Bezsenność w opiece długoterminowej

Choroby obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, Depresje i nerwice.
Asystentka

Bezsenność w opiece długoterminowej

Post autor: Asystentka »

dr n. med. Karolina Piotrowicz
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

83-letnia pacjentka została skierowana do zakładu opieki długoterminowej po 2,5-tygodniowej hospitalizacji na oddziale internistycznym z powodu upadku z towarzyszącym urazem głowy i prawego uda.

Pacjentka od wielu lat leczona była z powodu licznych obciążających chorób internistycznych, m.in. przewlekłej choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca (klinicznie NYHA II/III; w badaniu echokardiograficznym EF 38%, TVPG [gradient ciśnienia przez zastawkę trójdzielną, będący miarą pośrednią nadciśnienia płucnego] 48 mm Hg), nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, niedoczynności tarczycy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Pacjentka była samotna (owdowiała przed 18 miesiącami), dotychczas mieszkała sama; 3 razy w tygodniu otrzymywała pomoc z MOPS (obejmującą zakupy i sprzątanie).

W przeszłości zażywała 10–11 leków wydawanych na receptę: Furosemid 40 mg 2 × 1 tabletkę, Kalipoz prolongatum 2 × 1 kapsułkę, Acard 75 mg 1 × 1 tabletkę, Propranolol 10 mg 1 × 1 tabletkę, Enarenal 10 mg 2 × 1 tabletkę, Diaprel MR 1 × 1 tabletkę, Euthyrox 75 µg 1 × 1 tabletkę, Euphyllin CR retard 1 × 1 kapsułkę, Amlodypinę 5 mg 1 × 1 tabletkę, Pernazinum 100 mg 1 × 1/2 tabletkę wieczorem; doraźnie, gdy nie mogła zasnąć, stosowała Atarax 25 mg. Ponadto przyjmowała liczne preparaty wydawane bez recepty (OTC), m.in. Ginkofar 40 mg, Opokan 7,5 mg, Biovital Pamięć (płyn), Aspargin i Vitaminę C.

W ciągu pierwszego tygodnia pobytu pacjentki w ZOL przeprowadzono pełną ocenę internistyczną oraz interdyscyplinarną i całościową ocenę geriatryczną, identyfikując następujące problemy:

zaburzenia pamięci (zaklasyfikowane jako subiektywne skargi na zaburzenia pamięci [subjective memory complaints]) i nastroju,
zaburzenia rytmów snu i czuwania – bezsenność,
zaburzenia widzenia z niedostateczną korektą,
niesprawność funkcjonalną z dużym lękiem poupadkowym,
wielochorobowość i polipragmazję.

Wysunięto również podejrzenie otyłości sarkopenicznej.
Komentarz 1

Bezsenność to częste zaburzenie snu u osób w starszym wieku; częstość występowania zwiększa się z wiekiem, częściej występuje u kobiet. Brak precyzyjnych danych dotyczących skali problemu w placówkach opieki długoterminowej w Polsce. Dostępne w literaturze dane epidemiologiczne dotyczą zróżnicowanych populacji pensjonariuszy przebywających w zakładach opiekuńczych. Trudności wynikają także ze stosowania rozmaitych metod pomiaru, opiopisanych szczegółowo poniżej, a także stosowania różnorodnych kryteriów diagnostycznych, które uniemożliwiają porównywanie uzyskanych danych. Co więcej, w szczególnych populacjach, np. osób z zaawansowanymi zaburzeniami funkcji poznawczych, obiektywne (przyrządowe) monitorowanie snu jest trudne, a w niektórych przypadkach wręcz niebezpieczne (ze względu na ryzyko wyzwolenia majaczenia), a przez to niemożliwe.

Uważa się, że trudności związane ze snem są bardziej nasilone i rejestrowane w populacji pensjonariuszy ośrodków opieki długoterminowej istotnie częściej niż w populacji ogólnej. Dla porównania, częstość rozpoznawania bezsenności w populacji ogólnej wynosi zgodnie z kryteriami ICSD-2 (wg Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu [the International Classification of Sleep Disorders], 2. edycja) 15%, a według ICD-10 2–5%; skargi dotyczące snu nocnego zgłasza do 20–40% osób w podeszłym wieku.

Patomechanizm bezsenności nie jest jednoznacznie określony. Obserwowane zaburzenia przypisuje się nieprawidłowościom w zakresie centralnej neurotransmisji, charakterystyczna jest również towarzysząca zaburzeniom snu zwiększona aktywność układu autonomicznego.
Opis przypadku – kontynuacja

W badaniu fizykalnym uwagę zwracała duszność wysiłkowa, pojawiająca się już przy dystansie około 200 m, z towarzyszącymi cechami prawo- i lewokomorowej niewydolności serca (słyszalne symetryczne trzeszczenia przypodstawne, ciastowate obrzęki kostek oraz okolicy lędźwiowej kręgosłupa; ponadto wydłużony wydech); BMI 34 kg/m2.

Z uszczegółowionego wywiadu dotyczącego snu wynikało, że kłopoty ze snem utrzymują się co najmniej 2 lat; nasiliły się w trakcie choroby męża pacjentki. Badana podawała trudności z zasypianiem („leżę i czekam, a sen nie nadchodzi godzinami”), wielokrotne przebudzenia w godzinach nocnych i wczesne budzenie się w godzinach porannych.

Pacjentkę i opiekujący się nią personel medyczny poproszono o poprowadzenie dzienniczka snu i określenie:

godziny udania się na spoczynek nocny,
czasu latencji snu (czas potrzebny do zaśnięcia – mierzony od momentu zgaszenia światła do zaśnięcia),
liczby wybudzeń nocnych i ich okoliczności,
godziny przebudzenia rano,
godziny wstania z łóżka,
liczby drzemek w ciągu dnia.

Ponadto pacjentkę zapytano o czynności, który poprzedzały udanie się na spoczynek i sen nocny, oraz samopoczucie dnia następnego.

Pacjentkę i personel poproszono także o baczne zwrócenie uwagi na występowanie objawów towarzyszących, tj.:

zaburzeń oddychania w czasie snu: chrapania, występowania spłyceń oddechu i bezdechów (objawów obturacyjnego bezdechu sennego),
występowania ruchów kończyn podczas snu,
bólu lub innych dolegliwości somatycznych.

Na podstawie danych uzyskanych z tygodniowej obserwacji rytmów dobowych pacjentki określono:

godzinę udania się na spoczynek nocny: 20.00–21.00 (przed okresem hospitalizacji i instytucjonalizacji pacjentka zwykle kładła się do łóżka około 21.30),
czas latencji snu: 30–120 minut,
liczbę wybudzeń nocnych: 2–6/noc, związane były z bólem, niepokojem (pacjentka nie potrafiła podać wyraźnej przyczyny przebudzenia) i hałasem pochodzącym z otoczenia,
godzinę przebudzenia rano: 4.00–5.00 (w warunkach domowych budziła się 5.00– 6.00),
godzinę wstania z łóżka: 07.30–10.00,
liczbę drzemek w ciągu dnia: 1–2,
codziennie w dzienniczku pacjentka odnotowała także złe samopoczucie, osłabienie i poranne bóle głowy.

W przeprowadzonej przesiewowej ocenie kwestionariuszowej z użyciem Ateńskiej Skali Bezsenności pacjentka uzyskała 18 punktów (wynik ≥6 punktów pozwala z dużym prawdopodobieństwem wnioskować o bezsenności).

Co znamienne, personel opiekujący się pacjentką nie odnotował w dokumentacji medycznej żadnych istotnych odchyleń w zakresie higieny snu i indywidualnych rytmów dobowych pensjonariuszki.

W celu obiektywizacji zgłaszanych zaburzeń zaproponowano pacjentce monitorowanie snu i czuwania z użyciem aktygrafu. Analiza dobowego zapisu aktywności pacjentki wykazała wydajność snu na poziomie około 50% (stosunek czasu snu do czasu spędzonego w łóżku), latencję snu równą 123 minuty, 6 epizodów wybudzeń z okresami wtrąconego czuwania, a także liczne drzemki w ciągu dnia. Aktygram z zapisem aktywności dobowej pacjentki pzredstawiono na rycinie 1.

Ryc. Aktygram z zapisem aktywności dobowej pacjentki
Komentarz 2

Bezsenność to subiektywne doświadczenie złej jakości lub niedostatecznej ilości snu nocnego (sen, który nie daje poczucia wypoczynku). Spektrum objawów obejmuje: trudności z zaśnięciem w godzinach wieczornych/nocnych, wybudzenia nocne (trudności z podtrzymaniem snu) i/lub zbyt wczesne budzenie się w godzinach porannych mimo zapewnienia optymalnych warunków sprzyjających zaśnięciu i utrzymaniu snu. Co istotne, kłopotom ze snem nocnym towarzyszą objawy dzienne w postaci zmęczenia, senności dziennej, niskiego poziomu energii, pogorszenia funkcjonowania poznawczego (pogorszenie funkcji uwagi, pamięci) oraz nastroju (drażliwość, obniżenie nastroju, lęk), objawów somatycznych (napięciowe bóle głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe). Często występują obawy i lęk związane ze snem.

Kryteria konieczne do rozpoznania bezsenności przewlekłej (wg Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu, 3. edycja [the International Classification of Sleep Disorders 3 – ICSD-3]) to:

trudności z zaśnięciem lub podtrzymaniem snu nocnego,
zapewnione odpowiednie warunki do wypoczynku nocnego,
niska jakość lub/i niedostateczna ilość snu nocnego wpływają negatywnie na funkcjonowanie pacjenta w ciągu następnego dnia (bezsenność – spełnione kryteria a + b + c).

Kryteria uwzględniające czas trwania zgłaszanych zaburzeń umożliwiają arbitralny podział na bezsenność ostrą (do 1 miesiąca) oraz przewlekłą (co najmniej 3 miesiące), pod warunkiem występowania obserwowanych objawów przez co najmniej 3 noce w tygodniu.

Badanie przesiewowe: konieczna jest rutynowa ocena w kierunku występowania zaburzeń snu u wszystkich osób starszych, przeprowadzana w trakcie wywiadu lekarskiego.

Ateńska Skala Bezsenności to jeden z kwestionariuszowych modeli przesiewowej oceny w kierunku występowania bezsenności. Skala składa się z 8 pytań dotyczących:

zasypiania po położeniu do łóżka i zgaszeniu światła,.
budzenia się w nocy,.
budzenia się rano wcześniej niż planowano,.
całkowitego czasu snu,.
jakości snu, niezależnie od czasu jego trwania,.
samopoczucia następnego dnia,.
senności w ciągu dnia.

Maksymalna liczba punktów to 24, im wyższy wynik, tym większe nasilenie problemu. Zgodnie z zaleceniami opublikowanymi w artykule dotyczącym walidacji polskiej wersji Ateńskiej Skali Bezsenności wynik ≥6 punktów pozwala z dużym prawdopodobieństwem wnioskować o bezsenności (prof. W. Szelenberger). Co istotne, skala nie została zwalidowana dla osób starszych z istotnymi deficytami funkcji poznawczych.

Aktygraf to proste urządzenie, skonstruowane w formie lekkiego zegarka nadgarstkowego (istnieją także modele umożliwiające dokonywanie pomiaru na kończynach dolnych), który rejestruje i zapisuje aktywność ruchową badanego. Zapis umożliwia uzyskanie obiektywnych informacji dotyczących czasu trwania snu i czuczuwania, obecności wybudzeń nocnych i drzemek w ciągu dnia.
Opis przypadku – kontynuacja

W ramach interdyscyplinarnego zespołu podjęto próbę określenia osobniczych czynników ryzyka bezsenności występujących u przedstawianej w opisie przypadku pacjentki. Były to przede wszystkim:

źle kontrolowany ból kręgosłupa oraz stóp występujący w przebiegu polineuropatii cukrzycowej,
pojawiająca się okresowo w godzinach nocnych napadowa duszność nocna wynikająca ze złego wyrównania przewlekłej niewydolności serca,
nykturia – pacjentka samodzielnie przyjmowała drugą dawkę diuretyku wieczorem („nie pamiętam o tych lekach zaleconych mi z obiadem, wolę przyjmować wszystko razem – na wieczór”),
zaburzenia lękowo-depresyjne,
możliwe działania uboczne wielu stosowanych przez pacjentkę leków; zaburzenia snu wywoływać lub nasilać i podtrzymywać mogły m.in. propranolol, teofilina, hormony tarczycy, leki o właściwościach antycholinergicznych (neuroleptyk).

Wyłoniono także liczne czynniki behawioralne i środowiskowe mogące zakłócać sen u każdego pensjonariusza zakładu opieki długoterminowej, tj.:

hałas – pacjentka skarżyła się na hałas z korytarza, ale również na krzyki dochodzące z pokoju innych pacjentów (najpewniej pacjentów z otępieniem i towarzyszącym majaczeniem lub zaburzeniami zachowania w przebiegu otępienia),
nieprawidłowe (nadmiernie intensywne) oświetlenie stosowane w godzinach nocnych,
nieprawidłowa temperatura w pokoju (brak wietrzenia pokoju, brak klimatyzacji),
siedzący tryb życia z istotnie zredukowaną aktywnością fizyczną (okresy braku jakiejkolwiek aktywności fizycznej wyraźnie widoczne na przedstawionym aktygramie),
brak dostatecznej ekspozycji na światło dzienne,
spędzanie w łóżku większości czasu, skutkujące licznymi drzemkami w ciągu dnia,
udawanie się na spoczynek nocny zbyt wcześnie, gdy pacjent nie odczuwa jeszcze zmęczenia.

Komentarz 3

Bezsenność występuje samodzielnie lub towarzyszy chorobom i objawom somatycznym (np. ból, duszność, świąd skóry) oraz chorobom psychiatrycznym (depresja, lęk); może być także objawem niepożądanym stosowanych leków.

Czynniki predysponujące to między innymi starszy wiek, płeć żeńska, typ osobowości charakteryzujący się nadmierną pobudliwością, stan cywilny (osoby samotne, owdowiałe, rozwiedzione), niski status socjoekonomiczny, nikotynizm oraz nadużywanie alkoholu, mała aktywność fizyczna, dodatni wywiad chorobowy lub rodzinny w kierunku bezsenności i czynniki genetyczne. Szczególnie narażeni na występowanie zaburzeń snu są pensjonariusze, u których występują zaburzenia funkcji poznawczych i otępienia, w przebiegu których występują zmiany struktury snu i rytmów dobowych.

Czynniki wywołujące to między innymi nagle występujące czynniki stresowe i/lub stany chorobowe, np. lęk, depresja, ból, choroby przebiegające z objawami niewydolności oddechowej, w tym szczególnie przewlekła niewydolność serca, leki, m.in. beta-blokery, diuretyki, glikokortykosteroidy, teofilina, NLPZ, leki przeciwdepresyjne (np. inhibitory MAO, SSRI, wenlafaksyna, bupropion), pseudoefedryna oraz kofeina i nikotyna.

Czynniki utrwalające to nieprawidłowa higiena snu i nieprawidłowe wzorce zachowań w sypialni.

Co istotne, w kryteriach ICSD-3 oraz DSM-V odstąpiono od podziału na bezsenność pierwotną i wtórną (wtórną do chorób somatycznych i/lub psychiatrycznych) – uznano, że zależność jest dwukierunkowa. Przykładowo, bezsenność może być zarówno objawem towarzyszącym depresji, jak i czynnikiem ryzyka rozwoju tej choroby. Zgodnie z zaleceniami ekspertów należy diagnozować i leczyć zarówno bezsenność, jak i choroby towarzyszące.

Konieczne jest wykluczenie innych zaburzeń przebiegających z bezsennością: zaburzeń snu związanych z zakłóceniami rytmu okołodobowego, obturacyjnego bezdechu sennego (OBS), zespołu niespokojnych nóg i okresowych ruchów kończyn w czasie snu.

Pełna ocena polisomnograficzna, obejmującą równoczesną rejestrację bioelektrycznej czynności mózgu (EEG), ruchów gałek ocznych (EOG), napięcia mięśni (EMG), zapisu EKG, ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha, przepływu powietrza przez nos i usta oraz ocenę utlenowania (saturacji) krwi, jest wskazana tylko w wyjątkowych przypadkach. Może być ona pomocna w przypadku braku poprawy po stosowanym leczeniu, podejrzenia obturacyjnego bezdechu sennego (OBS), okresowych ruchów kończyn dolnych podczas snu oraz zaburzeń zachowania występujących w czasie snu REM. Wskazania do takiej oceny należy rozważyć indywidualnie, biorąc pod uwagę trudności w przeprowadzeniu tak złożonej rejestracji u najbardziej schorowanych pacjentów, zwłaszcza tych ze współistniejącym otępieniem.

W populacji instytucjonalizowanych osób starszych konieczne jest także różnicowanie objawów bezsenności z objawami zgłaszanymi przez osoby krótko śpiące (tzw. short sleepers), u których pomimo krótkiego czasu snu nie występują objawy dzienne.
Opis przypadku – kontynuacja

Po dyskusji z pacjentką i jej współlokatorkami z pokoju, dotyczącej prezentowanych przez nią objawów nocnych, wysunięto podejrzenie występowania bezdechu sennego. Z relacji pacjentki wynika, że zdarzyło jej się wielokrotnie budzić w nocy z uczuciem braku tchu i niepokojem, współlokatorki pacjentki skarżyły się na jej chrapanie. Na podstawie całości obrazu klinicznego wysunięto podejrzenie występowania bezdechów o etiologii mieszanej. Zespołowo zazadecydowano o wielokierunkowej próbie leczenia zaburzeń snu występujących u pacjentki.

Przeprowadzono 30-minutowe szkolenie dla personelu, które za zadanie miało zwrócenie uwagi na potencjalne środowiskowe czynniki ryzyka bezsenności występujące w zakładach opieki długoterminowej oraz nieprawidłowe nawyki pacjentów dotyczące higieny snu.

Stopniowo zredukowano liczbę przyjmowanych przez pacjentkę leków (w tym Pernazinum i Hydroksizinum), leki potencjalnie szkodliwe zastąpiono bezpieczniejszymi preparatami, pouczono także pacjentkę o właściwym sposobie i trybie przyjmowania wszystkich zleconych leków. Wdrożono właściwe leczenie przeciwdepresyjne i przeciwbólowe z regularną kontrolą bólu.

Pacjentce zaproponowano udawanie się na spoczynek nocny nieco później, a opiekunów poproszono o regularne i częste zachęcanie pacjentki do przesiadania się z łóżka na fotel i wykonywanie dostosowanej do jej możliwości aktywności ruchowej. Z pomocą psychologa poruszono kwestię lęku przed kolejnymi upadkami, a także nieprawidłowych przekonań pacjentki dotyczących snu („skoro przez tyle czasu nie mogłam dobrze spać, już nigdy mi się to nie uda”, „bezsenność jest typowa w starości”). Pacjentkę pouczono również o tym, że proces poprawy i normalizacji rytmów dobowych będzie wymagał czasu i cierpliwości.
Komentarz 4

Podstawę właściwego i długoterminowego leczenia bezsenności stanowi leczenie niefarmakologiczne. Opiera się ono na terapii poznawczo-behawioralnej, niejednokrotnie trudnej lub niemożliwej do praktycznej realizacji w zakładach opieki długoterminowej. Obejmuje ona wieloelementowe interwencje:

edukację dotyczącej higieny snu i zachowań prozdrowotnych,
kontrolę bodźców (służącą wypracowaniu prawidłowych nawyków związanych z pobytem w łóżku i snem),
terapię „ograniczenia snu” (metoda polegająca na ograniczeniu czasu spędzanego w łóżku do czasu snu, która poprzez początkową deprywację snu stopniowo poprawia konsolidację i jakość snu),
treningi relaksacyjne,
terapię poznawczą (rodzaj psychoterapii służący modyfikacji postawy pacjenta i jego przekonań dotyczących prawidłowego snu oraz problemu bezsenności).

Leczenie farmakologiczne zatwierdzone jest wyłącznie do stosowania krótkoterminowego (2–4 tygodnie). Lekami dozwolonymi są benzodiazepiny o szybkim czasie działania oraz krótkim okresie półtrwania (estazolam, temazepam) oraz niebenzodiazepinowe leki nasenne (zolpidem, zopiklon, zaleplon). Istotna jest indywidualizacja leczenia w przypadku współwystępowania chorób psychiatrycznych.

Możliwe i częste są nawroty bezsenności lub utrzymywanie się objawów pomimo usunięcia czynnika wywołującego (do 50% pacjentów w 3-letniej obserwacji).

Powikłania bezsenności to zwiększona chorobowość i śmiertelność, złe funkcjonowanie umysłowe, ruchowe i społeczne wynikające z objawów dziennych, zwiększone ryzyko upadków i wypadkowości, gorsza jakość życia.
źródło:mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post