolę w prewencji pierwotnej,2 ponieważ jego wdychanie zwiększa ryzyko chorób dolnych dróg oddechowych u małych dzieci (o 70% w przypadku palenia tytoniu przez matki). 70 Rodzicom małych dzieci należy więc stanowczo odradzać palenie tytoniu oraz zaproponować im działania pomagające w rzuceniu nałogu.

Edukacja
W badaniu bez grupy kontrolnej wykazano, że rodzice dzieci w wieku przedszkolnym objęci programem edukacyjnym poszerzają swoją wiedzę na temat astmy oraz samodzielnego rozpoczynania leczenia w chwili zaostrzenia jej objawów.71 W badaniu z randomizacją, które polegało na przeprowadzeniu wielu sesji szkoleniowych, wykazano zwiększenie liczby dni bez objawów (u dzieci), zmniejszenie liczby nieprzespanych nocy przez rodziców oraz dokładniejsze przestrzeganie przez nich zaleceń dotyczących leczenia astmy.72 Wyniki jednego z badań z randomizacją sugerują, że program obejmujący wiele sesji edukacyjnych przynosi więcej korzyści, gdy uczestniczą w nim rodzice młodszych dzieci (1.-3. rż.) niż dzieci w wieku przedszkolnym (4.-6. rż.).73 W innym badaniu z randomizacją wykazano, że szkolenie samych dzieci w wieku przedszkolnym (a nie ich rodziców), dostosowane do ich rozwoju i możliwości, poszerzało zakres wiedzy, poprawiało przestrzeganie zasad leczenia oraz ich zdrowie.74 W jeszcze innym badaniu z randomizacją obejmującym dużą grupę dzieci w wieku przedszkolnym z ostrym epizodem świszczącego oddechu program edukacyjny składający się z dwóch sesji z udziałem wykładowcy, uzupełnionych pisemnym materiałem informacyjnym i pisemnym planem postępowania w astmie (dla rodziców), porównywano ze standardową opieką.75 Nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w późniejszym korzystaniu z pomocy medycznej, stopniu niepełnosprawności, jakości życia rodziców i wiedzy rodzicielskiej na temat astmy ocenianej w 12. miesiącu badania. Skuteczniejsze wydają się długotrwałe i intensywne szkolenia, które mogą się okazać niepraktyczne w rutynowym postępowaniu klinicznym.

Podsumowanie

Skuteczne postępowanie w przypadku epizodycznego (wirusowego) świszczącego oddechu lub świstu wyzwalanego przez wiele czynników u dzieci w wieku przedszkolnym wymaga dokładnej klinicznej oceny chorego w celu wykluczenia alternatywnego rozpoznania oraz szczegółowej rozmowy z rodzicami pacjenta na temat prawdopodobnego rokowania oraz ograniczeń aktualnego leczenia. Niezbędne jest regularne i dokładne ocenianie objawów u dziecka, ponieważ u dzieci w wieku przedszkolnym fenotyp świszczącego oddechu może się zmieniać wraz z wiekiem. GKSw stosowane zarówno w sposób przerywany w dużej dawce (1500 µg/24 h flutykazonu przez maks. 10 dni), jak i w małej dawce, ale w ramach przewlekłego leczenia podtrzymującego (200 µg/24 h flutykazonu) spowalniają tempo wzrastania. Stosując GKSw, należy przerwać leczenie w razie braku poprawy, a jeśli leczenie jest skuteczne, zaleca się co pewien czas próby odstawienia leku. Montelukast przynosi pewne korzyści zarówno w przypadku świstu epizodycznego (wirusowego), jak i świszczącego oddechu wyzwalanego przez wiele czynników. Nieskuteczne jest natomiast leczenie doustnymi GKS inicjowane przez rodziców. Jednak niezależnie od wybranej strategii leczenia, najistotniejsze znaczenie ma dobre, wielospecjalistyczne wsparcie i odpowiednia edukacja.

Zapamiętaj!*
U około połowy dzieci do 6. roku życia wystąpi przynajmniej jeden epizod świszczącego oddechu.
Dzieci ze świstem epizodycznym (wirusowym) pomiędzy okresami choroby są zdrowe.
Rodzice mogą przypisywać określeniu "świszczący oddech" znaczenie odmienne od rozumianego przez lekarzy.
Kobiety w ciąży oraz matki niemowląt należy mocno zachęcać do przerwania palenia. Palenie tytoniu wykazuje silny związek z występowaniem świszczącego oddechu w wieku przedszkolnym.
Dowody naukowe konsekwentnie przemawiają przeciwko przepisywaniu doustnych GKS rodzicom dzieci z epizodycznym świszczącym oddechem, ponieważ takie postępowanie jest nieskuteczne.
Przewlekłe, ciągłe leczenie podtrzymujące typowego epizodycznego (wirusowego) świszczącego oddechu za pomocą GKSw stosowanych w małej lub średniej dawce jest nieskuteczne. Takie postępowanie może być natomiast korzystne w przypadku świstu wydechowego wyzwalanego przez wiele czynników, ale tylko w trakcie stosowania leków.
__________________
* Od Redakcji

Piśmiennictwo

KOMENTARZ
dr hab. med. Henryk Mazurek, prof. nadzw.
Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddziału Terenowego w Rabce-Zdroju

Komentowany artykuł stanowi przegląd prac dotyczących postępowania z małym dzieckiem ze świszczącym oddechem opublikowanych w ciągu ostatnich 20 lat. Świst wydechowy jest objawem nieswoistym. Wśród wielu różnych klasyfikacji warto przywołać podział na dzieci ze świstem typowym (objawy związane wyłącznie z aktualnym zakażeniem wirusowym) oraz świstem nietypowym (objawy sugerujące obecność innej przewlekłej choroby lub przyczyny - dolegliwości ciągłe, związane z przewlekłym zakażeniem, zaburzające rozwój lub zmiany zlokalizowane, itd.).1

Autorzy artykułu omówili postępowanie u dzieci ze świstami typowymi (u których nie stwierdza się innej poważnej przyczyny dolegliwości), stanowiących jednak grupę heterogennych rozpoznań, obejmującą zapalenie oskrzelików (niemowlę, pierwszy epizod, zwłaszcza w przebiegu zakażenia RSV), obturację towarzyszącą zakażeniu (tzw. obturacyjne zapalenie oskrzeli) oraz astmę wczesnodziecięcą. Zalecenia te ustalono głównie na podstawie wytycznych grupy roboczej European Respiratory Society (ERS) dotyczących postępowania z dziećmi ze świszczącym oddechem. W wytycznych tych dzieci ze świszczącym oddechem podzielono na 2 grupy - te, u których objawy występują wyłącznie podczas zakażenia (świsty epizodyczne - wirusowe), oraz te, u których dodatkowo objawy wyzwalane są przez inne czynniki.2 Przywołane wytyczne są mało znane wśród polskich lekarzy, choć zasługują na popularyzację ze względu na bardzo praktyczne podejście do problemu.

Pragnę zwrócić uwagę na trzy ważne zagadnienia omówione w komentowanym artykule (i opracowaniu ERS):
1) Diagnostyka - nie ma potrzeby wykonywania badań dodatkowych w przypadku świstów typowych (gdy nie podejrzewa się innej poważnej przyczyny dolegliwości). Diagnostyka jest natomiast niezbędna w razie podejrzenia innej przyczyny dolegliwości (świsty nietypowe - ryzyko rzadkiej, ale groźnej choroby), a zakres zlecanych badań diagnostycznych zależy od klinicznego podejrzenia. Przypomnę, że w związku z wprowadzeniem od połowy 2009 roku przesiewowego badania noworodków w kierunku mukowiscydozy, u dzieci urodzonych po tym terminie wskazania do oznaczania stężenia chlorków w pocie są bardzo ograniczone, a ich wykonanie jest uzasadnione wyłącznie w ośrodku referencyjnym. W Polsce prawdopodobnie każdego roku u 3-4 dzieci uzyskuje się fałszywie ujemny wynik badania przesiewowego i w związku z późniejszych wystąpieniem objawów będą one wymagać badań diagnostycznych w tym kierunku. W przypadku podejrzenia pierwotnej dyskinezy rzęsek cennym badaniem przesiewowym jest badanie stężenia NO w powietrzu wydychanym przez nos.
2) Postępowanie w okresie występowania objawów - uzasadnione jest podanie salbutamolu na próbę. Kolejne dawki tego leku można podać tylko tym dzieciom, u których zaobserwowano poprawę. Jeśli chodzi o metodę podawania, to skuteczność inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (pMDI) i komorą inhalacyjną jest co najmniej równa nebulizacjom zarówno w odniesieniu do salbutamolu, jak i innych leków (w tym glikokortykosteroidów wziewnych [GKSw]).
Badania kliniczne potwierdzają ograniczoną skuteczność innych leków przeciwastmatycznych (co wiąże się z faktem, że tylko u niewielkiego odsetka dzieci przyczyną objawów jest astma, której fenotyp ustala się prawdopodobnie ok. 6. rż.).
Dodanie leków przeciwcholinergicznych przynosi umiarkowane korzyści.
GKSw w dużych dawkach lub montelukast stosowane w zaostrzeniu choroby przynoszą tylko niewielkie złagodzenie objawów,3 a podawanie GKSw w dużych dawkach dodatkowo jest związane z ryzykiem wystąpienia objawów systemowych.
Prawdopodobnie stosowanie GKS systemowych powinno być ograniczone do dzieci >1. roku życia, hospitalizowanych z powodu ciężkiej obturacji (NNT: 3).2
3) Leczenie przewlekłe - w nawrotowych świstach epizodycznych lekiem pierwszego wyboru jest montelukast (NNT: 12), a w świstach wieloczynnikowych GKSw (skuteczność potwierdzona u dzieci >1. rż.).2
Przypomnę, że zgodnie z rejestracją, większość wymienionych leków można stosować tylko w leczeniu astmy, a warunkiem jej rozpoznania są częste nawroty i występowanie czynników ryzyka (szczególnie takich jak atopia), a zwłaszcza poprawa stanu klinicznego po zastosowaniu leczenia oraz pogorszenie po jego przerwaniu.