Sztuczna zastawka mitralna - a leczenie antykoagulacyjne

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
admin. med.

Sztuczna zastawka mitralna - a leczenie antykoagulacyjne

Post autor: admin. med. »

Sztuczna zastawka mitralna - trudności w leczeniu antykoagulacyjnym
Prof. Jeffrey Weitz, McMaster University, Kanada
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – zapobieganie i leczenie w 2016 roku

U chorych wymagających antykoagulacji z powodu sztucznej zastawki mitralnej występuje niekiedy nietolerancja doustnych antagonistów witaminy K. Czy u takich chorych można zastosować NOAC? Komentuje prof. Jeffrey Weitz, McMaster University, Kanada.

Prof. Jeffrey Weitz: Na początek kilka uwag. Nie zaleca się stosowania leków NOAC u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Można te leki stosować u pacjentów z biologicznymi zastawkami serca, ale w u chorych bezpośrednio po ich wszczepieniu trzeba unikać podawania NOAC przez około trzy miesiące. Dotyczy to też sytuacji, w których zastawka biologiczna funkcjonuje już dłuższy czas, a u pacjenta pojawia się migotanie przedsionków. Obejmujące różne obszary badania, w których uwzględniono tę grupę pacjentów, dotyczyły około kilkuset chorych i były przeprowadzone prawidłowo.

Chciałbym także wspomnieć o grupie pacjentów z zakrzepicą żylną. Marc Carrier wykonał metaanalizę przewidywalnej wartości rezydualnej zakrzepicy u pacjentów zarówno z zakrzepicą żylną niewywołaną czynnikami zewnętrznymi – niesprowokowaną – jak i z zakrzepicą żylną sprowokowaną.
W obu przypadkach – u pacjentów z niesprowokowaną zakrzepicą żylną i z zakrzepicą sprowokowaną – nie był to dobry czynnik rokowniczy oceny nawrotów. Nie jest więc wykorzystywany do przewidywania długości terapii przeciwzakrzepowej.

U pacjentów z niesprowokowaną zakrzepicą żylną należy wyważyć korzyści z kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego i ryzyko krwawienia. Dodatkowo trzeba pamiętać, że wielu z nich to osoby młode, u których występuje małe ryzyko krwawienia. Należy pamiętać, że kwas acetylosalicylowy (ASA) stosowany w prewencji wtórnej zmniejsza ryzyko nawrotów o 30%, a w połączeniu z antykoagulantami nawet o 80–90%.

Na początku 2017 roku trzeba oczekiwać publikacji wyników badania Einstein Choice, w którym porównywano pacjentów otrzymujących w ramach prewencji wtórnej 20 mg rywaroksabanu, 10 mg rywaroksabanu oraz ASA. Osobiście uważam, że obie dawki rywaroksabanu są w prewencji nawrotów korzystniejsze od ASA, ale mogę się mylić.

Prof. Anetta Undas: Nie byłabym zaskoczona potwierdzeniem tej opinii!

Zatem czekamy na nowe dane i nowe badania mogące wyjaśnić ten problem. Z pewnością rezydualna zakrzepica nie jest czynnikiem rokowniczym skuteczności dalszej terapii.
Czy stężenie D-dimerów ma wartość rokowniczą w podobnej sytuacji?

Prof. Jeffrey Weitz: Stężenie D-dimerów może mieć określoną wartość, jeśli wyniki badań są znane. Jak wiadomo, u mężczyzn ryzyko nawrotu choroby jest większe niż u kobiet. U mężczyzn z dodatnimi wartościami D-dimerów po miesiącu od zakończenia leczenia przeciwzakrzepowego ryzyko nawrotu wynosi około 18% w ciągu pierwszego roku. Jeżeli stężenie D-dimerów jest ujemne (w normie), ryzyko stanowi połowę poprzedniego, czyli wynosi około 9% w pierwszym roku. Po uzyskaniu takich wyników mężczyzna powinien zdecydować, czy chce zakończyć terapię przeciwzakrzepową, jeżeli jego ryzyko wynosi około 10% w pierwszym roku, co stanowi uznane ryzyko nawrotu choroby u wszystkich chorych z niesprowokowaną zakrzepicą żylną. Wielu z nich decyduje się na kontynuację terapii, ponieważ ryzyko jest ich zdaniem zbyt wysokie. Stężenie D-dimerów jest więc pomocne w ocenie ryzyka, ale pacjent nie może czuć się bezpiecznie nawet w przypadku uzyskania wyniku w normie. Wówczas warto włączyć leczenie NOAC. Zastanawiam się, dlaczego dążymy do zakończenia terapii mimo redukcji dawki apiksabanu, jak wiadomo leku bardzo bezpiecznego? W przypadku kobiet stężenie D-dimerów może być pomocne w podjęciu decyzji, zwłaszcza jeżeli zakrzepica żylna była u nich zależna od ciąży lub hormonów. Ryzyko u tych kobiet jest bardzo małe i prawdopodobnie proponowałbym zakończenie terapii. Należy dążyć do zmniejszenia 10% ryzyka z dodatnim stężeniem D-dimerów do 5% z ujemnym ich stężeniem. Leczenie można zakończyć w przypadku wystarczająco małego ryzyka. Ocena stężenia D-dimerów może być zatem u kobiet pomocna przy podejmowaniu decyzji o zakończeniu terapii. Jednak u mężczyzn nie ma to takiego znaczenia.

To bardzo interesująca uwaga. Myślę, że warto o tym pamiętać.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post