Zwichnięcie żuchwy

Leczeniem chorób ucha, nosa, krtani, gardła, narządów głowy i szyi.
admin. med.

Zwichnięcie żuchwy

Post autor: admin. med. »

Zwichnięcie żuchwy – algorytmy postępowania
Staw skroniowo-żuchwowy (łac. articulatio temporomandibularis, ang. temporomandibular joint) zbudowany jest z głowy żuchwy oraz panewki, na którą składają się dołek stawowy oraz położony do przodu od niego guzek stawowy znajdujące się na spodniej powierzchni kości skroniowej. Elementy kostne oddzielone są od siebie przez krążek stawowy zbudowany z chrząstki włóknistej. Staw skroniowo-żuchwowy otoczony jest przez stosunkowo luźną torebkę stawową (ryc. 1). Dodatkowymi elementami wzmacniającymi są więzadła: boczne, klinowo-żuchwowe oraz rylcowo-żuchwowe. Ruchy w obu stawach są ze sobą sprzężone i zależne zarówno od kształtu poszczególnych elementów kostnych, jak i powierzchni okluzyjnej.[1]

Przyczyny

Nieco upraszczając, podczas ruchów odwodzenia żuchwy w pierwszej kolejności następuje ruch zawiasowy pomiędzy głową żuchwy a chrząstką stawową, a następnie przy szerszym rozwarciu szczęk głowa żuchwy przemieszcza się z dołka na szczyt guzka stawowego (ruch ślizgowy) (ryc. 2). Istotą doprzedniego zwichnięcia żuchwy (zazwyczaj obustronnego) jest przemieszczenie głów żuchwy przed guzki stawowe z odruchowym uniesieniem ich ku górze przez mięśnie żwacze (ryc. 3). W takiej sytuacji brak jest możliwości samoistnego powrotu głów stawowych w obręb stawu.[2]
Small_02_opt

Ryc. 2. Przekrój przez staw skroniowo-żuchwowy przy odwiedzeniu żuchwy – głowa żuchwy znajduje się na szczycie guzka stawowego.
Small_03_opt

Ryc. 3. Przekrój przez staw skroniowo-żuchwowy przy doprzednim zwichnięciu żuchwy – głowa żuchwy znajduje się do przodu od guzka stawowego.

Do doprzedniego zwichnięcia żuchwy może dojść w sytuacji bardzo szerokiego odwiedzenia żuchwy, np. przy ziewaniu lub podczas próby ugryzienia dużego kęsa pokarmowego (np. jabłka). Jednak przemieszczenie głów stawowych przed guzki może nastąpić także w trakcie długotrwałych procedur stomatologicznych (szlifowanie wielu zębów pod korony, założenie kilku wypełnień) lub podczas usuwania zębów dolnych bez asekuracji drugą ręką żuchwy). Szczególnie predysponowani są pacjenci z:

wrodzoną lub nabytą niepełnowartościowością aparatu więzadłowego oraz torebki stawowej (np. chorzy z zespołem Ehlers-Danlosa lub Marfana),
nieprawidłowościami w budowie anatomicznej poszczególnych elementów kostnych stawu,
zaburzeniami funkcji czynnościowej oraz mięśniowej stawu,
zaburzeniami neurologicznymi.[2,3]
Objawy kliniczne

Podstawowym bardzo nieprzyjemnym dla chorego objawem doprzedniego obustronnego zwichnięcia żuchwy jest brak możliwości przywiedzenia żuchwy i zwarcia zębów. Żuchwa pozostaje w odwiedzeniu i jest przesunięta ku przodowi. Takie ustawienie szczęk powoduje napięcie policzków i wygładzenie fałdów nosowo-wargowych. Mowa staje się bełkotliwa, niezrozumiała. Pojawia się wyciek śliny z jamy ustnej spowodowany zaburzeniami połykania. Niekiedy mogą wystąpić odruchowe nudności i wymioty. W przypadku jednostronnego doprzedniego zwichnięcia żuchwy zbacza ona w stronę zdrową, a wewnątrzustnie obserwuje się zgryz krzyżowy i otwarty.[2-6]

Zazwyczaj objawy kliniczne pozwalają jednoznacznie rozpoznać doprzednie zwichnięcie żuchwy. Jednak w sytuacjach wątpliwych lub przy podejrzeniu urazowej przyczyny zwichnięcia i współistniejącego złamania wyrostka kłykciowego żuchwy można wykonać badania obrazowe. W najczęściej zlecanym zdjęciu ortopantomograficznym widoczne jest przemieszczenie głowy stawowej żuchwy przed guzek stawowy (ryc. 4). Innymi rzadziej wykonywanymi badaniami są: zdjęcie celowane na stawy skroniowo-żuchwowe w projekcji Schüllera, stożkowa tomografia komputerowa lub konwencjonalna tomografia komputerowa z rekonstrukcjami 3D.[2-4]
Algorytmy postępowania

W przypadku stwierdzenia doprzedniego zwichnięcia próbę nastawienia żuchwy należy podjąć jak najszybciej. Zwłoka w leczeniu prowadzi do odruchowego, nasilającego się skurczu mięśni unoszących żuchwę, co jest z kolei przyczyną braku możliwości odprowadzenia głowy stawowej do panewki bez wykonania znieczulenia ogólnego.[2]

Rękoczyn wewnątrzustny stosowany w przypadku doprzedniego zwichnięcia żuchwy jest łatwy do wykonania, a każdy lekarz, zarówno stomatolog, jak i medycyny, powinien umieć go przeprowadzić według schematu:

1. Pozycja siedząca chorego z oparciem głowy o ścianę lub zagłówek fotela.

2. Lekarz staje przed chorym, a następnie wprowadza kciuki chronione przez zwinięte w rulonik gaziki na powierzchnie żujące przedtrzonowców i trzonowców. Pozostałymi palcami obustronnie obejmuje żuchwę od dołu.

3. Należy pacjentowi polecić rozluźnienie mięśni.

4. Lekarz naciska na żuchwę w kierunku do dołu, tak aby głowa żuchwy znalazła się poniżej największej wypukłości guzka stawowego (ryc. 5).

5. Następnie wykonuje się ruch ku tyłowi, tak aby wprowadzić głowę żuchwy do panewki (ryc. 6).
6. W ostatnim etapie lekarz przemieszcza żuchwę ku górze, pozwalając głowie żuchwy wrócić w obręb dołka stawowego (ryc. 7).
Small_07_opt

Ryc. 7. III etap rękoczynu nastawienia żuchwy.


W przypadku chorych leżących lekarz stoi za pacjentem, a sam schemat postępowania nie ulega zmianie.[3]

Bezpośrednio po udanym nastawieniu należy choremu polecić utrzymanie zębów w zwarciu i założyć fundę bródkową z bandaża elastycznego (ryc. 8), tak aby nie doszło ponownego zwichnięcia zaraz po nastawieniu. W przypadku bezzębia przed założeniem fundy wprowadza się do jamy ustnej protezy własne chorego, które będą utrzymywać wysokość zwarciową. Fundę taką chory powinien nosić przez okres siedmiu dni od epizodu zwichnięcia. Zaleca się również na okres tygodnia do dziesięciu dni stosowanie diety płynnej, a w razie wystąpienia dolegliwości bólowych ze strony stawów skroniowo-żuchwowych, przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W przypadku kolejnego epizodu wystąpienia doprzedniego zwichnięcia żuchwy w przeszłości można rozważyć założenie czterech wiązań Ivy (ryc. 9-11) i wyciągu międzyszczękowego na okres dwóch tygodni. W tym czasie rozciągnięta i naderwana torebka stawowa ulegnie obkurczeniu i zabliźnieniu. Każdego pacjenta należy skierować na konsultację ze specjalistą protetyki stomatologicznej zajmującym się chorobami stawów skroniowo-żuchwowych, gdyż u chorych, u których doszło do doprzedniego zwichnięcia żuchwy, występują zaburzenia okluzji lub wady zgryzu. Niekiedy pacjenci użytkują nieprawidłowo wykonane lub stare protezy zębowe z obniżoną wysokością zwarciową lub nie użytkują ich w ogóle.
Small_08_opt

Ryc. 8. Pacjent z założoną fundą z bandaża elastycznego.
Small_09_opt

Ryc. 9. Schemat zakładania wiązania Ivy – przełożenie ligatury drucianej pomiędzy przestrzenią międzyzębową zębów przedtrzonowych.
Small_10_opt

Ryc. 10. Schemat zakładania wiązania Ivy – przełożenie ligatury drucianej od strony policzkowej zębów.
Small_11_opt

Ryc. 11. Wyciąg międzyszczękowy w oparciu o wiązanie Ivy.

W przypadku chorego z zastarzałym doprzednim zwichnięciem żuchwy przed podjęciem próby wykonania rękoczynu nastawienia żuchwy można wykonać obustronnie znieczulenie Berchera. Jest to blokada nerwu żwaczowego prowadząca do rozluźnienia grupy mięśni żwaczy.[7,8] Aby wykonać ten rodzaj znieczulenia, należy wkłuć się igłą prostopadle do skóry, kierując się nieco ku dołowi na głębokość ok. 2 cm w miejscu skrzyżowania się linii poziomej biegnącej 1 cm poniżej i równolegle do dolnego brzegu łuku jarzmowego oraz pionowej przechodzącej 1 cm do przodu od głowy żuchwy (ryc. 12). Standardowo deponuje się objętość 2 ml środka znieczulającego miejscowo (najczęściej 2-proc. lidokaina).
Ryc. 12. Punkt wkłucia igły w celu wykonania znieczulenia Berchera (blokady nerwu żwaczowego).
Jak już wcześniej wspomniano, w sytuacji, w której doszło do doprzedniego zwichnięcia wiele dni przed postawieniem rozpoznania, próby nastawienia żuchwy w znieczuleniu miejscowym mogą okazać się nieskuteczne. Wtedy jedynym rozwiązaniem jest przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu ogólnym po podaniu środków zwiotczających mięśnie szkieletowe. Takie sytuacje kliniczne dotyczą najczęściej osób dementywnych, podopiecznych zakładów opiekuńczo-leczniczych. Chorzy tacy mają tendencję do stałego ustawiania żuchwy w odwiedzeniu, dlatego też rozpoznanie doprzedniego jej zwichnięcia i braku możliwości zamknięcia ust przez personel bywa opóźnione.

Lekarz stomatolog w swojej codziennej praktyce lekarskiej może również spotkać się z chorymi z nawykowym zwichnięciem żuchwy. Jest to stan charakteryzujący się nadmiernym wysuwaniem się głowy żuchwy przed guzek stawowy, ale zazwyczaj z możliwością samoistnego jej powrotu w obręb stawu. U osób w podeszłym wieku z licznymi obciążeniami ogólnymi stosuje się raczej zachowawcze postępowanie lecznicze, unieruchamiając żuchwę za pomocą procy bródkowej na okres dziesięciu dni, a następnie zaleca się dietę płynną i ograniczenie rozwierania szczęk przez mniej więcej dwa tygodnie.[2] Stosuje się również ostrzykiwanie okolicy stawów skroniowo-żuchwowych preparatami sklerotyzującymi w celu obkurczenia rozciągniętej torebki stawowej i więzadeł okołostawowych.

Możliwe jest również chirurgiczne leczenie nawykowego doprzedniego zwichnięcia żuchwy w ramach oddziałów chirurgii szczękowo-twarzowej. Zabiegi dzieli się na śródstawowe oraz pozastawowe.

Do najpopularniejszych śródstawowych metod należy eminektomia metodą Myrhauga, czyli usunięcie guzka stawowego, co daje możliwość samoistnego, każdorazowego powrotu zwichniętej żuchwy do panewki (ryc. 13).[9,10] Zabieg ten można wykonać drogą otwarcia stawu lub artroskopowo.
Z kolei do często stosowanych metod pozastawowych leczenia nawykowego zwichnięcia żuchwy należą osteoplastyka sposobem LeClerka, czyli podwyższenie wysokości guzka stawowego fragmentem kostnym z łuku jarzmowego (ryc. 14), oraz mioplastyka Bohmana polegająca na odcięciu przyczepów mięśnia skrzydłowego bocznego, którego główną funkcją jest obniżanie i wysuwanie żuchwy.[11]

Ryc. 14. Schemat zabiegu osteoplastyki LeClerka.

Podsumowanie
Z praktycznego punktu widzenia należy stwierdzić, że:
1. W profilaktyce doprzedniego zwichnięcia żuchwy w trakcie wykonywania długotrwałej procedury stomatologicznej można wprowadzić nawyk krótkotrwałych przerw w rozwieraniu szczęk służących relaksacji układu mięśniowo-torebkowo-więzadłowego.
2.W leczeniu ekstrakcyjnym w żuchwie każdorazowo drugą ręką należy asekurować żuchwę przed jej zwichnięciem.
3. W chwili rozpoznania doprzedniego zwichnięcia żuchwy zabieg ręcznego jej nastawienia należy przeprowadzić w trybie natychmiastowym i wdrożyć niezwłocznie leczenie następcze opisane w artykule.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post