Szynowanie ruchomych zębów

Choroby, leczenie zębów, przyzębia, języka, błony śluzowej, tkanek jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwowego.
Asystentka

Szynowanie ruchomych zębów

Post autor: Asystentka »

Współczesne metody szynowania ruchomych zębów
lek. dent. Katarzyna Wołoszczak1, lek. dent. Michalina Szymczak-Paluch2, dr hab. n. med. Sebastian Kłosek2, dr n. med. Andrzej Suchorzewski1
1 Zakład Protetyki Stomatologicznej Katedry Stomatologii Ogólnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, 2 Zakład Patomorfologii Stomatologicznej, Międzywydziałowa Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Wprowadzenie

Szyny stosowane w stomatologii stabilizują ząb lub grupę zębów i zapobiegają ich przemieszczaniu się. Mogą obejmować wiele zębów, jednostronnie lub dwustronnie, w zależności od wskazań.1 Główne przyczyny nadmiernej ruchomości zębów to choroba przyzębia lub uraz. W wyniku postępu choroby przyzębia dochodzi do utraty tkanek utrzymujących zęby w prawidłowej pozycji. Efektem utraty podparcia kostnego jest często patologiczna migracja zębów, dotycząca przede wszystkim przedniego odcinka wyrostka zębodołowego szczęki lub żuchwy. Dodatkowo może dochodzić do zaburzeń czynnościowych w obrębie układu stomatognatycznego i zmian w estetyce twarzy, które nie są akceptowane przez pacjenta.2

Celem szynowania zębów jest:
1) zmniejszenie przeciążenia aparatu zawieszeniowego zęba
2) zmniejszenie patologicznych objawów mięśniowych, takich jak zwiększone napięcie mięśni oraz towarzyszący temu ból
3) zmniejszenie zaburzeń ze strony stawu skroniowo-żuchwowego
4) kontrola obciążenia powierzchni zgryzowych zębów.3
Ruchomość zębów można mierzyć zarówno statycznie, jak i dynamicznie (z wykorzystaniem urządzenia Periotest, ryc. 1) za pomocą różnorodnych wskaźników. Periotest umożliwia nieinwazyjne, powtarzalne i obiektywne określenie ruchomości badanych zębów. Końcówka specjalnie zaprojektowanego urządzenia uderza 16 razy w koronę zęba z dużą szybkością. Wynik badania jest analizowany przez program komputerowy i wyświetlany na monitorze. Uzyskany wynik daje możliwość obiektywnej oceny zmian ruchomości badanych zębów w czasie terapii. Ponieważ wynik jest powtarzalny i generowany w skali numerycznej, Periotest jest bardziej wiarygodną metodą badania ruchomości zębów niż metoda statyczna, na przykład z wykorzystaniem trzonka lusterka stomatologicznego.4-6 Bez względu na metodę badania ruchomości zębów konieczne jest określenie stopnia ruchomości jednym z dostępnych wskaźników. W Polsce powszechnie stosuje się klasyfikację Entina, nie jest to jednak jedyna skala ruchomości zębów (tab. 1).7-9 O nadmiernej ruchomości zębów można mówić, kiedy ruchomość zęba według klasyfikacji Entina przekroczy 0°. Długoterminowe utrzymanie zęba bez wsparcia jego stabilizacji nie jest możliwe przy 2° i 3° ruchomości wg Entina. Konsekwencją nadmiernej ruchomości może być dalsze zwiększenie ruchomości zęba, a ostatecznie jego utrata.10,11

Ryc. 1. Periotest – urządzenie do pomiaru ruchomości zębów

Tabela 1. Klasyfikacje ruchomości zębów
Stopień Entina Millera Halla
0° ruchomość fizjologiczna ruchomość w kierunku poziomym 0,1–0,2 mm (ruchomość fizjologiczna) nieznacznie wyczuwalna ruchomość w kierunku językowo-wargowym / brak ruchomości
I ruchomość w kierunku językowo-wargowym 0,5–1 mm w kierunku poziomym ruchomość w kierunku językowo-wargowym do 1 mm
II ruchomość w kierunku językowo-wargowym i mezjalno-dystalnym >1 mm w kierunku poziomym ruchomość w kierunku językowo-wargowym 1–2 mm
III ruchomość w kierunku językowo-wargowym i mezjalno-dystalnym oraz pionowym ruchomość w trzech płaszczyznach (ruch zęba wywołany ruchami artykulacyjnymi) ruchomość w kierunku językowo-wargowym i pionowym (ruch zęba wywołany ruchami artykulacyjnymi)

Kiedy zastosować współczesne metody szynowania?

Współczesne metody szynowania dają możliwość stabilizacji zębów, których ruchomość odpowiada 1° i 2° w skali Entina. Zęby, których ruchomość przekracza fizjologiczną, podlegają wtórnemu urazowi zgryzowemu pod wpływem fizjologicznych obciążeń. Fizjologiczne siły oddziałujące na zredukowane przyzębie mogą powodować zmiany patologiczne zębów objętych periodontopatiami. U pacjentów z powyższymi objawami bardzo często występują problemy z fizjologicznym żuciem oraz mową.12-15 Szyny stabilizujące umożliwiają również uzupełnienie braku pojedynczego zęba w odcinku przednim za pomocą konstrukcji protetycznej, w którą włączony jest ząb własny pacjenta po ekstrakcji po uprzednim odcięciu korzenia, ząb akrylowy bądź ząb wykonany metodą natychmiastową przez lekarza w gabinecie.16,17
Szyny mają również zastosowanie w przypadku leczenia po urazach zębów. Ich zadaniem jest stabilizacja zębów w celu wytworzenia blizny i przywrócenia fizjologicznej wydolności żucia.18-20 Grupa urazów, w których mają zastosowanie szyny stabilizujące, została określona przez International Association of Dental Traumatology (IADT). Również czas szynowania zależy od rodzaju urazu. W przypadku podwichnięcia, zwichnięcia czy wybicia wynosi on 2 tygodnie, natomiast jeśli dochodzi do zwichnięcia bocznego, złamania korzenia (1/3 środkowa lub wierzchołkowa) albo pęknięcia kości zębodołu, to czas szynowania wydłuża się do 4 tygodni. Najdłużej stabilizuje się złamanie korzenia, w którym linia złamania przebiega w okolicy szyjki zęba (1/3 przyszyjkowa). Wówczas zalecany czas szynowania wynosi 4 miesiące.21 Innym wskazaniem do szynowania zębów jest retencja po leczeniu ortodontycznym, w której stosuje się druty stalowe i materiały kompozytowe. Najczęściej stosuje się druty o średnicy 0,14 cala, które przykleja się za pomocą kleju ortodontycznego lub materiału typu flow do językowej powierzchni zębów w zakresie od kła do kła. Ich zadaniem jest zapobieganie nawrotowi stłoczeń w odcinku przednim. Są to tzw. stałe aparaty retencyjne (ryc. 2).22

Ryc. 2. Drut stalowy, pleciony, wykorzystywany do retencji ortodontycznej

Celem szynowania zębów jest często utrzymanie zębów własnych pacjenta, mimo niekorzystnego rokowania. Dzięki tej procedurze można odroczyć ekstrakcje oraz bardziej skomplikowane zabiegi odtwarzające wydolność żucia. Jednak kwalifikując pacjenta do zabiegu szynowania zębów, należy brać pod uwagę jego nawyki higieniczne i parafunkcje. W związku z tym brak odpowiedniego reżimu higienicznego oraz współpracy ze strony pacjenta to jedne z przeciwwskazań do szynowania. Należy również pamiętać, że na trwałość i funkcjonowanie szyny mogą wpływać bruksizm, nadmierne siły okluzyjne. Szyna może pękać, co wiąże się z częstymi wizytami pacjenta w gabinecie stomatologicznym i jego niezadowoleniem.23 Szynowanie daje natychmiastową stabilizację zębów, co zdecydowanie zwiększa komfort pacjenta. Pacjent zachowuje swoje uzębienie przez dłuższy czas, co zdecydowanie wpływa na jakość i wydolność żucia.24 Jest to zabieg mało inwazyjny i wiąże się ze względnie małymi kosztami. Warto podkreślić również łatwość wykonywania zabiegu oraz ogólną akceptację ze strony pacjentów, na co wpływa estetyczny kolor szyn oraz natychmiastowa poprawa wydolności żucia.
Należy podkreślić takie zalety szynoprotez, jak brak osiadania uzupełnienia, sztywność konstrukcji, wytrzymałość i możliwość przebudowy.25,26 Jednak pacjent może odczuwać dyskomfort, często opisywany jako brak miejsca na język i uczucie ciała obcego.27 Szyny są często miejscem retencji płytki nazębnej, dlatego wymagają od pacjentów reżimu higienicznego i częstych wizyt kontrolnych. Należy również brać pod uwagę możliwość odklejenia się włókien. Szynoprotezy są często nieakceptowane przez pacjentów z powodu rozbudowanej konstrukcji metalowej, co w dobie dużych wymagań estetycznych spotyka się z dużą dezaprobatą. Akryl lub jony metali mogą powodować zmiany na błonie śluzowej o charakterze alergicznym, co sprawia duży dyskomfort i sprzyja stomatopatiom.28
Rodzaje szyn

Współczesne szyny dzieli się na stałe (zespolone z zębami) i ruchome, które pacjent w celach higienizacji może usunąć z jamy ustnej. Ze względu na czas, na który zakłada się szyny, można podzielić je na trwałe (długoczasowe lub stałe) oraz tymczasowe (tab. 2). Szyny tymczasowe są zakładane na określony, krótki czas, który zwykle nie przekracza pół roku. Po zakończeniu leczenia możliwe jest zastosowanie innego typu szynowania zębów. Szyny długoczasowe pozostają w jamie ustnej dłużej niż tymczasowe i również mogą być z czasem zastąpione innym typem szynowania – zarówno stałym, jak i ruchomym. Szyny stałe są używane przez pacjenta bezterminowo i mogą być zarówno trwale zespolone z zębami, jak i ruchome.29-31 Szynowanie zębów szynami stałymi można podzielić na wewnątrzkoronowe i zewnątrzkoronowe. Stosując szynowanie wewnątrzkoronowe, trzeba wytworzyć rowek na powierzchni korony zęba w celu wprowadzenia do niego ligatury ze stali nierdzewnej, włókna szklanego i pinów. Następnie wspomniane elementy mocuje się za pomocą materiału kompozytowego, pamiętając o zablokowaniu punktów stycznych. W przypadku szynowania zewnątrzkoronowego pomija się procedurę wytworzenia rowka jako retencji dla przyszłej szyny na rzecz wytrawiania powierzchni szkliwa zęba. Podobnie jak w szynach wewnątrzkoronowych, zastosowanie mają szyny w włókna szklanego i ligatury metalowe oraz indywidualnie przygotowane dla pacjenta retainery metalowe.28,32-34 Techniki adhezyjne umożliwiły szynowanie zębów przy minimalizacji grubości szyny, której używanie przy dużych rozmiarach może być niewygodne dla pacjenta. Sam kompozyt nie jest jednak wystarczająco wytrzymały i bez wzmocnienia włóknem szklanym lub ligaturą metalową nie jest w stanie sprostać obciążeniom wstępującym w jamie ustnej.30,35-37 Szynowanie zewnątrzkoronowe z użyciem szyn z włókna szklanego nie wymaga wytwarzania rowków na powierzchni zęba, przez co nie osłabia jego struktury. W zębach poddanych szynowaniu nie stwierdza się częściej nowych ognisk próchnicowych niż w zębach niepoddanych szynowaniu, ponadto zachowują one żywotność, jeśli w stanie wyjściowym były zębami żywymi.38,39

Tabela 2. Klasyfikacja szyn ze względu czas użytkowaniania według Rossa, Weissgolda i Wrighta
Tymczasowe Długoczasowe Trwałe
stałe wewnątrzkoronowe stałe stałe
stałe zewnątrzkoronowe ruchome szyny akrylowe ruchome
ruchome szyny zgryzowe (relaksacyjne i repozycyjne) połączenie stałych i ruchomych

Szyny stałe
Ligatury metalowe

Użycie ligatury z drutu stalowego jest powszechne podczas szynowania zębów związanego z urazami twarzoczaszki. Ligatura zbudowana jest ze stali chromowo-niklowej, ma średnicę 0,3 mm, dzięki czemu łatwo ją formować i dostosować do kształtu zębów oraz łuku zębowego. Ma dużą wytrzymałość na rozciąganie, sięgającą 800 N/mm2. Ze względu na właściwości materiału konieczne jest ustabilizowanie ligatury materiałem kompozytowym. Mają one zastosowanie zarówno podczas szynowania zewnątrzkoronowego (szynowanie zębów przed zabiegami chirurgicznymi w obrębie kości części twarzowej czaszki, po urazach), jak i wewnątrzkoronowego. Zastosowanie ligatury metalowej jest ograniczone względami estetycznymi oraz możliwością wystąpienia reakcji alergicznej na składowe stopu. Ponadto ze względu na znacznie utrudniony dostęp do zabiegów higienicznych i większą akumulację płytki nazębnej w stosunku do innych metod szynowania zębów powyższą metodę wykorzystuje się jedynie do czasowego stałego szynowania zębów po urazie (drut CrNi Remanium).40-44
Szyna tytanowa

Odpowiedzią na ograniczenia związane z zastosowaniem ligatury ze stopu chromowo-niklowego jest specjalnie zaprojektowana ligatura tytanowa. W odróżnieniu od innych ligatur, składa się z wyprofilowanego w kształcie łuku zębowego rzędu romboidalnych oczek, które są miejscem zastosowania stabilizującego go materiału kompozytowego. Unikatowa struktura ułatwia przytwierdzenie ligatury do zębów i ułatwia dostęp dla zabiegów higienicznych. Tytan jest materiałem o dużej biozgodności, który niezwykle rzadko wywołuje reakcje alergiczne, przez co jest polecany pacjentom, u których zastosowanie innych stopów metali nie jest możliwe. Podobnie jak w przypadku ligatur z innych metali, szyna jest nieestetyczna i mało elastyczna. Wykorzystywana jest podczas szynowania zębów po urazach (Metartis TTS).44-46
Szyny na bazie włókien syntetycznych
Plecionka z włókna polietylenowego

W porównaniu z ligaturą metalową, szyny z wykorzystaniem plecionki z włókna polietylenowego wykazują znacznie większą elastyczność, zdecydowanie rzadziej pękają i pozwalają wyeliminować ryzyko wystąpienia coraz częściej spotykanej reakcji alergicznej na metale. Taśmy z opatentowanym splotem są dostępne w długości 22 cm oraz szerokości: 2, 3 i 4 mm (ryc. 3). Dzięki charakterystycznej formie płaskiej plecionki są odporne na zsuwanie się i przemieszczanie pod wpływem obciążenia. Dzięki właściwościom hydrofilowym materiału tworzącego możliwe jest uzyskanie dużej siły wiązania pomiędzy włóknem a żywicą w materiale kompozytowym, którym taśma jest łączona z powierzchnią zębów. Dostępne są również produkty o mniejszej grubości (THM Ribbond – 1,8 mm oraz Ribbond Ultra – 1 mm). Należy jednak pamiętać, że wraz ze zmniejszeniem grubości włókna zmniejsza się również jego odporność mechaniczna (Ribbond, Ribbond Ultra, THM Ribbond).30,44,47

Ryc. 3. Szyna z plecionki polietylenowej (Ribbond)
Włókno szklane

Materiały zawierające włókno szklane występują w wielu różnych postaciach. Jedną z nich jest taśma z włókna szklanego, przeznaczona szczególnie do stabilizacji zębów nadmiernie ruchomych w wyniku urazu. Materiał ma korzystne właściwości mechaniczne, wykorzystywane przy odbudowie pojedynczego braku zębowego w odcinku przednim przy jednoczesnym szynowaniu sąsiednich zębów.
Szyna z włókna szklanego w postaci taśmy jest łatwa w użyciu, elastyczna i odporna na uszkodzenia. Ze względu na kolor zbliżony do zęba (dostępna jest szyna biała i przezroczysta) efekt szynowania jest estetyczny (Everstick C&B, Everstick perio, Fiber-Splint, Quartz splint, ryc. 4 i 5). Inną dostępną postacią jest wąska szyna o małej średnicy, przypominająca linkę. Ma małą odporność na złamania ze względu na równoległy układ włókien i bardzo małą średnicę – 1 mm. Przydatna jest do szynowania wewnątrzkoronowego, zwłaszcza w przypadku braku miejsca na szynowanie zewnątrzkoronowe (Splint-in).30,48,49

Ryc. 4. Szyna z włókna szklanego (Fiber-Splint)

Ryc. 5. Szyna z włókna szklanego (Quartz splint)
Włókno poliaramidowe

Szyny wzmacniane włóknami poliaramidowymi występują w postaci formowanego włókna o szerokości 2, 3 lub 4 mm. Włókna są splecione i nasączone żywicą w celu uniknięcia rozplątywania. Mają większą wytrzymałość mechaniczną niż włókna szklane (maksymalna wytrzymałość na rozciąganie włókien poliaramidowych wynosi 160 N/mm2, a włókien szklanych 127 N/mm2). Materiał jest hydrofilny, co sprzyja zwiększeniu elastyczności szyny w czasie używania i w efekcie zwiększeniu wytrzymałości mechanicznej. Włókno poliaramidowe ma gorszą estetykę niż inne omawiane włókna. Wynika to z naturalnego ciemniejszego zabarwienia, czego efektem jest żółte zabarwienie szyny (podwiązka – Arkona, Kevlar).50,52
Szyny ruchome

Alternatywą dla szynowania stałego za pomocą szyn z włókien syntetycznych albo ligatur metalowych są protezy szkieletowe lub nakładowe. Proteza szkieletowa to rodzaj ruchomego uzupełnienia protetycznego, które odbudowuje częściowe braki uzębienia. Standardowo ma konstrukcję akrylowo-metalową, choć mogą pojawiać się modyfikacje w postaci elementów nylonowych spowodowane dużymi wymaganiami estetycznymi pacjentów.25,53 Jedną z odmian protez szkieletowych są szynoprotezy, które wspomagają leczenie chorób przyzębia (ryc. 6–9).54-56,58 Ich zadaniem, oprócz przywrócenia ciągłości łuku zębowego, jest stabilizacja zębów, co opóźnia proces utraty uzębienia. Rehabilitacja narządu żucia następuje poprzez odciążenie przyzębia i unieruchomienie jego elementów, czemu sprzyja rozbudowana konstrukcja protezy szkieletowej, najczęściej w postaci ciągłych łuków zębowych. W wyniku tego łuk zębowy tworzy wydolną w procesie żucia jednostkę czynnościową, a siły żucia mogą być rozłożone równomiernie na poszczególne elementy narządu żucia, zarówno w okluzji centralnej, jak i przy ruchach doprzednich oraz bocznych. Szynoprotezy likwidują również elementy zgryzu urazowego.59,60 Wołoszczak K., Szymczak-Paluch M., Kłosek S., Suchorzewski A.: Współczesne metody szynowania ruchomych zębów. Med. Prakt. Stomatol., 2016; 2: 53–60
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post