Zapobieganie aspiracji treści do dróg oddechowych u chorych

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Zapobieganie aspiracji treści do dróg oddechowych u chorych

Post autor: admin. med. »

Zapobieganie aspiracji treści do dróg oddechowych u chorych w ciężkim stanie i żywionych dojelitowo – rola pielęgniarki
mgr Iwona Majchrzyk
Indywidualna praktyka piel.gniarska MED.ED, Krakow

Wstęp

W geriatrii i opiece długoterminowej personel medyczny często ma do czynienia z chorymi w ciężkim stanie i/lub chorymi, u których zachodzi potrzeba żywienia dojelitowego (rozumianego jako podawanie substancji odżywczych do przewodu pokarmowego drogą inną niż doustna). Obie grupy chorych charakteryzują się zwiększonym ryzykiem aspiracji treści nosowo-gardłowej i/lub żołądkowej do dróg oddechowych, co może prowadzić do ciężkich powikłań (np. zapalenia płuc) i znacznie zwiększa ryzyko zgonu. Skala problemu jest duża – podczas gdy okazjonalna aspiracja większej objętości treści jest zazwyczaj uchwytna klinicznie, to nieme klinicznie aspiracje treści o małej objętości (tzw. mikroaspiracje) są dużo częstsze i mogą dotyczyć nawet połowy chorych w ciężkim stanie żywionych dojelitowo, co potwierdzono na podstawie oznaczania stężenia pepsyny jako markera mikroaspiracji w drogach oddechowych1. W innym badaniu za pomocą wideofluoroskopii aspirację do dróg oddechowych potwierdzono u około 42% z 1100 hospitalizowanych dorosłych (u 25% z nich stwierdzono aspirację niemą klinicznie) 2. Co prawda, przytaczane badania obejmowały zazwyczaj chorych leczonych w warunkach intensywnego nadzoru medycznego, ale zaburzenia połykania i konieczność żywienia przez zgłębnik są nie mniej częste u chorych w ciężkim stanie korzystających z opieki długoterminowej i/lub w geriatrii. Ponieważ obecnie brak przyłóżkowych badań pozwalających ujawnić przypadki mikroaspiracji do dróg oddechowych, tym większe znaczenie ma zapobieganie lub minimalizowanie ryzyka aspiracji do dróg oddechowych. W niniejszym artykule przedstawiono stanowisko American Association of Critical-Care Nurses (AACN), opublikowane w lutym 2016 roku na oficjalnej stronie internetowej AACN, dotyczące zapobiegania aspiracji treści do dróg oddechowych, którego niemal wszystkie elementy mają również zastosowanie w opiece długoterminowej i geriatrii3. Stanowisko AACN prezentuje interwencje o zwykle dobrze udokumentowanej skuteczności.
Uniesienie oparcia łóżka

Dane z opublikowanych badań wskazują, że pozycja leżąca na wznak (brak uniesienia oparcia łóżka) zwiększa częstość zarzucania treści żołądkowej do gardła i ryzyko aspiracji; na przykład w jednym z badań ze stosowaniem znakowanej radioizotopowo treści stwierdzono, że ilość znacznika w oskrzelach była większa u chorych leżących na wznak niż u chorych w pozycji półleżącej (uniesienie oparcia łóżka o 45°)4. Dlatego też unoszenie wezgłowia łóżka o 30–45° jest zalecane u chorych z grupy dużego ryzyka aspiracyjnego zapalenia płuc (np. u wszystkich chorych żywionych przez zgłębnik), chyba że postępowanie takie jest przeciwwskazane5,6. Prawdopodobnie korzystna w odniesieniu do minimalizowania ryzyka aspiracji jest również odwrotna pozycja Trendelenburga, jakkolwiek skuteczność interwencji tego typu nie była jeszcze badana6. dobrze udokumentowanej skuteczności.
Sedacja

Sedacja powoduje zmniejszenie intensywności odkrztuszania i odruchów obronnych z gardła; może zmniejszać zdolność chorego do radzenia sobie w przypadku zwiększenia ilości treści w jamie ustnej i gardle oraz w przypadku zarzucenia treści żołądkowej do gardła. Może opóźniać również opróżnianie żołądkowe7,8. W celu zminimalizowania ryzyka aspiracji zaleca się stosowanie sedacji na najmniejszym skutecznym poziomie9,10.

Oceniaj położenie zgłębnika żywieniowego w regularnych odstępach czasu

Panele ekspertów zalecają, by w regularnych odstępach czasu weryfikować właściwe położenie zgłębnika żywieniowego w celu zminimalizowania ryzyka aspiracji5,6,11. Jeśli diety są podawane w niewłaściwe miejsce (np. przełyk), ryzyko aspiracji się zwiększa11. Nierzadka jest również zmiana położenia prawidłowo umiejscowionego zgłębnika podczas rutynowego jego używania, co podkreśla istotność regularnego kontrolowania poprawności jego umiejscowienia. Na przykład w badaniu obejmującym 201 chorych stwierdzono, że w 24 ze 116 przypadków, w których zgłębnik żywieniowy pierwotnie umiejscowiono w jelicie cienkim, zgłębnik uległ przemieszczeniu do żołądka (23 przypadki) lub przełyku (1 przypadek)12.
Oceniaj tolerancję żywienia dojelitowego

W niedawnej metaanalizie 72 badań stwierdzono, że nietolerancja żywienia dojelitowego (choć różnie definiowana) wystąpiła u 38% chorych w ciężkim stanie13. Nietolerancja żywienia dojelitowego była przede wszystkim rozpoznawana na podstawie dużej objętości zalegającej w żołądku, a także na podstawie innych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Stwierdzono, że wpływ na objętość zalegającą w żołądku ma nasilenie choroby podstawowej14. Konieczność oceny objętości zalegającej w żołądku jest przedmiotem dyskusji. W niedawnym badaniu z randomizacją15 stwierdzono, że odstąpienie od monitorowania objętości zalegającej w żołądku nie dawało gorszych wyników niż rutynowe monitorowanie tej objętości w odniesieniu do częstości występowania zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną; niemniej jednak wymioty występowały częściej u chorych, u których nie monitorowano rutynowo objętości zalegającej w żołądku. Wyników tego badania nie można odnieść wprost do chorych geriatrycznych i chorych korzystających z różnych form opieki długoterminowej, u których monitorowanie objętość zalegającej w żołądku przed podaniem diety przez zgłębnik ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu wymiotom i zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku i gardła, a tym samym w zapobieganiu aspiracji treści do dróg oddechowych. Potwierdzeniem ostatniej uwagi mogą być wyniki innego badania, w którym stwierdzono, że u chorych, u których objętość zalegającą w żołądku oceniano rzadziej niż co 4 godziny, wymioty i zarzucanie treści żołądkowej do przełyku i gardła występowały częściej niż u chorych, u których monitorowanie objętości zalegającej prowadzono co 4 godziny16. Chorzy żywieni dojelitowo, u których występuje zarzucanie treści żołądkowej do przełyku i gardła, wykazują zwiększone ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego1. Autorzy obszernego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego znaczenia pomiaru objętości zalegającej w żołądku stwierdzili, że pomiary tej objętości są konieczne u chorych w ciężkim stanie wykazujących zwiększone ryzyko dysfunkcji przewodu pokarmowego17.

Wytyczne postępowania opracowane wspólnie przez Society of Critical Care Medicine i American Society for Parenteral and Enteral Nutrition zalecają, aby u chorych monitorować tolerancję żywienia dojelitowego poprzez monitorowanie poszerzenia obwodu brzucha i skarg na ból brzucha, obserwowanie oddawania gazów i stolca, a także monitorowanie objętości zalegającej w żołądku18. Ponieważ poszerzenie żołądka predysponuje do zarzucania treści żołądkowej do przełyku i gardła, zaleca się, by u chorych w ciężkim stanie monitorować objętość zalegająca w żołądku co 4 godziny6.

Kanadyjskie wytyczne praktyki klinicznej opublikowane w 2013 roku wskazują, że dostępne dane są niewystarczające do wskazania swoistej wartości progowej dla objętości zalegającej w żołądku, którą można by uznać za prawidłową19. Niemniej jednak wytyczne te wskazują, że objętość zalegająca w żołądku wynosząca 250–500 ml jest do zaakceptowania w strategii optymalizowania żywienia dojelitowego u chorych w ciężkim stanie. Wydaje się, że w geriatrii i opiece długoterminowej objętości te są zbyt duże i należy raczej przyjąć, że progowe wartości w tej populacji chorych powinny wynosić od około 200 ml do 250 ml, co zresztą potwierdzają wyniki szeregu badań20-22. Niekiedy zaleca się podawanie prokinetyków w celu poprawy opróżniania żołądkowego, gdy objętość zalegająca przekracza przyjętą wartość progową. Niektóre źródła zalecają, by nie przerywać żywienia dojelitowego aż do momentu stwierdzenia, że objętość zalegająca w żołądku przekracza 500 ml6,11,23.

U chorych z trwałą nietolerancją żywienia zgłębnikiem dożołądkowym i udokumentowanym przypadkiem aspiracji zaleca się żywienie zgłębnikiem sięgającym poniżej więzadła Treitza11.
Unikaj żywienia dojelitowego z podawaniem diety w bolusach u chorych z dużym ryzykiem aspiracji

Brak wytycznych dotyczących postępowania w żywieniu dojelitowym z podawaniem diety w bolusie. Niemniej jednak podawanie objętości diety przeznaczonej do przyjęcia w ciągu 4 godzin przez zaledwie kilka minut będzie prawdopodobnie bardziej predysponowało chorych do zarzucania treści żołądkowej do przełyku i gardła niż równomierne rozłożenie w czasie podania tej samej objętości. Możliwe, że żywienie dojelitowe z podawaniem diety w bolusie może zmniejszać napięcie dolnego zwieracza przełyku i tym samym predysponować chorych do występowania zarzucania treści żołądkowej do przełyku i gardła, a tym samym do aspiracji tej treści24.

Jeden z paneli ekspertów stwierdził, że na podstawie dostępnych danych nie można ustalić zaleceń na temat najlepszej metody podawania diety dojelitowo (podawanie diety ciągłe [równomiernie rozłożone w czasie] vs. w bolusie)19. Niemniej jednak u chorych w najcięższym stanie najczęściej stosuje się żywienie dojelitowe równomiernie rozłożone w czasie (za pomocą pomp żywieniowych lub grawitacyjnie). Potwierdzeniem słuszności takiego postępowania są wyniki małego badania klinicznego obejmującego dorosłych chorych z zaburzeniami neurologicznymi, w którym stwierdzono, że u chorych żywionych dojelitowo dietą podawaną w bolusach aspirację obserwowano częściej (w 3 przypadkach na 17 chorych) niż u chorych, u których dietę podawano w pompie żywieniowej lub grawitacyjnie (w 1 przypadku na 17 chorych)25. Treitza11.
Praktyczny skrót najważniejszych aspektów pielęgnacji w zapobieganiu aspiracji

Utrzymuj podparcie pod plecy uniesione o około 30–45°, chyba że postępowanie takie jest przeciwwskazane. Jeśli uniesienie podparcia pod plecy jest nietolerowane przez chorego, należy rozważyć zastosowanie odwrotnego ułożenia Trendelenburga, chyba że postępowanie takie jest przeciwwskazane. Jeśli konieczne jest obniżenie podparcia pod plecy (np. w celu przeprowadzenia określonej procedury medycznej), należy powtórnie unieść podparcie pod plecy chorego tak szybko, jak to tylko możliwe.
Unikaj stosowania u chorych sedacji, o ile to tylko możliwe. Jeśli u chorego podawane są leki o możliwym działaniu sedującym, oceniaj stan chorego za pomocą walidowanych skal, aby możliwe było ewentualne zmniejszenie dawki tych leków na podstawie uzyskanych wyników. Rozważ, czy nie można wprowadzić interwencji, które mogłyby wyeliminować potrzebę dalszego stosowania leków o działaniu sedującym.
Oceniaj położenie zgłębnika żywieniowego w regularnych odstępach czasu (nawet co 4 godziny), aby upewnić się, że zgłębnik pozostaje we właściwym położeniu. Obserwuj zmiany długości zewnętrznego odcinka zgłębnika żywieniowego poprzez monitorowanie położenia markerów umieszczonych na zgłębniku. Jeśli u chorego wykonywane są badania radiologiczne klatki piersiowej i brzucha, oceniaj ich wyniki pod kątem opisu położenia dystalnego końca zgłębnika żywieniowego. Regularnie obserwuj zmiany objętości zalegającej poprzez aspirację treści przez zgłębnik: znaczne zwiększenie objętości zalegającej może sygnalizować podciągnięcie zgłębnika założonego do jelita cienkiego i jego przemieszczenie do żołądka26. Trwała niemożność zaaspirowania choćby małej objętości treści (lub zaaspirowanie jedynie kilku kropli) może wskazywać na przemieszczenie zgłębnika żołądkowego do przełyku27. Jeśli możliwe jest wykonanie testu paskowego do określenia pH aspirowanej treści, dokonaj pomiaru pH aspiratu ze zgłębnika (po przerwaniu podawania diety na godzinę lub dwie)28,29. Jeśli masz wątpliwości dotyczące położenia zgłębnika, poproś o wykonanie badania radiologicznego.
Oceniaj tolerancję żywienia dojelitowego poprzez monitorowanie objętości zalegającej w żołądku (nawet co 4 godziny), ewentualnie monitorowanie skarg na dyskomfort w brzuchu, występowanie nudności lub wymiotów i obwodu brzucha. Jeśli możliwa jest komunikacja z chorym, zapytaj, czy nie odczuwa on dyskomfortu w brzuchu lub nudności. Jeśli występują wymioty, należy zaprzestać żywienia dojelitowego i zawiadomić lekarza. Oceniaj objętość zalegającą w przypadku wszystkich rodzajów zgłębników, w tym również gastrostomijnych. Najbardziej odpowiednia wydaje się strzykawka typu Janeta o objętości 50–100 ml – zaaspiruj tyle treści, ile jest możliwe, i dokonaj pomiaru jej objętości. W przypadku giętkich zgłębników o małej średnicy przed próbą aspiracji pomocne jest podanie około 30–50 ml powietrza do zgłębnika30. W celu ułatwienia aspiracji treści pomocne może być zmienianie pozycji ciała chorego (np. obracanie chorego z boku na bok w celu ułatwienia przemieszczenia dystalnego końca zgłębnika do zbiornika płynu w żołądku). W przypadku stwierdzenia pojedynczego przypadku zwiększonej objętości zalegającej oceń znaczenie tego faktu, odnosząc go do występowania innych wskaźników nietolerancji żywienia dojelitowego, takich jak poszerzenie obwodu brzucha, dyskomfort w brzuchu, nudności i wymioty. Choć niektórzy klinicyści nie zgadzają się z opinią o konieczności założenia zgłębnika żywieniowego do jelita cienkiego, aby zminimalizować ryzyko aspiracji u chorych w najcięższym stanie, to jednak zalecane jest żywienie dojelitowe z użyciem zgłębników jelitowych u chorych nietolerujących żywienia dojelitowego z użyciem zgłębników żołądkowych lub u chorych z udokumentowaną aspiracją treści do dróg oddechowych18.
Unikaj podawania diety w bolusie przez zgłębnik u chorych z grupy dużego ryzyka aspiracji. Jak już wspomniano, w celu zminimalizowania ryzyka zarzucania treści żołądkowej do przełyku i gardła, a tym samym ryzyka aspiracji treści do dróg oddechowych, korzystniejsze wydaje się równomierne rozłożenie w czasie podawania diety przez zgłębnik. W celu ustalenia najkorzystniejszej dla danego chorego metody podawania diety przez zgłębnik skonsultuj się z dietetykiem klinicznym i lekarzem.


źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post