Zatrzymany kieł

Choroby, leczenie zębów, przyzębia, języka, błony śluzowej, tkanek jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwowego.
admin. med.

Zatrzymany kieł

Post autor: admin. med. »

Diagnostyka radiologiczna. Zatrzymany kieł górny lewy
prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska, Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Jak cytować: Różyło-Kalinowska I.: Diagnostyka radiologiczna. Med. Prakt. Stomatol., 2016; 1: 67-75
Przypadek

U 17-letniej dziewczyny, u której planowano leczenie ortodontyczne, na RTG pantomograficznym uwidoczniono zatrzymany kieł górny lewy (ryc. 1).
Pytanie

Jaka powinna być dalsza diagnostyka obrazowa?
A. pantomogram w pełni wystarcza do oceny położenia i stanu zatrzymanego kła i na tym należy zakończyć diagnostykę obrazową
B. do pełnej oceny położenia i stanu zatrzymanego kła potrzebny jest RTG zgryzowy i/lub 2 RTG zębowe (w projekcji ortoradialnej i skośnej)
C. należy wykonać tomografię stożkową (CBCT) o dużym polu obrazowania, aby precyzyjnie określić położenie i stan zatrzymanego kła oraz uwidocznić możliwe zmiany próchnicowe w zębach trzonowych pierwszych pod kątem założenia pierścieni aparatu ortodontycznego
D. należy wykonać CBCT o małym polu obrazowania, aby precyzyjnie określić położenie i stan zatrzymanego kła przy użyciu mniejszej dawki promieniowania rentgenowskiego
E. B lub D w zależności od dostępności sprzętu rentgenowskiego oraz indywidualnej oceny stanu pacjenta
zeby.jpg
Prawidłowa odpowiedź: E

Sam RTG pantomograficzny nie wystarcza do oceny położenia zatrzymanego kła górnego. Jeżeli u pacjenta zatrzymane są oba kły górne, można próbować podjąć się oceny ich położenia na podstawie porównania ich obrazów rentgenowskich. Obraz kła położonego podniebiennie będzie bowiem większy niż obraz kła usytuowanego przedsionkowo. Należy jednak pamiętać, że oba kły mogą być zatrzymane po tej samej stronie łuku i wówczas takie porównanie jest bezwartościowe. W piśmiennictwie podkreśla się, że ta metoda stanowi wyzwanie nawet dla doświadczonych lekarzy dentystów ze względu na wysoki stopnień trudności. Z tego powodu należy sięgnąć pod dalszą diagnostykę obrazową.
Obecnie położenie zatrzymanego kła można określić na podstawie klasycznych RTG (ale >1) lub CBCT.

Do oceny RTG stosuje się tak zwaną zasadę paralaksy. Jej podstawą jest wykonanie 2 radiogramów w różnych projekcjach, a następnie porównanie obrazu badanego zęba względem innych zębów. Przy zmianie kąta padania promienia centralnego pozornie zmienia się położenie badanego obiektu względem obiektu referencyjnego, którym zwykle jest korzeń zęba sąsiedniego. W opanowaniu zasady paralaksy pomaga zapamiętanie angielskiego akronimu SLOB, który pochodzi od pierwszych liter wyrażenia Same Lingual Opposite Buccal. Oznacza to, że jeżeli do pozornego przemieszczenia obrazu zęba doszło w tym samym kierunku, w którym przesunął się promień centralny lampy rentgenowskiej, to położenie zęba jest językowe (podniebienne). Jeżeli zaś pozorne przemieszczenie obrazu badanego zęba nastąpiło w kierunku przeciwnym do zmiany kąta padania promienia centralnego, wówczas położenie zęba jest policzkowe (przedsionkowe). Zasadę paralaksy można stosować dla 2 radiogramow różniących się kątem padania promienia centralnego w pionie lub w poziomie. W pierwszym przypadku należy wykonać RTG pantomograficzny (kąt padania promienia centralnego 8°) oraz RTG zgryzowy standardowy szczęki (kąt padania promieniowania centralnego 60°). Czułość tej metody odnośnie do zatrzymanych kłów górnych szacuje się na około 70%, dlatego bardziej polecana jest zasada paralaksy w poziomie, dla której czułość sięga niemal 90%. W tym przypadku należy oprzeć się na 2 RTG zębowych - w projekcji ortoradialnej i skośnej - albo na RTG zębowym i RTG zgryzowym standardowym szczęki.

Od kilku lat obserwuje się coraz częstsze stosowanie CBCT w stomatologicznej diagnostyce radiologicznej. Na podstawie praktyki klinicznej można stwierdzić, że badanie trójwymiarowe jest pomocne przy ocenie zębów zatrzymanych, ale także pozwala na dokładne uwidocznienie ich stosunku do zębów sąsiednich, występowania resorpcji zębów sąsiednich czy też ankylozy. Oczywiście każdą decyzję o wykonaniu CBCT należy zawsze podejmować w oparciu o dane z wywiadu i badania przedmiotowego, jak też dostępne wykonane wcześniej badania radiologiczne. Na tej podstawie stwierdza się, czy korzyści z wykonania CBCT będą większe niż potencjalne ryzyko będące następstwem narażenia na promieniowanie. Na rynku pojawiają się kolejne generacje tomografów stożkowych pozwalających na rejestrację badań w algorytmie zmniejszonej dawki promieniowania, toteż należy starannie rozważyć, czy wykonanie kilku innych konwencjonalnych badań radiologicznych nie narazi pacjenta łącznie na podobną lub wręcz większą dawkę promieniowania jonizującego niż jedna CBCT. Warto pamiętać, że zlecając każdą CBCT należy zastosować protokół badania uwzględniający najmniejszą możliwą w danej sytuacji badaną objętość (field of view - FOV), zmniejszenie dawki promieniowania (najniższe możliwe dla danego pacjenta parametry natężenia i napięcia prądu), jak też rozdzielczość dopasowaną do celu badania. W opisanym przypadku już na początku diagnostyki wykonano badanie pantomografi czne, więc nie ma potrzeby zlecania badania SBCT o dużym polu obrazowania, ponieważ wszystkie zęby w górnym i dolnym łuku zębowym zostały już uwidocznione i nie stwierdzono innych zaburzeń rozwojowych poza zatrzymaniem kła górnego. Ponadto należy pamiętać, że ani CBCT, ani pantomografi a nie są metodami z wyboru w diagnostyce próchnicy zębów. Taką rolę odgrywają bowiem RTG wewnątrzustne - skrzydłowo-zgryzowe i zębowe.

U opisanej pacjentki wykonano CBCT o małym polu obrazowania. Na tej podstawie stwierdzono, że ząb 23 jest zatrzymany w położeniu podniebiennym, a szpara ozębnej jest wyraźnie widoczna (ryc. 2). Przekroje transektalne umożliwiły pełną ocenę stosunku kła lewego górnego do zębów w II kwadrancie (ryc. 3) oraz wykrycie resorpcji korzenia zęba 22 od strony podniebiennej (ryc. 3B), jak też resorpcji korzenia przetrwałego kła mlecznego 63 (ryc. 3C). Przekroje osiowe potwierdzają wyżej wymienione spostrzeżenia (ryc. 4). Rzuty pseudotrójwymiarowe ułatwiają lokalizację zatrzymanego zęba w przestrzeni, ale nie pozwalają na wykrycie resorpcji i ankylozy (ryc. 5).
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post