Zapalenie gardła i angina

Leczeniem chorób ucha, nosa, krtani, gardła, narządów głowy i szyi.
admin. med.

Zapalenie gardła i angina

Post autor: admin. med. »

dr hab. med. Bożena Skotnicka
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku
Zapalenie gardła i angina
Układ chłonny gardła (pierścień Waldeyera) składa się z migdałków podniebiennych zlokalizowanych w gardle środkowym, migdałka gardłowego mieszczącego się powyżej podniebienia, w części nosowej gardła, migdałków trąbkowych leżących w okolicy ujścia trąbek słuchowych do nosogardła oraz językowego na nasadzie języka (ryc. 1 i 2). Ponadto w obrębie błony śluzowej gardła znajdują się tzw. pasma boczne i liczne grudki chłonne. Tkanka chłonna jest ważna w rozwoju regionalnej odporności, głównie u dzieci. Po stymulacji różnymi antygenami (wirusy, bakterie, grzyby) jest źródłem komórek odpornościowych biorących udział w odpowiedzi immunologicznej w obrębie błony śluzowej dróg oddechowych.
Co to jest i jakie są przyczyny zapalenia gardła i anginy?

Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (łac. pharyngotonsillitis) jest ogólnym określeniem zapalenia struktur gardła, a w tym migdałków podniebiennych, często jako synonim ostrego zapalenia migdałków. Większość z nich ma przebieg ostry.
70–85% ostrych zapaleń o tej lokalizacji ma etiologię wirusową. Jest ona najczęstsza u dzieci poniżej 3.–6. roku życia. Większość jest wynikiem tzw. choroby przeziębieniowej (ang. common cold), której przyczyną jest infekcja ryno- i koronawirusami (65% przypadków), wirusami RS (ang. respiratory syncytial virus) oraz paragrypy. Wirusy bezpośrednio infekujące gardło to wirusy Epsteina i Barr (EBV) wywołujące mononukleozę zakaźną, cytomegalii (objawy mononukleozopodobne), adenowirusy, wirusy Herpes simplex (opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł), wirusy Coxackie i enterowirusy (wywołujące tzw. herpanginę).

Jedynie 15–30% zapaleń gardła i migdałków u dzieci wywołują bakterie. Jest ono wówczas określane jako angina. Najczęstszym (w ponad 90% przypadków) czynnikiem etiologicznym anginy jest paciorkowiec beta-hemolizujący z grupy A: Streptococcus pyogenes (ryc. 3). Rzadziej stwierdzane patogeny to paciorkowce beta-hemolizujące z grupy Ci G (ok. 5% przypadków, głównie dzieci szkolne), Arcanobacterium haemolyticum (<1%), Mycoplasma pneumoniae (<1%).
Jak się objawiają zapalenie gardła i angina?

Dolegliwości występujące u dzieci z chorobą przeziębieniową (uczęszczające do żłobków lub przedszkoli, posiadające starsze rodzeństwo mają średnio ok. 6 incydentów w roku) to: upośledzenie drożności i wyciek wydzieliny z nosa, kichanie, drapanie lub ból gardła, chrypka, kaszel, stan podgorączkowy lub gorączka oraz złe samopoczucie. Infekcja ma charakter ostry i samoograniczający się. Dolegliwości ustępują zwykle w ciągu 10 dni (u 75% dzieci po 7 dniach).
Poza zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych w przebiegu choroby przeziębieniowej najczęstszą przyczyną wirusowego zapalenia gardła jest zakażenie adenowirusami (5% przypadków). Infekcja przez nie wywołana ma ciężki przebieg kliniczny, najbardziej przypominający anginę paciorkowcową. Jest częsta u małych dzieci, średnio w wieku ok. 3 lat oraz młodych dorosłych. Choroba przebiega z wysoką gorączką, u 74% dzieci powyżej 39ºC (dość często powyżej 40ºC), zapaleniem migdałków (88%), często z nalotami włóknikowymi (52%). U 32% dzieci stwierdza się powiększone węzły szyjne, ale jedynie u 17% uważane za typowy objaw infekcji adenowirusowej zapalenie spojówek. Tylko u 22% chorych występują równocześnie typowe objawy infekcji wirusowej ze strony górnych dróg oddechowych, takie jak katar i kaszel. U ponad połowy dzieci wzrasta leukocytoza, OB i stężenie białka C-reaktywnego.

Ujemny wynik szybkiego testu antygenowego w kierunku S. pyogenes, wiek <3. roku życia, wysoka gorączka, katar, kaszel, zapalenie spojówek oraz brak odpowiedzi na leczenie antybiotykiem w ciągu 24–48 godzin mogą wskazywać na infekcję adenowirusami. Leczenie jest objawowe, antybiotykoterapia nie wpływa na przebieg choroby.

Około 4% przypadków zapalenia gardła i migdałków podniebiennych we wszystkich grupach wiekowych wywoływanych jest przez wirusy opryszczki Herpes simplex. Są one czynnikiem etiologicznym opryszczkowego zapalenia jamy ustnej i dziąseł z towarzyszącym zapaleniem migdałków podniebiennych, często z nalotami w kryptach. Choroba dotyczy małych dzieci do 5. roku życia oraz nastolatków. Zmianom o typie początkowo pęcherzyków, następnie bolesnych owrzodzeń błony śluzowej dziąseł, policzków i podniebienia twardego zazwyczaj towarzyszą gorączka, dreszcze, złe samopoczucie oraz trudności w połykaniu. Choroba może mieć także przebieg bezobjawowy oraz nawrotowy. Samoistna poprawa występuje po 3–5 dniach, a wyleczenie po ok. 2 tygodniach. Leczenie przeciwwirusowe może skrócić czas trwania dolegliwości, zazwyczaj jednak stosuje się jedynie leczenie objawowe.

Herpangina na przekór nazwie nie jest wywoływana przez wirusy typu Herpes, ale przez wirusy typu Coxackie A i enterowirus 71. Choroba dotyczy małych dzieci poniżej 5. roku życia, ze szczytem występowania w 1. roku życia. Na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych pojawiają się pęcherzyki przechodzące w owrzodzenia błony śluzowej otoczone czerwoną obwódką z towarzyszącą gorączką, bólami gardła i trudnościami w połykaniu, podobnie jak w anginie paciorkowcowej. Choroba może przebiegać także jako zespół „ręki, stopy i ust” (Hand-foot-mouth disease - HFMD) z pęcherzykową wysypką w obrębie skóry dłoni, stóp i pośladków oraz pęcherzykowych, a następnie zmian o typie owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej. Objawy ustępują zazwyczaj samoistnie z wyraźnym zmniejszeniem dolegliwości w ciągu tygodnia.

Mononukleoza zakaźna wywoływana przez wirusy Epsteina i Barr (EBV), należące do grupy Herpes, przenoszone przez ślinę drogą bliskich kontaktów, stanowi jedynie ok. 1% przypadków ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych. Jednakże ze względu na cięższy przebieg kliniczny znacznie częściej jest przyczyną zgłaszania się chorych do szpitalnych izb przyjęć. Dotyczy najczęściej osób w wieku pomiędzy 14.–24. rokiem życia. Klasyczną triadę objawów mononukleozy stanowią:

zapalenie migdałków podniebiennych ze zlewnymi nalotami, ustępujące zwykle w ciągu 2 tygodni,
powiększenie węzłów chłonnych szyi przednich i tylnych oraz podżuchwowych często z obwodowym powiększeniem węzłów (węzły pachwinowe, pachowe oraz zauszne). Powiększone węzły są zazwyczaj symetryczne, średnio napięte, nieco bolesne, największe w drugim tygodniu objawów. Powiększenie węzłów może utrzymywać się do 6 tygodni,
gorączka (38–40ºC) utrzymująca się od kilku dni do kilku tygodni.

Ostre zapalenie migdałków podniebiennych, gorączka oraz męczliwość to najczęściej zgłaszane dolegliwości. Powiększenie śledziony stwierdzane w badaniu przedmiotowym występuje u 15–65% chorych (u wszystkich w badaniu ultrasonograficznym), powiększenie wątroby u ok. 10–15%, a ponad 25% ma przynajmniej przejściowo wybroczyny na podniebieniu i ok. 5% żółtaczkę. Występowanie odropodobnej wysypki, częstej u chorych z mononukleozą leczonych amoksycyliną i innymi antybiotykami beta-laktamowymi jest objawem ułatwiającym rozpoznanie.

Najbardziej typowe cechy anginy paciorkowcowej, infekcji wywoływanej przez S. pyogenes, obejmują:

występowanie najczęściej późną jesienią, zimą i wczesną wiosną,
nagłe pojawienie się dolegliwości,
silny ból gardła i trudności w połykaniu (100% chorych),
gorączka >38ºC (68%),
zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebiennych z nalotami włóknikowymi w kryptach (98%),
powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych podżuchwowych,
wiek 3–14 lat,
brak typowych dla infekcji wirusowych: nieżytu nosa, chrypki, kaszlu, biegunki, zapalenia spojówek oraz zmian w obrębie błon śluzowych jamy ustnej.

U 24–33% chorych występują bóle głowy, nudności, wymioty, bóle brzucha. Niekiedy mogą występować zaczerwienienie i obrzęk języczka podniebienia miękkiego, naloty na podniebieniu i wysypka szkarlatynopodobna (zobacz: Szkarlatyna). Część pacjentów podaje w wywiadzie kontakt z osobą chorą. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z wydzielinami dróg oddechowych, okres inkubacji jest krótki i wynosi od 12 godzin do 4 dni, okres zakaźności trwa do 24 godzin po rozpoczęciu antybiotykoterapii lub w przypadkach nieleczonych do tygodnia od ustąpienia objawów. Choroba ma charakter samoograniczający się, trwa 5–7 dni.

Nawrót anginy paciorkowcowej występuje u ok. 20–30% dzieci w okresie 3 miesięcy.

Powikłania anginy paciorkowcowej:

miejscowe – naciek lub ropień okołomigdałkowy, ropień przestrzeni przygardłowej lub zagardłowej, zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej
ogólne – posocznica, gorączka reumatyczna, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie wsierdzia.

Co robić w razie wystąpienia objawów zapalenia gardła i anginy?

W najczęstszych przypadkach choroby przeziębieniowej i objawów infekcji wirusowej stosować leczenie objawowe (leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe) z uwzględnieniem preparatów mających działanie miejscowe na błonę śluzową gardła. Preparaty te są połączeniem substancji aktywnych działających antyseptycznie (przeciwwirusowo, przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo), miejscowo znieczulająco, przeciwzapalnie oraz wykazujących działania dodatkowe – zmniejszające przekrwienie, rozrzedzające śluz, hamujące odruch kaszlowy.

W przypadkach bardzo nasilonych dolegliwości, z wysoką gorączką, odwodnieniem, głównie przy braku typowych objawów infekcji wirusowej wskazana jest ocena lekarska.
Jak lekarz stawia diagnozę zapalenia gardła i anginy?

Różnicowanie pomiędzy wirusowymi zapaleniami gardła i migdałków podniebiennych a infekcją bakteryjną, głównie paciorkowcami grupy A, jest bardzo istotne ze względu na konieczność stosowania antybiotyków jedynie w anginie paciorkowcowej. Jednakże różnicowanie oparte jedynie na obrazie klinicznym jest czasem trudne ze względu obecność wielu wspólnych o podobnym nasileniu objawów.

Rozpoznanie ustala się na podstawie podawanych dolegliwości i badania przedmiotowego (w tym badanie gardła i jamy ustnej, ocena węzłów chłonnych).

Częstość objawów klinicznych była podstawą opracowania skali punktowej wg Centora /Mc Isaaca określającej prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej zapalenia migdałków podniebiennych
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post