Remisja w toczniu rumieniowatym układowym DORIS

Choroby reumatyczne, zwyrodnienia układu kostno-stawowego, stany zapalnymi tkanki łącznej, rozpoznanie, leczenie oraz zapobieganie.
admin. med.

Remisja w toczniu rumieniowatym układowym DORIS

Post autor: admin. med. »

Toczeń: definicja remisji DORIS budzi nowe nadzieje
Remisja w toczniu rumieniowatym układowym zdarza się rzadko. Pojawiało się też wiele definicji remisji w tej chorobie, co nie ułatwiało lekarzom oceny skuteczności leczenia, ale ostatnio pojawiła się definicja inicjatywy DORIS, która może stać się pomocna w codziennej praktyce klinicznej – mówi prof. Maria Majdan z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Pojęcie remisji wprowadzono po raz pierwszy w onkologii. Z czasem przeniesiono je na inne dziedziny medycyny zajmujące się leczeniem chorób przewlekłych, mających to do siebie, że nie można ich całkowicie wyleczyć, ale można wprowadzić je w stan nieczynny. W reumatologii istnieje ścisła definicja remisji w RZS, podejmowane są próby dotyczące ZZSK. Toczeń przez swoją specyfikę stanowi duży problem odnośnie określenia kryteriów remisji i o ile cele leczenia są określone w terapiach ukierunkowanych na cel, to w toczniu nadal stanowią przedmiot dyskusji.

- Typów przebiegu tocznia notujemy mnóstwo, ale ogólnie posługujemy się trzema głównymi typami: kiedy choroba nawraca i tu celem leczenia jest zapobieganie nawrotom, kiedy pacjent choruje przewlekle i ma aktywny stan choroby i tu celem leczenia jest zmniejszenie aktywności choroby oraz w sytuacji kiedy mamy do czynienia ze stale aktywną chorobą serologicznie i klinicznie – mówiła prof. Majdan podczas IV Krajowych Spotkań Reumatologicznych we Wrocławiu.

Do tego, aby określić cel niezbędne są stałe punkty mierzalne. W toczniu podejmowano wiele prób pomiaru aktywności choroby. Głównym założeniem twórców różnych skal była możliwość oceny aktywności choroby w momencie jej rozpoznania, śledzenie zmian aktywności w czasie trwania choroby, wykorzystanie skal do prognozowania, wyboru właściwego leczenia i monitorowania jego efektów. Skale aktywności pozwalają precyzyjnie porozumiewać się pomiędzy ośrodkami zajmującymi się leczeniem chorych na TRU. Dostępne są trzy skale pomiaru: BILAG, SLEDAI, SLAM. SLEDAI obejmuje 9 układów narządowych, ocenia 24 parametry obiektywne i walidowane, ale ogólna ocena ciężkości nie jest rejestrowana. Skala nie rejestruje poprawy lub pogorszenia się danego układu, choć jest przydatna w praktyce klinicznej. Należy jednak pamiętać, że te same wartości SLEDAI reprezentują zupełnie inny obraz choroby.

Ważne są serologiczne markery aktywności choroby. Według EULAR wzrost miana anty-dsDNA może wyprzedzać objawy zaostrzenia na 3-6 miesięcy, a normalizacja miana może zwiastować remisję. Obniżenie stężenia dopełniacza może wyprzedzać objawy zaostrzenia, służy do monitorowania aktywności, szczególnie w TZN czy towarzyszącemu zapaleniu naczyń. Ostatnio pojawiły się przeciwciała przeciw nukleosomom w monitorowaniu aktywności (swoistość tych przeciwciał dla TRU przekracza 97 procent), a według niektórych autorów marker ten jest nawet bardziej czuły niż obecność przeciwciał anty-dsDNA. Przeciwciała anty - C1q stanowią marker aktywności TZN.

Warunki do określenia stanu remisji w toczniu opracował EULAR 2015. W tej definicji uwzględniony jest stan całkowitej remisji i remisji klinicznej, ale nie obejmuje ona niskiej aktywności choroby. Inicjatywa DORIS próbuje odpowiedzieć na pytania czy remisja w TRU jest nadal rzadko uzyskiwana, czy jest skojarzona z lepszym wieloletnim rokowaniem co do przeżycia i jakości życia.

Całkowita remisja w toczniu oznacza brak objawów laboratoryjnych i klinicznych. Remisja kliniczna – mogą występować objawy serologiczne, ale nie kliniczne. Inicjatywa DORIS definiuje remisję w toczniu jako: oczekiwany przez chorego i lekarza stan z przynajmniej nieobecnością głównych objawów i patologii w wynikach, osobno wyraża się stan niskiej aktywności choroby, w definicji remisji muszą zostać uwzględnione cztery zasadnicze domeny: kliniczna aktywność choroby, serologiczna aktywność choroby, okres trwania, leczenie. DORIS wyróżnia remisję kliniczną, remisję całkowitą, remisję kliniczną na leczeniu, remisję całkowitą na leczeniu, przy czym dozwolona jest hytroksychlorochina oraz stan niskiej aktywności choroby.

Jaka jest definicja stanu niskiej aktywności choroby? To SLEDAI – 2K ≤ 4 przy braku aktywności choroby w głównych narządach (nerkowej, CUN, sercowo-płucnej, vasculitis, gorączki), brak niedokrwistości hemolitycznej i aktywności ze strony przewodu pokarmowego, brak nowych objawów aktywności choroby w porównaniu z poprzednią oceną, SELENA-SLEDAI ogólna ocena lekarza (PGA, skala 0-3) ≤ 1, aktualnie przyjmowana dawka prednisonu ≤ 7,5mg/dobę, dobrze tolerowana standardowa podtrzymująca dawka leku immunosupresyjnego/biologicznego.

Opublikowane w 2014 roku rekomendacje T2T ( 11 zaleceń) dotyczące tocznia opierają się na lekach stosowanych, których nie ma wiele ( jeden lek biologiczny), a ich celem jest remisja i zmniejszenie manifestacji narządowych oraz najmniejsza możliwa aktywność choroby, gdy remisja jest niemożliwa. Głównym celem terapeutycznym jest zapobieganie postępującym uszkodzeniom narządowym, które stanowią najważniejszą przyczynę zgonów i tych uszkodzeń.

Jak podsumowała prof. Majdan, istnienie wielu definicji remisji w toczniu uniemożliwiało przez lata właściwą ocenę skuteczności leczenia i rekomendacji co do długotrwałego leczenia. Nowa inicjatywa DORIS porządkuje to i budzi nadzieje na przyszłość lepszego zrozumienia choroby, lepszego leczenia i poprawy rokowania, przy czym częstość i długość trwania remisji w toczniu zależy od wyjściowej aktywności choroby i intensywności terapii.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post