ForumMedyczne.edu.pl

prof. dr hab. n. med. Bruno Szczygieł, Zakład Żywienia Człowieka Wydziału Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Skróty: 11-dehydro-TxB2 – 11-dehydro-tromboksan B2; ASA – kwas acetylosalicylowy; BMI – wskaźnik masy ciała; ChNS – choroba niedokrwienna serca; CRP – białko C-reaktywne; DHA – kwas dokozaheksaenowy; EPA – kwas eikozapentaenowy; ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; mc. – masa ciała; NBK – niedożywienie białkowo-kaloryczne; NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002; NSW – niealkoholowe stłuszczenie wątroby; OIT – oddział intensywnej terapii; SGA – skala Subjective Global Assessment; ŻD – żywienie dojelitowe; ŻP – żywienie pozajelitowe

W ubiegłym roku najważniejszym wydarzeniem mającym istotny wpływ na rozwój żywienia klinicznego w Europie był 37. Kongres European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), który odbył się 5–8 września w Lizbonie i zgromadził prawie 4000 uczestników z całego świata. Głównymi tematami omawianymi podczas sesji naukowych i edukacyjnych były: żywienie chorych na nowotwory, żywienie krytycznie chorych, rola żywienia w zapobieganiu i leczeniu chorób przewlekłych, w tym chorób neurodegeneracyjnych, wpływ niedożywienia na koszty leczenia. Również w piśmiennictwie ukazało się wiele interesujących doniesień z tej dziedziny, których znajomość może się przyczynić do podwyższenia poziomu opieki żywieniowej nad chorymi leczonymi w szpitalach w Polsce.
Żywienie chorych na nowotwory

Mimo że żywienie chorych na nowotwory układu pokarmowego zarówno przed operacją jak i po jej wykonaniu jest powszechnie akceptowanym sposobem postępowania, to moment rozpoczęcia sztucznego żywienia i wybór metody żywienia są ciągle przedmiotem dyskusji i źródłem kontrowersyjnych opinii. Częstość występowania i nasilenie niedożywienia białkowo-energetycznego (NBK) zależą w znacznej mierze od umiejscowienia nowotworu w przewodzie pokarmowym. Im wyżej umiejscowiony jest nowotwór, tym szybciej dochodzi do ciężkiego NBK i tym pilniejsze są wskazania do leczenia żywieniowego, które w przypadku nowotworów głowy i szyi oraz przełyku powinno być stosowane jak najwcześniej, aby zapobiec groźnym dla życia powikłaniom będącym następstwem głodzenia. Chociaż wiadomo, że po resekcji przełyku wczesne żywienie dojelitowe (ŻD) zapewnia integrację błony śluzowej, poprawia odporność i wiąże się z małym odsetkiem powikłań, to brakuje badań porównujących skuteczność i bezpieczeństwo najczęściej stosowanych w okresie pooperacyjnym metod ŻD, do których należą: żywienie przez wytworzoną operacyjnie jejunostomię, żywienie przez zgłębnik nosowo-jelitowy lub doustne. W poszukiwaniu optymalnej metody żywienia Weijs i wsp.1 dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego metod i wyników wczesnego ŻD u chorych po resekcji przełyku. Autorzy porównali częstość występowania powikłań takich jak nieszczelność zespolenia i zapalenie płuc oraz stopień pokrycia zapotrzebowania na składniki odżywcze, utratę masy ciała i czas pobytu w szpitalu oraz śmiertelność. Na podstawie analizy 17 badań z randomizacją spełniających założone kryteria ustalono, że:

wczesne żywienie doustne dietami przemysłowymi spowodowało skrócenie pobytu w szpitalu i nie zwiększyło częstości powikłań w porównaniu z żywieniem odroczonym
wczesne żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy nie różniło się istotnie od żywienia przez jejunostomię pod względem częstości powikłań
chociaż wczesne żywienie przez jejunostomię pokrywało zapotrzebowanie białkowo-energetyczne, to powikłania związane ze zgłębnikiem wymagały relaparotomii u 2,9% spośród 3293 chorych.

Autorzy stwierdzili, że na podstawie dostępnych badań nie można ustalić, która z metod żywienia dojelitowego jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza. Ważne jest, aby u pacjentów po resekcji przełyku stosować wczesne żywienie drogą przewodu pokarmowego, które jest tańsze, bezpieczniejsze i skuteczniejsze niż żywienie pozajelitowe (ŻP).

Chemio- i radioterapia często bywają źle tolerowane przez chorych na nowotwory i nasilają zaburzenia metaboliczne takie jak uogólnione zapalenie w następstwie zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych, stres oksydacyjny, upośledzenie odporności komórkowej i jadłowstręt, co wpływa na pogorszenie stanu odżywienia i tolerancji leczenia. W poszukiwaniu możliwości zmniejszenia niepożądanych następstw chemio- i radioterapii de Silva i wsp.2 zwrócili uwagę na wielonienasycone długołańcuchowe kwasy tłuszczowe: dokozaheksaenowy (docosahexaenoic acid – DHA) i eikozapentaenowy (eicosapentaenoic acid – EPA) należące do rodziny omega-3, które ze względu na właściwości przeciwzapalne, antyproliferacyjne, antyoksydacyjne i zmniejszające aktywność guza nowotworowego powinny się przyczynić do lepszej tolerancji i poprawy wyników leczenia. Autorzy2 w celu sprawdzenia rzeczywistej skuteczności EPA lub DHA jako terapii wspomagającej chemio- czy radioterapię dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego tego zagadnienia. Spośród 157 pozycji tylko 10 badań z randomizacją obejmujących wyniki leczenia 373 chorych zakwalifikowano do dalszej analizy. W jednym z nich leczenie wspomagające zastosowano u chorych poddanych tylko radioterapii, w 8 – chemioterapii, a w 1 – chemioradioterapii. Liczba chorych wahała się w granicach 11–92, dzienna dawka EPA lub DHA wyniosła od 600 mg do 3,6 g. W żadnej z rzeczonych publikacji nie odnotowano objawów niepożądanych związanych z leczeniem wspomagającym. Na podstawie szczegółowej dokumentacji2 autorzy stwierdzają, że dotychczasowe badania wskazują, iż uzupełnienie radiochemioterapii o podawanie kwasów omega-3 jest korzystne i pozwala na: utrzymanie lub zwiększenie masy ciała, poprawę składu ciała, wzmocnienie odporności komórkowej, zmniejszenie stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego oraz podwyższenie jakości życia. Konieczne są jednak dalsze badania prowadzone według jednolitych standardów z udziałem dużych grup chorych na nowotwory o różnym umiejscowieniu.
Komentarz

Wczesne ŻD chorych po dużych operacjach w obrębie przewodu pokarmowego jest od lat zalecane przez ESPEN. I choć teoretycznie znane są zalety ŻD (jest fizjologiczne, zapobiega zmianom zanikowym w jelicie, zapewnia odżywianie komórek układu chłonnego związanego z jelitem, a tym samym przeciwdziała osłabieniu odporności, jest tańsze i obarczone mniejszym odsetkiem powikłań), większość chirurgów wybiera dla swoich pacjentów ŻP, głównie z powodu nieuzasadnionej obawy o rozejście się zespoleń jelitowych. Ażeby wczesne ŻD po operacji było bezpieczne, dobrze tolerowane, skuteczne i obarczone najmniejszą liczbą powikłań, wystarczy ściśle przestrzegać wskazań. Powinno być stosowane jako metoda z wyboru u chorych wymagających interwencji żywieniowej, zwłaszcza po operacji w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wskazaniem do interwencji żywieniowej jest niedożywienie, którego objawami są: niezamierzona utrata masy ciała >10% (>6 kg) w ciągu 6 miesięcy lub >5% (>3 kg) w ciągu 3 miesięcy, lub BMI <20 kg/m2 u osób przed 70. rokiem życia, jeżeli wcześniej wartości BMI były wyższe; nieprzyjmowanie pożywienia przez 3 dni lub przyjmowanie pożywienia w ilości <50% dłużej niż 10 dni, przewidywane wstrzymanie żywienia doustnego po operacji przez ponad 7 dni lub stopień B według skali Subjective Global Assessment (SGA), bądź ≥3 punkty w skali Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002). Po dużej operacji w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego żywienie przez zgłębnik nosowo-jelitowy wprowadzony podczas operacji można rozpocząć już po upływie 12 godzin, według następującego schematu zamieszczonego w tabeli 1.

Tabela 1. Schemat wczesnego żywienia przez zgłębnik nosowo-jelitowy chorego po dużej operacji w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego
Czas stosowania interwencji żywieniowej Objętość preparatu żywieniowego
w dniu operacji 10 ml/h
1. doba po operacji 20 ml/h
2. doba po operacji 40 ml/h
3. doba po operacji 60 ml/h
aż do osiągnięcia zaplanowanego poziomu 25 kcal/kg mc./d Najczęściej stosuje się standardowe diety polimeryczne o osmolarności 250–350 mOsmol/l, zawierające 1 kcal/ml i 4,0–6,0 g białka w 100 ml.

Żywienie dojelitowe przez zgłębnik realizuje się do czasu pokrycia żywieniem doustnym 50% spoczynkowego zapotrzebowania energetycznego. W przypadku objawów nietolerancji ŻD (wzdęcie brzucha, bóle kurczowe, biegunka, wymioty) należy przerwać podawanie diety na 6–12 godzin i rozpocząć od ilości mniejszej niż w momencie pojawienia się powikłania. Jeżeli objawy nietolerancji wystąpią ponownie, należy zdecydować się na ŻP. W leczeniu onkologicznym coraz częściej stosuje się chemio- lub radioterapię, które – jak już wspomniano – nasilają towarzyszące nowotworom zaburzenia metaboliczne, w tym uogólniony stan zapalny spowodowany zwiększonym stężeniem cytokin prozapalnych, stres oksydacyjny wskutek oddziaływania wolnych rodników tlenowych i azotowych prowadzący do uszkodzenia struktury i czynności komórek oraz upośledzenia odporności komórkowej. Wykazano, że kwasy omega-3 (EPA, DHA) wchodzące w skład fosfolipidów błon komórkowych działają przeciwzapalnie, przeciwproliferacyjnie i antyoksydacyjnie, nasilają apoptozę komórek nowotworowych, są uznawane za potencjalnie użyteczne w terapii wspomagającej leczenie raka.
Autorzy publikacji oraz dołączone do niej piśmiennictwo wskazują na korzystny wpływ (przejawiający się m.in. utrzymaniem lub zwiększeniem masy ciała, poprawą składu ciała, zmniejszeniem stężenia białka C-reaktywnego i cytokin prozapalnych oraz redukcją stresu oksydacyjnego) przyjmowanych doustnie kwasów omega-3 na tolerancję i skuteczność chemio- czy radioterapii oraz jakość życia chorych. Autorzy podkreślają, że w żadnym z dotychczas opublikowanych doniesień nie stwierdzono działań niepożądanych, które można by wiązać z suplementacją kwasów omega-3 podawanych w dawce od 600 mg do 3,6 g. Prowadzenie dalszych badań jest w pełni uzasadnione i niezwykle proste – powinny wziąć w nich udział również polskie ośrodki radiochemioterapii, tym bardziej że nie ma żadnych przeszkód pod względem dostępności doustnych preparatów kwasów omega-3.
Żywienie krytycznie chorych

Zasadność leczenia żywieniowego krytycznie chorych jest powszechnie akceptowana, co jednak nie oznacza, że jest ono powszechnie stosowane w praktyce. Wśród podstawowych przyczyn niewdrażania postępowania żywieniowego u chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii (OIT) wymienia się brak ujednoliconego stanowiska co do metody rozpoznania niedożywienia oraz wskazań i sposobu leczenia żywieniowego osób z tej grupy. U krytycznie chorych ze względu na głębokie zaburzenia metaboliczne wywołane ostrą chorobą, towarzyszące zapalenie i wielokierunkowe intensywne leczenie zarówno wskaźniki antropometryczne jak biochemiczne niedożywienia okazują się mało przydatne. W celu pokonania tych trudności Heyland i wsp.3 opracowali wieloczynnikową skalę, którą nazwali NUTRIC, a która umożliwia rozpoznanie ryzyka niedożywienia u chorych leczonych na OIT. W sprawdzonej przez autorów skali3 uwzględnia się parametry takie jak: wiek, punktacja w skali APACHE II, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), białko C-reaktywne (C-reactive protein – CRP), interleukina 6, ostre lub przewlekłe głodzenie, stopień utraty masy ciała i upośledzenie odporności. Biorąc pod uwagę znaczenie żywienia dostosowanego do zmieniających się potrzeb pacjentów OIT, Ridley i wsp.4 z OIT szpitala uniwersyteckiego w Melbourne dokonali przeglądu aktualnego piśmiennictwa w celu ułatwienia klinicystom decyzji dotyczących żywienia tej grupy chorych.
Energia i białko. Dużym wyzwaniem jest dostarczenie takiej ilości energii, jakiej rzeczywiście potrzebuje w danym dniu krytycznie chory. Powszechną praktyką okazuje się podawanie 25–35 kcal /kg mc., co nie zawsze odpowiada rzeczywistym potrzebom. Poza tym przy tak dużej rozpiętości dawki brakuje wskazówek, kiedy podać 25, a kiedy 27, 30, 32 lub 35 kcal. Idealną metodą jest kalorymetria pośrednia, która w ciągu zaledwie 15 minut pozwala obliczyć aktualne zapotrzebowanie z błędem <4%. W razie niemożności skorzystania z kalorymetrii zaleca się podanie 20–25 kcal/kg mc. w początkowej fazie choroby, jeżeli pacjent jest w stanie anabolizmu i zwiększanie do 25–30 kcal/kg mc. osoby w fazie zdrowienia. Zalecana podaż białka waha się w zakresie 1,2–2,0 g/kg mc./dobę. Podanie 2,0 g białka zaleca się w przypadku chorych z rozległymi oparzeniami i/lub po rozległych urazach po uprzedniej ocenie wydolności nerek. Przekraczanie tej ilości białka nie daje żadnej korzyści klinicznej i nie zmniejsza katabolizmu białka.

Wybór drogi żywienia. Żywienie dojelitowe jest uznawane za standard żywienia krytycznie chorych. Metaanalizy z 2009 roku5,6 wykazały, że u krytycznie chorych ŻD wdrażane w ciągu 24 godzin od przyjęcia do OIT powoduje statystycznie znamienną redukcję śmiertelności w porównaniu z opieką tradycyjną. Wczesne ŻD wdrażane w ciągu 24–48 godzin od przyjęcia na OIT zostało uwzględnione w większości wytycznych dotyczących żywienia pacjentów OIT, w tym kanadyjskich,7 europejskich8 i polskich.9 Żywienie drogą przewodu pokarmowego może być zastosowane tylko u osób ze sprawnie działającym przewodem pokarmowym, a więc nie u wszystkich krytycznie chorych. Wymaga też stałego nadzoru nad realizacją zaplanowanej podaży diety. Międzynarodowe badania obserwacyjne, którym poddano 2946 chorych, wykazały, że średnia ilość energii podawanej drogą ŻD wyniosła zaledwie 45% (4,1–85,4%), a białka 45,5% (3,5–93,7%) zaplanowanej podaży.10

Żywienie pozajelitowe krytycznie chorych, zgodnie z aktualnymi wskazaniami, powinno być stosowane:

u chorych niedożywionych, u których ŻD jest przeciwwskazane lub nie pokrywa zapotrzebowania
u chorych operowanych, u których stwierdzono upośledzenie czynności przewodu pokarmowego uniemożliwiające ŻD lub przez zgłębnik przez 5–7 dni po operacji
u chorych, u których ŻD lub przez zgłębnik będzie niemożliwe przez 3 dni.

W podsumowaniu autorzy doniesienia10 stwierdzają, że żywienie krytycznie chorych na OIT powinno być standardową procedurą. Chociaż dostępne obecnie metody (poza kalorymetrią pośrednią) nie pozwalają na ustalenie rzeczywistego zapotrzebowania na energię w dowolnym momencie krytycznej choroby, to optymalizacja żywienia dostosowanego do zaburzeń metabolicznych – obejmująca sekwencję złożoną z promowania ŻD, edukacji personelu i wreszcie wdrożenia ŻP, jeżeli ŻD nie można prowadzić przez >2 dni – jest zawsze lepsza niż głodzenie pacjentów.
Tym samym zagadnieniem zajęli się Heyland i wsp.,11 którzy w oparciu o międzynarodowe badania dotyczące żywienia krytycznie chorych w 26 krajach opublikowane w 2013 roku12 prześledzili częstość występowania jatrogennego NBK i stopień pokrycia zapotrzebowania na energię i białko u 3390 chorych żywionych na OIT >96 godzin. U 96,8% chorych zapotrzebowanie na energię obliczano na podstawie gotowych wzorów lub masy ciała, tylko u 2% na podstawie kalorymetrii pośredniej. Dojelitowo żywiono 85% chorych, a u 15% stosowano suplementarne ŻP. Żywienie rozpoczynano średnio w 2. dobie pobytu na OIT. Średnia rzeczywista podaż energii wyniosła 61,2%, a białka 57,6% podaży zleconej, co świadczy o słabym nadzorze nad realizacją programu żywienia.
Komentarz

Żywienie krytycznie chorych, aczkolwiek powszechnie akceptowane, napotyka na wiele trudności związanych zarówno z ciężkim stanem chorych jak i prowadzonym intensywnym wielokierunkowym leczeniem, którego celem jest ratowanie życia. Ocena stanu odżywienia oparta na wywiadzie żywieniowym (jak długo chory nie je), badaniach antropometrycznych (niezamierzona utrata masy ciała) i badaniach biochemicznych (morfologia, stężenie albuminy i CRP) jest utrudniona ze względu na częsty brak kontaktu z chorym. Przewodnienie utrudnia interpretację badań biochemicznych, a zważenie chorego jest możliwe tylko na oddziałach wyposażonych w wagi łóżkowe (choć należną masę ciała można obliczyć ze wzoru Broca, mierząc wzrost chorego w pozycji leżącej na plecach i odejmując 100 od uzyskanej wartości u mężczyzn i 110 u kobiet po uprzednim sprawdzeniu, czy chory nie ma obrzęków). Jak już wspomniano, w obliczeniu rzeczywistego zapotrzebowania na energię niezwykle pomocna jest kalorymetria pośrednia, ale niezbędną aparaturę ma bardzo niewiele OIT. Heyland i wsp.11 stwierdzili, że tylko u 2% spośród 3390 krytycznie chorych leczonych w 26 krajach zapotrzebowanie na energię obliczono w oparciu o kalorymetrię pośrednią. Niezależnie od tych trudności krytycznie chorych trzeba żywić, gdyż NBK pogarsza wyniki leczenia, zwiększa jego koszty i śmiertelność. Należy pamiętać, że w fazie katabolizmu zapotrzebowanie na białko zwiększa się szybciej niż zapotrzebowanie na energię. Zalecana podaż białka wynosi 1,5 g/kg mc/d przy podaży energii 20–25 kcal/kg mc/d, którą należy zwiększyć w fazie anabolizmu. Poważnym problemem związanym z ŻD przez zgłębnik jest podkreślana we wszystkich doniesieniach rozbieżność pomiędzy zaplanowaną a rzeczywistą podażą białka i energii nieprzekraczającą 60% podaży zaplanowanej. Dlatego na każdym OIT powinien być protokół żywienia, w którym odnotowuje się wszystkie przerwy w ŻD z podaniem czasu trwania i przyczyny przerwy oraz podjęte postępowanie. U chorych żywionych powinno się odnotowywać następnego dnia rano rzeczywistą podaż białka i energii, co umożliwia podjęcie odpowiednich działań zapobiegawczych.
Zapobiegać chorobom czy je leczyć? Rola diety śródziemnomorskiej w prewencji przewlekłych chorób niezakaźnych

Narastająca epidemia nadwagi i otyłości spowodowana niekorzystnymi zmianami stylu życia i niezdrowym odżywianiem przekraczającym zapotrzebowanie prowadząca do poważnych zaburzeń metabolicznych zwiększająca ryzyko rozwoju chorób przewlekłych i nowotworów budzi coraz większe zaniepokojenie ESPEN, które z definicji jest głęboko zainteresowane zapobieganiem chorobom żywieniowo zależnym. Z tego względu w kwietniowym numerze „Clinical Nutrition” z 2015 roku ukazał się artykuł redakcyjny przedstawiający dotychczasowe działania ESPEN poświęcone badaniom przyczyn, zapobieganiu i leczeniu otyłości oraz ściśle z nią związanego zespołu metabolicznego.13-15 Towarzystwo stale rozszerza zakres swojej działalności, obejmując polem swoich zainteresowań również pacjentów otyłych, dla których w określonych okolicznościach sztuczne żywienie jest równie ważne jak dla ciężko niedożywionych. W badaniach nad następstwami metabolicznymi otyłości prowadzącymi do poważnych powikłań za priorytety przyjęto 2 najważniejsze kwestie:
1. Postanowiono opracować zasady sztucznego żywienia dla pacjentów otyłych cierpiących na ostre lub przewlekłe choroby oraz dla chorych po operacjach bariatrycznych, których następstwa metaboliczne i potencjalne niedobory żywieniowe są słabo poznane.
2. Otyłość zwiększa ryzyko rozwoju wielu chorób i wpływa niekorzystnie na ich przebieg, dlatego w leczeniu chorych oprócz specjalistów z innych dziedzin medycyny konieczny jest udział specjalistów z zakresu żywienia. Tylko taki wielodyscyplinarny zespół jest w stanie podjąć optymalne leczenie z uwzględnieniem aspektów leczenia żywieniowego.

W celu realizacji tych nadrzędnych celów w roku 2014 podczas obrad 36. Kongresu ESPEN w Genewie powołano grupę tematyczną (Special Interest Group), która ma opracować wytyczne dotyczące zapobiegania i leczenia otyłości. Planuje się organizację warsztatów poświęconych temu zagadnieniu i nawiązanie współpracy z krajowymi i międzynarodowymi towarzystwami zajmującymi się problematyką otyłości. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NSW) jest obecnie najczęstszym zaburzeniem metabolizmu wątrobowego, którego istotą jest odkładanie się tłuszczu w komórkach wątroby. Występuje u osób z otyłością trzewną, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej oraz insulinoopornością. Ponieważ otyłość występuje u około 25% populacji, a u 30–100% spośród osób otyłych wykrywa się NSW, wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie tej jednostki chorobowej – polegające na zmianie stylu życia, zdrowej diecie i aktywności fizycznej – ma zasadnicze znaczenie dla tej stale zwiększającej się populacji. W celu sprawdzenia czy dieta śródziemnomorska i aktywność fizyczna są pomocne w ustępowaniu NSW Trovato i wsp.16 ze szpitala uniwersyteckiego w Katanii poddali badaniom 90 chorych nienadużywających alkoholu i niemających cukrzycy. Średnia wieku badanych wyniosła 50 lat, a średnia wartość BMI 31,01 ±5,18 kg/m2. Stłuszczenie wątroby rozpoznano na podstawie ultrasonografii. Wszyscy chorzy byli pod opieką zatrudnionego w klinice dietetyka, który dokonał oceny stanu odżywienia i sposobu żywienia chorych pod kątem przyjmowanej ilości energii i białka oraz aktywności fizycznej. Dietetyk zalecił dietę śródziemnomorską i przekazał odpowiednie materiały dotyczące wyboru produktów i praktycznej realizacji założeń diety. Badania kontrolne przeprowadzone po 6 miesiącach stosowania diety śródziemnomorskiej wykazały znamienne statystycznie zmniejszenie stłuszczenia wątroby, zmniejszenie stężenia transaminazy alaninowej, zwiększenie aktywności fizycznej i stopnia przestrzegania założeń diety. Zdaniem autorów przestrzeganie przez co najmniej 6 miesięcy diety śródziemnomorskiej i aktywność fizyczna doprowadzająca do redukcji masy ciała pozwala na znamienne zmniejszenie zawartości tłuszczu w wątrobie u pacjentów z nadwagą i/lub otyłością chorujących na NSW. Korzystne efekty diety pojawiają się stopniowo i dlatego wskazane jest przestrzeganie diety śródziemnomorskiej i innych elementów zdrowego stylu życia na stałe.

Dieta śródziemnomorska znacząco zmniejsza zachorowalność na choroby sercowo-naczyniowe, nie jest jednak jasne, czy wpływa na aktywację płytek i wytwarzanie przez nie tromboksanu mającego udział w patogenezie chorób serca i naczyń. Z tego powodu Pignatelli i wsp.17 z Atherothrombosis Center szpitala uniwersyteckiego w Rzymie przeprowadzili badania wpływu diety śródziemnomorskiej na wydalanie z moczem 11-dehydro-tromboksanu B2 (11-dehydro-TxB2), który jest markerem aktywacji zakrzepowej płytek. Prospektywnymi badaniami kohortowymi objęto 801 chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków leczonych przewlekle warfaryną lub acenokumarolem. Przestrzeganie diety przez pacjentów oceniano na podstawie krótkiego testu zawierającego 9 pytań i pozwalającego na zakwalifikowanie pacjenta do odpowiedniej grupy od 0 (przestrzeganie diety w najmniejszym stopniu) do 9 punktów (wysoki stopień przestrzegania diety).18 Średni wiek chorych wyniósł 73 lata, a średni czas trwania obserwacji 34 miesiące. Przed rozpoczęciem badania średnie stężenie 11-dehydro-TxB2 wyniosło 105,5 (zakres: 60–190) ng/mg kreatyniny. Stwierdzono statystycznie znamienną odwrotną korelację pomiędzy przestrzeganiem diety a stężeniem 11-dehydro-TxB2 w moczu (tab. 2).

Tabela 2. Wpływ diety śródziemnomorskiej na stężenie 11-dehydro-TxB2
Przestrzeganie diety (pkt) Liczba pacjentów (n) Średnie wydalanie 11-dehydroTxB2 z moczem (ng/mg kreatyniny)
0–4 n = 232 149,5 (zakres 100,0–230,0)
5 n = 224 110,0 (zakres 68,0–165,0)
6–9 n = 345 75,0 (zakres 45,0–135,0)

Ponadto u 152 pacjentów oprócz doustnych antykoagulantów zastosowano kwas acetylosalicylowy (acethylosalicylic acid – ASA), który ma zmniejszać aktywność prozakrzepową płytek. Przeprowadzone badania wykazały, że średnie stężenie 11-dehydro-TxB2 w grupie pacjentów przyjmujących ASA było znamiennie mniejsze (100,0 [zakres 50–142,5] ng/mg kreatyniny) w porównaniu z grupą nieprzyjmującą ASA (110,0 [60,0– 190,0] ng/mg kreatyniny). Również w tej grupie chorych stwierdzono statystycznie znamienną zależność pomiędzy zmniejszeniem wydalania 11-dehydro-TxB2 z moczem a przestrzeganiem diety śródziemnomorskiej. Jest to pierwsze badanie, w którym wykazano bezpośrednią zależność pomiędzy wspomagającą działanie antykoagulantów dietą śródziemnomorską a zmniejszeniem aktywności płytek u chorych z migotaniem przedsionków. Konieczne są jednak dalsze badania poświęcone temu zagadnieniu. Zachorowalność na chorobę niedokrwienną serca (ChNS) stale się zwiększa. I chociaż kardiologia interwencyjna jest obecnie powszechnie dostępna i efektywna, to ze względu na koszty i utrzymującą się dużą śmiertelność chorych konieczne jest poszukiwanie skutecznych metod prewencji. Przyczynią się one do ograniczenia potencjalnych czynników ryzyka, do których należą: hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, otyłość i niezdrowe odżywianie. Ponieważ ostatnie doniesienia19,20 wskazują, że odpowiednie spożycie błonnika zmniejsza zachorowalność na ChNS, Yihua i wsp.21 ze szpitala uniwersyteckiego w Hangzhou (Chiny) dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego tego zagadnienia. Analizie poddano wyniki 18 badań klinicznych z randomizacją obejmujących łącznie 672 408 pacjentów. Wykazano statystycznie znamienną zależność pomiędzy wielkością spożycia włókien pokarmowych (błonnika) a ryzykiem rozwoju ChNS i śmiertelnością z tego powodu. Najbardziej skuteczne działanie prewencyjne wykazywały włókna pokarmowe pochodzące z zbóż i owoców w dawce 20–35 g/d. Zarówno włókna rozpuszczalne jak i nierozpuszczalne wykazywały identyczne, zależne od dawki działanie prewencyjne. Prawdopodobny mechanizm działania prewencyjnego błonnika polega na modyfikacji profilu tłuszczów, obniżaniu ciśnienia krwi i zmniejszaniu stężenia glukozy we krwi przez spowolnienie jej wchłaniania w jelicie.
Komentarz

Zapobieganie chorobom w większości krajów rozwiniętych staje się głównym elementem zdrowia publicznego. Jest bowiem o wiele tańsze i bezpieczniejsze niż leczenie, wymaga jednak dobrej znajomości współczynników zapadalności na choroby niezakaźne, sprecyzowanych celów, doświadczonej kadry i zaplanowanych działań. W Anglii w ostatnich latach nastąpiło przejście od formuły „Szukaj i lecz” do „Zapobiegaj i promuj”, co już przynosi korzystne efekty. Również w Polsce podpisana przez Prezydenta RP w październiku 2015 roku ustawa o zdrowiu publicznym (zawierająca m.in. zapisy dotyczące promocji zdrowia, profilaktyki chorób i edukacji zdrowotnej) otwiera prawne możliwości działania na rzecz zapobiegania chorobom, a nie tylko ich rozpoznawania i leczenia. Według Światowej Organizacji Zdrowia ponad 50% zgonów na świecie jest spowodowane nieprawidłowym odżywianiem, brakiem aktywności fizycznej i niezdrowym stylem życia, w tym paleniem papierosów. Ostatnie lata przynoszą coraz więcej dowodów na to, że dieta śródziemnomorska, zdrowy styl życia i aktywność fizyczna pozwalają na zmniejszenie zachorowalności na choroby układu krążenia, niektóre nowotwory, cukrzycę typu 2, otyłość, miażdżycę, depresję i chorobę Alzheimera. W chwili obecnej wobec braku postępów w leczeniu farmakologicznym choroby Alzheimera teza, że „co jest dobre dla serca, jest dobre dla mózgu”, stanowi sprawdzony, bezpieczny, powszechnie dostępny i naturalny sposób zapobiegania chorobie Alzheimera i łagodzenia jej objawów. W upowszechnianiu wiedzy na temat znaczenia zdrowego żywienia w zapobieganiu przewlekłym chorobom niezakaźnym powinni uczestniczyć lekarze, zwłaszcza lekarze rodzinni, oraz pielęgniarki i dietetycy, którzy są jedyną grupą zawodową w pełni przygotowaną do prowadzenia edukacji zdrowotnej społeczeństwa. Niestety na studiach lekarskich uczy się głównie rozpoznawania i leczenia chorób, a nie zapobiegania ich wystąpieniu. Prawidłowe odżywianie, nie mówiąc już o żywieniu klinicznym, jest uwzględniane śladowo. Dietetyków jest coraz mniej w szpitalach, które powinny być miejscem edukacji zdrowotnej, a poradnictwo dietetyczne i opieka żywieniowa ciągle nie są procedurą opłacaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Definicja i klasyfikacja niewydolności jelit

Niewydolność jelit (intestinal failure) mimo częstego występowania nie doczekała się jak dotąd formalnej definicji i klasyfikacji. Dlatego zarząd ESPEN powołał grupę ekspertów (w tym 2 z Polski: Stanisław Kłęk i Kinga Szczepanek z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala im. S. Dudricka w Skawinie) w celu opracowania definicji, klasyfikacji i wytycznych postępowania żywieniowego w niewydolności jelit. Eksperci w oparciu o dane z piśmiennictwa i własne doświadczenie przedstawili propozycje dotyczące poszczególnych zadań, dla których grupa została powołana.22

Definicje:

ciężka niewydolność jelit (intestinal failure) oznacza upośledzenie czynności jelita poniżej minimum niezbędnego dla wchłaniania makroskładników odżywczych i/lub wody i elektrolitów, co powoduje konieczność suplementacji dożylnej w celu zapewnienia zdrowia i/lub wzrostu
umiarkowana niewydolność jelit (intestinal insufficiency or deficiency) oznacza zmniejszenie wchłaniania w jelicie niewymagające dożylnej suplementacji w celu utrzymania zdrowia i/lub wzrostu.

Klasyfikacja funkcjonalna. Na podstawie towarzyszących zaburzeń metabolicznych i przebiegu choroby wyodrębniono następujące rodzaje ciężkiej niewydolności jelit (intestinal failure):

typ I – ostra, krótkotrwała i zwykle samoograniczająca się niewydolność. Występuje u około 15% chorych po operacjach brzusznych lub w związku z krytyczną chorobą jak na przykład ciężki uraz głowy, zapalenie płuc lub ciężkie ostre zapalenie trzustki. Niedrożność pooperacyjna zwykle ustępuje w ciągu kilku dni. Czas trwania niewydolności jelit typu I można skrócić poprzez wczesne uruchamianie, zwalczanie bólu i wczesne żywienie doustne.
typ II – przedłużona niewydolność jelit zwykle występująca u chorych niestabilnych metabolicznie, wymagających wielospecjalistycznej opieki i żywienia pozajelitowego przez tygodnie lub miesiące. Występuje głównie w następstwie uszkodzenia jelit lub narządów miąższowych, albo rozejścia się zespoleń jelitowych. Często towarzyszy jej niewydolność nerek. Ten rodzaj niewydolności jelit wymaga leczenia na OIT i zwykle przedłużonego ŻP. Śmiertelność waha się w granicach 9–13%, a główną przyczyną zgonów jest sepsa.
typ III – przewlekła niewydolność jelit u chorych stabilnych metabolicznie wymagających suplementacji dożylnej przez miesiące lub nawet lata. Występuje u chorych wymagających wielokrotnych resekcji jelit z powodu przewlekłych chorób nienowotworowych takich jak choroba Crohna, popromienne zapalenie jelit, polipowatość rodzinna, przewlekła pseudoniedrożność. Do tej grupy należą również chorzy w stanie terminalnym z powodu wielopoziomowego raka przewodu pokarmowego lub raka narządów miednicy. W przypadku chorych z przewlekłą niewydolnością jelit na tle chorób nienowotworowych rokowanie przewiduje wieloletnie przeżycie dzięki żywieniu pozajelitowemu w domu.

Klasyfikacja patofizjologiczna obejmuje takie stany jak zespół krótkiego jelita, przetoka jelitowa, zaburzenia perystaltyki, niedrożność mechaniczna, rozległe uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego. Wniosek: niewydolność jelit jest coraz częściej rozpoznawana i leczona, jak dotąd brakowało jednak formalnej definicji i klasyfikacji ułatwiającej rozpoznanie i leczenie oraz porównywanie wyników leczenia skojarzonego.
Komentarz

Niewydolność jelit, z którą najczęściej ma do czynienia chirurg, to niedrożność pooperacyjna, która zwykle ustępuje samoistnie po upływie 48–72 godzin od operacji, co objawia się oddaniem gazów i niewielkiego stolca.
Najwcześniej, bo po upływie 5–24 godzin powraca perystaltyka jelita cienkiego, co umożliwia wczesne (po 10–12 h od operacji) żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-jelitowy lub wytworzoną operacyjnie jejunostomię. Perystaltyka żołądka powraca po upływie 24–48 godzin, a jelita grubego 48–72 godzin.

Wśród czynników opóźniających powrót efektywnej perystaltyki umożliwiającej przesuwanie treści jelitowej w kierunku obwodowym wymienia się: wiek, niedożywienie, małe stężenie albuminy i potasu, czas trwania i rozległość operacji oraz nadmierną podaż płynów powodującą obrzęk jelita i utrudnienie gojenia ran jelita i powłok. Przedłużona niedrożność pooperacyjna z zaleganiem w żołądku może prowadzić do zachłystowego zapalenia płuc, utrudnia wchłanianie zwrotne wydzielanych do światła żołądka i jelita płynów i elektrolitów, zwiększa ryzyko rozwoju powikłań zakrzepowych i wydłuża okres zdrowienia. Podobnie jak w większości powikłań tak i tu najważniejsze jest przewidywanie i zapobieganie. Przestrzeganie protokołu kompleksowej opieki pooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery) określanego akronimem ERAS i ocena stanu odżywienia przed planowanym zabiegiem, która w Polsce jest obowiązkowa od 2011 roku, mogą istotnie zmniejszyć częstość powikłań związanych z niewydolnością jelit.
Niedożywienie związane z chorobą – koszty

Niedożywienie związane z chorobą ma istotny wpływ na wyniki i koszty leczenia chorych w szpitalu. Koreluje z większą liczbą powikłań, dłuższą hospitalizacją i koniecznością dodatkowego leczenia powikłań, co powoduje 2–3 krotne podwyższenie kosztów leczenia chorych niedożywionych w porównaniu z osobami prawidłowo odżywionymi leczonymi z powodu tych samych chorób. W poszukiwaniu najlepszej metody obliczenia kosztów leczenia wynikających z niedożywienia Gastalver-Martin i wsp.23 ze szpitala uniwersyteckiego w Madrycie poddali prospektywnej ocenie indywidualne koszty leczenia zachowawczego 126 chorych leczonych w klinice. W ocenie stanu odżywienia posłużono się skalą NRS 2002 i/lub Short Nutritional Assessment Questionnaire.24 Koszty hospitalizacji kalkulowano następująco: dzienny koszt pobytu na OIT lub innym oddziale, koszt badań laboratoryjnych i innych badań diagnostycznych, koszt konsultacji specjalistycznych, koszt leków i ich podawania oraz koszt leczenia żywieniowego. Wszystkie koszty obliczano w euro i kalkulowano indywidualnie dla każdego pacjenta. Wyniki poddano analizie statystycznej. Spośród 126 chorych u 84 (67%) stwierdzono prawidłowy stan odżywienia, a u 42 (33%) – niedożywienie. Całkowity średni koszt leczenia chorych niedożywionych w stosunku do prawidłowo odżywionych był o 45,2% wyższy (odpowiednio 4158,95 euro vs 2864,21 euro). U 148 chorych, których oceny stanu odżywienia dokonano tylko przy wypisie, niedożywienie stwierdzono u 45 (30,5%), a średni koszt ich leczenia (6329,33 euro) był o 80,1% wyższy od średniego kosztu leczenia chorych prawidłowo odżywionych z tej grupy (3514,26 euro).
Autorzy porównali również średni koszt leczenia chorych, których stan odżywienia oceniono zarówno przy przyjęciu jak i przy wypisie ze szpitala. Okazało się, że średni koszt leczenia chorych, u których niedożywienie utrzymywało się przez cały czas pobytu w szpitalu, wyniósł 7324,51 euro i był o 102% wyższy aniżeli średni koszt leczenia chorych, których stan odżywienia w trakcie hospitalizacji był prawidłowy (3621,11 euro). Warto zwrócić uwagę, że koszty leczenia żywieniowego chorych niedożywionych były bardzo niskie, bowiem u większości spośród nich nie stosowano żadnego leczenia żywieniowego. Zagadnieniem kosztów związanych z leczeniem chorych niedożywionych zajęli się również Souza i wsp.25 z Brazylii, którzy dokonali przeglądu aktualnego piśmiennictwa dotyczącego aspektów ekonomicznych niedożywienia u chorych hospitalizowanych, zwracając szczególną uwagę na kształtowanie się kosztów w stosunku do korzyści uzyskiwanych z leczenia niedożywienia (cost-benefit ratio). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa koszt leczenia szpitalnego chorych niedożywionych jest 30–70% wyższy niż prawidłowo odżywionych głównie z powodu powikłań i przedłużonego pobytu w szpitalu. Mimo że w większości krajów koszty leczenia żywieniowego są w całości refundowane, a refundacja obejmuje ocenę stanu odżywienia, opracowanie planu postępowania żywieniowego i koszty związane z prowadzeniem wybranej metody sztucznego żywienia, to zarówno rozpoznanie jak i leczenie NBK jest dalekie od rzeczywistych potrzeb. W badaniach przeprowadzonych w Holandii wykazano, że 76 euro zainwestowane w badanie przesiewowe stanu odżywienia i leczenie NBK pozwala skrócić czas pobytu w szpitalu o 1 dzień, przy kosztach leczenia wynoszących dziennie 433 euro na pacjenta z udarem do 900 euro dziennie na pacjenta z zawałem (wg25). Niedożywienie związane z chorobą występuje u 20 milionów chorych w krajach Unii Europejskiej i u 33 milionów chorych w Europie, a roczne koszty ponoszone z tego tytułu wynoszą odpowiednio 120 i 170 miliardów euro.26
Komentarz

W roku 2003 Rada Europy zaniepokojona brakiem nowoczesnych standardów żywienia chorych w szpitalach i utrzymującym się od wielu lat wysokim poziomem niedożywienia szpitalnego uchwaliła rezolucję, w której za szczególnie ważne zadanie dla rządów uznano konieczność poszerzenia wiedzy studentów wydziałów lekarskich w zakresie żywienia oraz powołanie nowej specjalności medycznej o nazwie żywienie kliniczne. Zdaniem ekspertów dostarczenie chorym pożywienia pokrywającego zapotrzebowanie na energię, białko i mikroskładniki odżywcze stanowi nieodłączną część procesu leczenia, a opieka żywieniowa powinna wchodzić w skład kompleksowego postępowania medycznego. Zgodnie z rekomendacjami zapotrzebowanie dobowe dorosłego pacjenta wynoszące 1800–2000 kcal/d. powinno być pokryte dietą szpitalną o znanej wartości energetycznej i zawartości makroskładników odżywczych. Wynika z tego, że każdy lekarz powinien wiedzieć, ile energii, białka, węglowodanów, tłuszczów i sodu zawiera oferowana chorym dieta szpitalna, a pielęgniarka powinna wiedzieć, który pacjent i dlaczego nie zjada w całości dostarczanych mu posiłków. Tylko w ten sposób można ustalić stopień pokrycia zapotrzebowania i wskazania do wspomagania żywieniowego. Niestety prawda jest taka, że zainteresowanie większości lekarzy żywieniem chorych w szpitalu i ich stanem odżywienia oraz wiedza na temat jego wpływu na przebieg choroby i wyniki leczenia są znikome.
W Polsce jak dotąd nie opracowano standardów żywienia chorych w szpitalach (chociaż od lat są dostępne standardy żywienia żołnierzy i więźniów), a żywienie jest traktowane przez administrację ośrodków ochrony zdrowia jako usługa „hotelowa”, a nie element leczenia. Mimo podejmowanych od wielu lat działań Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego na rzecz wprowadzenia przedmiotu żywienie kliniczne do programu studiów medycznych, rozesłania do rektorów uczelni medycznych gotowego programu kształcenia, przygotowanej kadry anestezjologów i chirurgów oraz zaplecza dydaktycznego nie znaleziono 30 godzin na żywienie kliniczne w programie kształcenia lekarzy obejmującym 5700 godzin. Jak wynika z bogatego piśmiennictwa dotyczącego ekonomicznych następstw niedożywienia szpitalnego, zmniejszenie odsetka niedożywionych o 1% pozwoliłoby zaoszczędzić około 70 milionów funtów rocznie. Wystarczyłoby wcześnie rozpoznać i leczyć niedożywienie i skutecznie zapobiegać niedożywieniu szpitalnemu, co jest niezwykle proste, wymaga jednak wiedzy i umiejętności. Dzięki ogromnemu zaangażowaniu lekarzy, głównie chirurgów i anestezjologów, pielęgniarek, farmaceutów i dietetyków skupionych w Polskim Towarzystwie Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego leczenie żywieniowe w Polsce jest prowadzone na dobrym poziomie europejskim. W większości szpitali działają zespoły leczenia żywieniowego, które z powodzeniem prowadzą leczenie żywieniowe najciężej chorych. Problemem głównym pozostaje zapobieganie niedożywieniu, które wymaga współpracy i zaangażowania wszystkich lekarzy zatrudnionych zarówno w placówkach lecznictwa zamkniętego jak i otwartego. W tej dziedzinie pozostajemy daleko w tyle za rozwiniętymi krajami europejskimi, z przyczyn które wymieniono powyżej.