Mężczyzna ze zmianą podśluzówkową w kątnicy

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Mężczyzna ze zmianą podśluzówkową w kątnicy

Post autor: admin. med. »

dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński, Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 41-letni mężczyzna ze zmianą podśluzówkową w kątnicy. Med. Prakt., 2016; 5: 69–72

Na konsultacyjne badanie USG zgłosił się 41-letni mężczyzna z wynikiem kolonoskopii: „Przygotowanie PEG: jakość niewystarczająca z resztkami kałowymi. Wprowadzanie endoskopu zakończono w jelicie krętym. W kątnicy w okolicy ujścia wyrostka robaczkowego (pacjent neguje appendektomię) uwidoczniono owalną zmianę podśluzówkową średnicy około 10–15 mm, pokrytą prawidłową błoną śluzową (ryc. 1) – do weryfikacji w badaniach radiologicznych/ultrasonograficznych. Innych zmian w jelicie grubym nie stwierdzono”.
41-letni-mezczyzna-ze-zmiana-podsluzowkowa-w-katnicy-1.jpg
41-letni-mezczyzna-ze-zmiana-podsluzowkowa-w-katnicy-1.jpg (11.21 KiB) Przejrzano 702 razy
rys.1
Podczas wywiadu ustalono, że pacjent przed 3 laty uległ wypadkowi samochodowemu bez poważnych następstw zdrowotnych. Powodem kolonoskopii był rak jelita grubego stwierdzony u matki mężczyzny. Wyniki badań podstawowych krwi i moczu były prawidłowe. W przeglądowej USG jamy brzusznej poza torbielą o średnicy 23 mm w V segmencie wątroby nie stwierdzono nieprawidłowości, podobnie jak w okolicy kątnicy.

Pytanie
U pacjenta należy
A. zakończyć badanie
B. spróbować przeprowadzić badanie z innego dostępu do kątnicy

W wyniku kolonoskopii podano, że zmiana podśluzówkowa znajdowała się w okolicy ujścia wyrostka robaczkowego, a więc najpewniej na tylnej ścianie kątnicy. W tej sytuacji typowy dostęp ultrasonograficzny przez przednią ścianę brzucha może być nieodpowiedni, ponieważ w tym odcinku przewodu pokarmowego często znajduje się gaz i masy kałowe, które zdecydowanie upośledzają przechodzenie wiązki ultradźwiękowej. Tak właśnie było w tym przypadku (ryc. 2A). Ocena tylnej ściany kątnicy wymaga ułożenia pacjenta na boku lewym, natomiast badanie prowadzi się od boku prawego, uciskając i jednocześnie przesuwając stopniowo głowicę w stronę przyśrodkową po mięśniu biodrowym. Taki schemat badania zaleca się przy podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet ciężarnych i w poszukiwaniu wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo.1
41-letni-mezczyzna-ze-zmiana-podsluzowkowa-w-katnicy-2.jpg
rys.2
Wynik tak przeprowadzonego badania u pacjenta pokazuje rycina 2B–D. Za kątnicą znaleziono dobrze odgraniczony guz hipoechogeniczny (8 × 5 × 4 cm) z drobnymi polami bezechowymi i pojedynczym 7 mm ogniskiem hiperechogenicznym. Zmiana wykazywała niewielkie wzmocnienie tylne oraz pojedyncze naczynia w kolorowym doplerze.

Wszystkie wyszczególnione cechy sonograficzne tej zmiany można spotkać w kilku różnych guzach pierwotnych i wtórnych o takiej lokalizacji. Po wycięciu guza patolog określił zmianę jako nerwiakowłókniak. Pierwotne nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej stanowią jedynie 0,05–0,2% wszystkich guzów,2 częstsze są nowotwory złośliwe2,3. Lane i wsp. zgromadzili 90 przypadków takich zmian. Nowotworów złośliwych było 59 (66%), a niezłośliwych 31 (34%); wśród tych ostatnich rozpoznano 6 nerwiakowłókniaków (19,3%). Nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej najczęściej mają pochodzenie mezenchymalne (m.in. tłuszczakomięsak [liposarcoma], mięśniakomięsak gładkokomórkowy [leiomyosarcoma], włokniakomięsak [fibrosarcoma], nowotwory wywodzące się z tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej oraz naczyń, a także ich odpowiedniki niezłośliwe i inne mięsaki – np. mięsak niezróżnicowany [undifferentiated sarcoma] lub nowotwór podścieliskowy przewodu pokarmowego [gastrointestinal stromal tumor; postać zaotrzewnowa]), neurogenne (np. nerwiak osłonkowy [neurilemmoma/Schwannoma], nerwiakowłókniak [neurofibroma], nerwiakomięsak [malignant Schwannoma], nerwiak zarodkowy/ zwojak zarodkowy [neuroblastoma/ganglioneuroblastoma], przyzwojak/guz chromochłonny [paraganglioma/ pheochromocytoma]) i zarodkowe (m.in. potworniak [teratoma], nasieniak [seminoma], guz pęcherzyka żółtkowego). Niezłośliwe nowotwory neurogenne to nerwiakowłókniak i nerwiak osłonki Schwanna. Różnica makroskopowa między tymi guzami polega na tym, że pierwszy z nich rośnie w osi nerwu, natomiast drugi wykazuje wzrost ekscentryczny i ma torebkę. Zmiany te wywodzą się głównie z nerwów obwodowych i lokalizują się powierzchownie, przede wszystkim w obrębie szyi, głowy i kończyn.
41-letni-mezczyzna-ze-zmiana-podsluzowkowa-w-katnicy-3.jpg
41-letni-mezczyzna-ze-zmiana-podsluzowkowa-w-katnicy-3.jpg (24.51 KiB) Przejrzano 702 razy
rys.3
41-letni-mezczyzna-ze-zmiana-podsluzowkowa-w-katnicy-4.jpg
41-letni-mezczyzna-ze-zmiana-podsluzowkowa-w-katnicy-4.jpg (26.4 KiB) Przejrzano 702 razy
rys.4
Na rycinie 3 pokazano typowy wygląd nerwiakowłókniaka nerwu strzałkowego wspólnego (n – nerwiak, strzałki pokazują przebieg nerwu przed i za guzkiem). Zdecydowana większość zmian ujawnia się jako pojedynczy guzek, natomiast w nerwiakowłókniakowatości typu 1, czyli w chorobie von Recklinghausena występują mnogie nerwiaki, niekiedy w formie splotowatej. Taki obraz ukazuje rycina 4 – nerwiakowłókniakowatość nerwu kulszowego u 19-letniego chorego.
Pojedyncze nerwiaki w przestrzeni zaotrzewnowej to rzadkie znalezisko. W tym miejscu zdecydowana większość wykrywanych guzów, mimo najczęściej bezobjawowego przebiegu, ma imponującą wielkość, niekiedy >20 cm.4 Jest oczywiste, że sonograficznie przy tak głęboko położonej zmianie nie daje się wykazać związku z nerwem. W obu typach guzów neurogennych zdecydowanie przeważa wzorzec hipoechoeniczny; małe są homogenne, natomiast większe wykazują ogniska bezechowe, jako wyraz degeneracji i krwawień, co szczególnie dotyczy nerwiaków osłonkowych. Jednak w nerwiakowłókniaku prezentowanym w zagadce też wystąpiły takie zmiany. Ponadto w tym guzie wykazano też obecność ogniska hiperechogenicznego (ryc. 2C), które ma odpowiadać depozytowi kolagenu. To też jest obraz spotykany w obu typach nerwiaków; podobnie za tymi zmianami często występuje niewielkie tylne wzmocnienie (ryc. 2B). W kolorowym doplerze są to guzy beznaczyniowe lub słabo unaczynione (ryc. 2D).5-9 Warto wiedzieć, że u chorych na nerwiakowłókniakowatość typu 1 istnieje ryzyko transformacji złośliwej wynoszące 2%. Zmiany takie wyróżniają się większą masą o heterogenicznej echostrukturze. 9,10 Większe niż USG możliwości w określeniu charakteru zmiany mają tomografia komputerowa i szczególnie rezonans magnetyczny – dlatego te ostatnie badania powinny być wykorzystywane z wyboru w diagnostyce nowotworów przestrzeni zaotrzewnowej.3,5,7 Niektórzy jednak w tym celu sięgają po biopsję aspiracyjną, aczkolwiek nie jest to metoda odpowiednia do diagnostyki mikroskopowej nowotworów tkanek miękkich.7,9-11 W różnicowaniu przede wszystkim należy uwzględnić chłoniaka, krwiaka i ropień.6

Odpowiedź na pytanie
Prawidłowa odpowiedź: B
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post