ForumMedyczne.edu.pl

Prebiotyki w profilaktyce alergii? Aktualne (2016) wytyczne World Allergy Organization i McMaster University (GLAD-P)
prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska

SPECJALNIE dla Medycyny Praktycznej – Pediatrii

prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska
Klinika Pediatrii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Z powodu alergii cierpi coraz więcej osób, w tym dzieci.1,2 Pytanie, które często zadają zarówno lekarze, jak i rodzice – zwłaszcza jeżeli dziecko jest w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na choroby alergiczne (choroba alergiczna u co najmniej jednego krewnego pierwszego stopnia pokrewieństwa) – brzmi: „Czy i jak można skutecznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia alergii?”. W rodzinach z grupy ryzyka prawdopodobieństwo wystąpienia choroby alergicznej wynosi 20–40%, a gdy oboje rodzice chorują na tę samą chorobę – nawet 60–80%. W rodzinach, w których nie stwierdza się objawów alergii u rodziców i/lub rodzeństwa, ryzyko wystąpienia alergii u kolejnego dziecka wynosi około 10%.3 W marcu 2016 roku opublikowano kolejne wytyczne World Allergy Organization i McMaster (GLAD-P) dotyczące profilaktyki alergii, tym razem dotyczące roli prebiotyków (poprzednie dotyczyły probiotyków, p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2015, s. 9–11 – przyp. red.).
Co już wiadomo?

Dane naukowe sugerują, że do zwiększenia częstości występowania chorób alergicznych na świecie przyczynia się między innymi poprawa higieny (a tym samym zmniejszenie narażenia układu odpornościowego na drobnoustroje we wczesnym dzieciństwie4) oraz zaburzenia mikrobioty przewodu pokarmowego5. Wykazano różnice mikrobioty jelitowej noworodków, które mogą być związane z ryzykiem wczesnego rozwoju atopii. Chorzy z atopią, w porównaniu z osobami bez atopii, mają więcej bakterii z rodzaju Clostridium i zwykle mniej z rodzaju Bifidobacterium.6 Uznanie roli zaburzeń mikrobioty w etiopatogenezie chorób alergicznych sprawia, że zainteresowaniem cieszą się metody jej modyfikacji, w tym poprzez podawanie probiotyków i prebiotyków.
Co to są prebiotyki?

Definicja prebiotyków ulega zmianom. Aktualnie prebiotyki definiuje się jako niepoddające się trawieniu związki, które – poprzez ich metabolizm przez drobnoustroje przewodu pokarmowego – wpływają na skład i aktywność mikrobioty jelitowej, wywierając korzystny, fizjologiczny wpływ na organizm gospodarza. Klasycznym przykładem prebiotyków są oligosacharydy mleka kobiecego. Inne to fruktany (inulina i fruktooligosacharydy [FOS]) oraz galaktooligosacharydy (GOS).
Co nowego w nowych wytycznych GLAD-P?

Na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa autorzy kolejnych wytycznych GLAD-P stwierdzili, że w grupie niemowląt otrzymujących prebiotyki w 1. roku życia – w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo lub nieotrzymującą prebiotyków – mniejsze jest ryzyko wystąpienia: astmy lub nawracających epizodów świszczącego oddechu (RR: 0,37 [95% CI: 0,17–0,8]), alergii na pokarm (RR: 0,28 [95% CI: 0,08–1,00]) oraz wyprysku (RR: 0,57 [95% CI: 0,3–1,08]). Na podstawie dostępnych danych autorzy wytycznych sugerują, aby w celu zmniejszenie ryzyka alergii u dzieci (p. ramka): (1) stosować prebiotyki u wszystkich niemowląt, które nie są karmione wyłącznie piersią (bez względu na przynależność do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia alergii); (2) nie stosować prebiotyków u niemowląt karmionych wyłącznie piersią. W obu przypadkach jakość danych naukowych była bardzo niska (czyli oszacowanie efektu jest niepewne), a siła zalecenia warunkowa (zalecenie słabe, tzn. bilans korzyści i niekorzystnych następstw jest niepewny).
Ze względu na brak danych nie sformułowano zaleceń dotyczących stosowania prebiotyków w czasie ciąży lub u kobiet karmiących piersią.
Ramka. Zalecenia z wytycznych GLAD-P dotyczące stosowania prebiotyków w profilaktyce alergii u dzieci (World Allergy Organization i McMaster University)a

Zalecenie 1. Eksperci WAO sugerują stosowanie prebiotyków u niemowląt, które nie są karmione wyłącznie piersią, bez względu na czynniki ryzyka wystąpienia alergii (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość danych).
Zalecenie 2. Eksperci WAO sugerują, aby nie stosować prebiotyków u niemowląt karmionych wyłącznie piersią (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość danych).

Uwaga: Ze względu na brak danych z badań eksperymentalnych lub obserwacyjnych nie sformułowano zaleceń dotyczących suplementacji prebiotyków w czasie ciąży i u kobiet karmiących piersią.
____________________________
a Od Redakcji: opracowano na podstawie: Cuello-Garcia A., Fiocchi A., Pawankar R. i wsp.: World Allergy Organization-McMaster University guidelines for allergic disease prevention (GLAD-P): Prebiotics. World Allergy Organization Journal, 2016; 9: 10 (DOI 10.1186/s40 413-016-0102-7)
Mocne strony wytycznych GLAD-P

Mocną stroną wytycznych GLAD-P poświęconych prebiotykom jest poprawność metodyki, zgodna z zasadami zaproponowanymi przez grupę GRADE (Grade of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Etapy tworzenia wytycznych według schematu GRADE są ściśle określone. Wśród nich istotną rolę odgrywa zebranie dostępnych danych ze szczególnym uwzględnieniem przeglądów systematycznych, ocena jakości danych dotyczących poszczególnych krytycznych punktów końcowych (wysoka, średnia, niska lub bardzo niska) oraz określenie siły zaleceń (silne lub warunkowe [dawniej słabe]).
Nie ma róż bez kolców, czyli kontrowersje

Istotnym ograniczeniem tych wytycznych GLAD-P, podobnie jak ubiegłorocznej części poświęconej probiotykom, jest zbiorcze potraktowanie prebiotyków. Który prebiotyk należy zastosować? Kiedy rozpocząć ich podawanie? Kiedy zakończyć? Jak podawać? W 15 z 18 badań objętych analizą przez autorów wytycznych GLAD-P stosowano mieszaninę GOS/FOS (dostępną w Polsce w niektórych mlekach modyfikowanych dla niemowląt). Szkoda, że autorzy nie pokusili się o oddzielne podanie danych dotyczących tej konkretnej kombinacji.
Wytyczne innych towarzystw naukowych

Zgodnie z wcześniejszymi, choć powstałymi na podstawie tych samych danych naukowych, wytycznymi European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) nie potwierdzono roli prebiotyków w zapobieganiu alergii.7
Co z tego wynika dla lekarza praktyka?

Aktualne wytyczne GLAD-P to dobre i złe wiadomości. Dobra wiadomość jest taka, że modyfikacja mikrobioty jelitowej poprzez podawanie prebiotyków może mieć wpływ na ryzyko wystąpienia niektórych chorób alergicznych. Zła wiadomość jest taka, że nadal nie wiadomo, które prebiotyki należy stosować. Czy mamy wystarczająco dużo danych, aby uznać, że dobrym kandydatem jest GOS/FOS?
Uważam, że jest jeszcze zbyt wcześnie na rutynowe stosowania prebiotyków (w tym GOS/FOS) w zapobieganiu alergii, ale można taką opcję przedyskutować z rodzicami niemowlęcia z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby alergicznej, które nie jest karmione wyłącznie piersią. Trudno aktualnie określić, ile niemowląt przyjmujących prebiotyki odniesie korzyści z tego postępowania, bo przedziały ufności wokół oszacowanego efektu są bardzo szerokie (mała precyzja).
Zamiast podsumowania przypomnę anegdotę. Przed wojną Bata, szef czeskiej firmy obuwniczej, wysłał dwóch przedstawicieli do Afryki, aby zbadali rynek zbytu. Pierwszy donosi: nie mamy tu czego szukać, nikt nie nosi butów. Drugi: potencjał jest ogromny, wszyscy chodzą boso. Podobnie jak w tej anegdocie sytuacja odnośnie do roli prebiotyków w zapobieganiu alergii zależy od punktu widzenia. Z jednej strony – wiele niewiadomych (dla lekarzy praktyków), z drugiej – liczne możliwości badawcze (dla naukowców).