Niedoczynność tarczycy u osób w starszym wieku

Choroby przysadki mózgowej, tarczycy, nadnerczy, jajników.
admin. med.

Niedoczynność tarczycy u osób w starszym wieku

Post autor: admin. med. »

dr n. med. Ewa Płaczkiewicz-Jankowska
Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków

W obecnych czasach z jednej strony mamy wrażenie, że zwiększa się częstość występowania wielu chorób, co widać zwłaszcza u starszych osób, ale też w rękach lekarzy znajduje się coraz więcej metod diagnostycznych ułatwiających wcześniejsze rozpoznawanie zaburzeń. Przykładem choroby przewlekłej, która z większą częstością występuje u osób w podeszłym wieku i która bywa niekiedy rozpoznawana, zanim wystąpią jej objawy kliniczne, jest niedoczynność tarczycy. Pojawiają się więc obawy, że czasem może być rozpoznawana zbyt wcześnie i niepotrzebnie u osób w starszym wieku, u których nieznacznie zwiększone stężenie TSH nie musi oznaczać niedoczynności gruczołu1,2. Bywa jednak i tak, że objawy niedoczynności tarczycy są nietypowe, narastają stopniowo i długotrwale, a przypisując je procesowi starzenia, odwleka się ich rozpoznanie i opóźnia rozpoczęcie leczenia. To wszystko sprawia, że zasadniczo łatwa diagnostyka niedoczynności tarczycy może niekiedy sprawiać trudności, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Poniższe krótkie podsumowanie zasad rozpoznawania i leczenia niedoczynności tarczycy w tej szczególnej grupie chorych może ułatwić podejmowanie decyzji w codziennej praktyce.
Niedoczynność tarczycy – przyczyny, przebieg i objawy

Najczęstszą przyczyną jest przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, w którym funkcja wydzielnicza gruczołu pogarsza się bardzo powoli i może minąć wiele lat od pojawienia się autoprzeciwciał do wystąpienia jawnej niedoczynności tarczycy. U chorych po przebytej całkowitej lub częściowej tyreoidektomii albo leczonych radiojodem niedoczynność tarczycy jest oczekiwaną konsekwencją terapii.

Objawy niedoczynności tarczycy zależą od czasu trwania i stopnia niedoboru hormonów tarczycy (HT) oraz od reakcji organizmu na ten niedobór. Nierozpoznana i nieleczona niedoczynność tarczycy prowadzi stopniowo do uogólnionego spowolnienia procesów metabolicznych i rozwoju obrzęku śródmiąższowego spowodowanego odkładaniem się w tkance podskórnej, mięśniach oraz innych tkankach fibronektyny i hydrofilnych glikozaminoglikanów. Rozwija się choroba ogólnoustrojowa3, której typowymi objawami mogą być:

uczucie zimna, apatia, zmęczenie, pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność, chrypka,
zaparcia, tendencja do tycia przy prawidłowym lub zmniejszonym apetycie,
objawy skórne: uczucie suchości skóry, zmniejszone pocenie, obrzęki, zwłaszcza wokół oczu, łamliwość paznokci oraz suchość i wypadanie włosów,
zaburzenia sprawności psychicznej i intelektualnej, tj. przewlekła senność, zaburzenia koncentracji,
brak zainteresowania otoczeniem oraz stany depresyjne aż do objawów demencji w ciężkiej niedoczynności.

U osób w podeszłym wieku objawy mogą być słabo wyrażone i mniej charakterystyczne czy wręcz nietypowe, np. pogorszenie kontaktu, splątanie, pogorszenie sprawności poruszania się, zaburzenia równowagi i upadki, parestezje i zespół cieśni nadgarstka, duszność spowodowana obecnością płynu w jamie opłucnej lub niewydolnością serca, brak łaknienia i zmniejszenie masy ciała, zwłaszcza u osoby, której stan był dotychczas stabilny.

Kryteria rozpoznania niedoczynności tarczycy

Najlepszym wskaźnikiem czynności tarczycy jest stężenie TSH w surowicy; jego oznaczenie należy traktować jak badanie przesiewowe we wszystkich stanach, gdy podejrzewa się chorobę tarczycy4. Do rozpoznania zarówno jawnej, jak i mniej nasilonej – subklinicznej niedoczynności tarczycy oprócz oznaczenia stężenia TSH konieczne jest jeszcze oznaczenie stężenia wolnej tyroksyny (FT4) w surowicy. Badanie stężenia wolnej trijodotyroniny (FT3) ma mniejsze znaczenie, gdyż powstaje ona z tyroksyny i zwykle jej stężenie ulega zmniejszeniu jako ostatnie. Kolejność zaburzeń hormonalnych w rozwijającej się niedoczynności tarczycy wygląda następująco: pierwsze zwiększa się stężenie TSH w surowicy, następnie – towarzysząc dalszemu zwiększeniu stężenia TSH – zmniejsza się stężenie FT4 i na końcu zmniejszeniu ulega również stężenie FT3.

Jawną niedoczynność tarczycy rozpoznaje się, gdy zwiększonemu stężeniu TSH w surowicy towarzyszy zmniejszone stężenie FT4. Objawy mogą być widoczne i zgłaszane przez chorych albo może je ujawnić dopiero wnikliwe badanie przedmiotowe.

Z kolei definicja subklinicznej niedoczynności tarczycy opiera się wyłącznie na kryteriach laboratoryjnych: stwierdza się zwiększone stężenie TSH oraz prawidłowe wartości wolnych HT (FT4 i FT3) albo tylko FT4, a jej przebieg jest zwykle skąpo- lub bezobjawowy. Może występować u około 10% populacji po 60. roku życia i jej stwierdzenie nie oznacza konieczności leczenia3. Izolowane zwiększenie stężenia TSH przy prawidłowych stężeniach wolnych HT, choć może być skutkiem subklinicznej niedoczynności tarczycy, należy interpretować ostrożniej – TSH może się zmieniać pod wpływem stosowanych leków (m.in. glikokortykosteroidów, kwasu acetylosalicylowego, heparyny, amiodaronu, lewodopy czy niektórych leków psychotropowych) lub współistniejącej choroby.

W ustaleniu etiologii niedoczynności tarczycy pomocne są oznaczenia przeciwciał: anty-TPO i – rzadziej – anty-Tg; stwierdzenie ich zwiększonego stężenia wskazuje na rozpoznanie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, a to – z praktycznego punktu widzenia – pozwala przewidzieć dalszy przebieg choroby i w razie zwiększonego stężenia TSH ułatwia decyzję o rozpoczęciu leczenia3,5.
Leczenie niedoczynności tarczycy
Kiedy rozpocząć leczenie niedoczynności tarczycy u osób w podeszłym wieku?

Rozpoznanie jawnej niedoczynności tarczycy jest jednoznacznym wskazaniem do leczenia L-tyroksyną. Natomiast w razie rozpoznania subklinicznej niedoczynności tarczycy leczenie należy rozpocząć, jeśli w powtórnym badaniu stężenie TSH utrzymuje się >10 mIU/l.

W pozostałych sytuacjach, tzn. gdy stężenie TSH utrzymuje się powyżej górnej granicy wartości referencyjnych, ale poniżej 10 mIU/l, a stężenie FT4 jest prawidłowe, decyzję należy podejmować indywidualnie: część ekspertów zaleca rozpoczęcie leczenia, jeśli oczekuje się korzyści klinicznych, inni zalecają oznaczenie przeciwciał anty-TPO i leczenie, jeśli są zwiększone3. Należy jednak podkreślić, że u osób w wieku >70 lat nie udowodniono dotychczas korzyści z leczenia subklinicznej niedoczynności tarczycy i toczy się dyskusja, jak szeroki zakres stężeń TSH można uznawać za prawidłowy w tej grupie wiekowej. Nie zaleca się również powszechnych badań przesiewowych w tej grupie chorych6.

Choć nie ustalono dotychczas, by norma laboratoryjna stężenia TSH dla osób starszych była inna niż dla młodszych, to jednak badania obserwacyjne wskazują, że u zdrowych osób w starszym wieku stężenie TSH może być nieco większe niż u osób młodszych. Niewykluczone więc, że część przypadków laboratoryjnie rozpoznawanej subklinicznej niedoczynności tarczycy u osób starszych, zwłaszcza gdy stężenie TSH jest tylko umiarkowanie zwiększone, może odpowiadać fizjologicznej normie. Dlatego decyzję o wskazaniach do leczenia należy w takiej sytuacji podejmować indywidualnie.
W jaki sposób leczyć i jak monitorować skuteczność leczenia niedoczynności tarczycy u osób w podeszłym wieku?

Lekiem z wyboru jest L-tyroksyna (L-T4) – całkowite zapotrzebowanie na nią jest proporcjonalne do masy ciała (beztłuszczowej) i wynosi około 1,6–1,8 µg/kg mc./d. Dawkę należy dobierać indywidualnie, u starszych osób zaleca się rozpoczynanie od dawki jak najmniejszej (12,5–25 µg/d), którą zwiększa się stopniowo pod kontrolą stężenia TSH. Uzasadnia się to tym, że w starszym wieku zwiększa się ryzyko wystąpienia współistniejącej choroby serca i należy unikać jego nadmiernej stymulacji. Osoby w podeszłym wieku potrzebują z reguły mniejszej dawki L-T4 niż osoby młode, a docelowe stężenie TSH jest nieco większe. Na podstawie dostępnych danych rozsądne wydaje się utrzymywanie stężenia TSH w przedziale 4–6 mIU/l u osób w wieku >70–80 lat3. Monitorując skuteczność leczenia, najlepiej oznaczać stężenie TSH w surowicy 4–6 tygodni po każdej zmianie dawki, gdyż wówczas osiąga ono swój najniższy punkt. Po osiągnięciu dodocelowego stężenia TSH w surowicy ponownie oznacza się je po 4–6 miesiącach, a następnie co rok, o ile nie ma potrzeby modyfikacji dawki L-T4. W razie trudności z osiągnięciem docelowego stężenia TSH należy w pierwszej kolejności, zanim po raz kolejny zwiększy się dawkę leku, poszukiwać czynników utrudniających jego wchłanianie i je eliminować.

Podsumowanie

Warto pamiętać, by osoby w podeszłym wieku ostrożniej kwalifikować do leczenia w przypadkach subklinicznej niedoczynności tarczycy. W przypadku jedynie umiarkowanego zwiększenia stężenia TSH istnieje większe ryzyko niepotrzebnego leczenia L-tyroksyną, a w razie przedawkowania – potencjalnej szkody dla chorego, dlatego przed rozpoczęciem leczenia trzeba uwzględnić indywidualne wskazania oraz potencjalne korzyści i ryzyko. Natomiast rozpoznanie jawnej niedoczynności tarczycy jest zawsze wskazaniem do leczenia L-tyroksyną, podobnie jak utrzymywanie się wyraźnie zwiększonego stężenia TSH (>10 mIU/l) w subklinicznej niedoczynności tarczycy. Dawkę L-tyroksyny u osób starszych należy zwiększać ostrożnie i ustalać docelowe TSH na nieco wyższym poziomie niż u osób młodych.



źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post