ForumMedyczne.edu.pl

Badanie ogólne moczu jest obok morfologii krwi jednym z podstawowych badań przesiewowych dostarczających lekarzowi wiedzy na temat ogólnego staniu zdrowia pacjenta.

Jest ono niezbędne w przypadku diagnozowania szeregu chorób z zakresu układu moczowego oraz wielu innych narządów (np. wątroby). Ważne jest, iż badanie to pozwala również wykryć chorobę jeszcze w okresie bezobjawowym i jest ono tanie, nieinwazyjne i ogólnie dostępne.

Aby wynik badania był diagnostycznie wiarygodny musi być wykonany ze szczególną starannością. Należy jednak pamiętać, że postawienie właściwej diagnozy jest możliwe dopiero po konfrontacji wyniku badania z obrazem klinicznym pacjenta.

Do wstępnej analizy badanej próbki moczu najczęściej stosuje się wieloparametrowe testy paskowe (tzw. dipstick), których panel oznaczeń w dużej mierze odpowiada badaniu ogólnemu moczu. Testy paskowe są proste i szybkie w użyciu, a ich dodatkową zaletą jest to, że mogą być stosowane do badania moczu niewirowanego.

Dodatkowo badania mikrobiologiczne umożliwiają rozpoznanie infekcji bakteryjnej układu moczowego oraz ustalenie stopnia jego odporności na antybiotyki, dzięki czemu możliwy jest dobór skutecznej antybiotykoterapii.
Wskazania do wykonania badania

- jako część rutynowego badania lekarskiego
- podejrzenie chorób układu moczowego
- dla zdiagnozowania zakażenia układu moczowego z koniecznością wykonania posiewu (symptomy - zmieniona barwa i nieprzyjemny zapach moczu, ból, pieczenie lub trudności podczas oddawania moczu, ból w boku, gorączka)
- choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze)
- ciąża
- żółtaczka o nieznanej etiologii
- monitorowanie leczenia w takich chorobach jak: cukrzyca, kamienie moczowe, zakażenie układu moczowego, niektóre choroby nerek i wątroby
Jak prawidłowo pobrać mocz do badania?

Często farmaceuta spotyka się z pytaniami ze strony pacjentów odnośnie interpretacji laboratoryjnych wyników badań. Tak naprawdę należy podkreślić fakt, że analiza moczu jest jednym z badań, w którym prawidłowe pobranie próbki moczu jest niezwykle istotne dla uzyskania wyników diagnostycznie wiarygodnych. Nieprzestrzeganie właściwych procedur prowadzi często do zafałszowania wyniku badania, a co za tym idzie błędnej oceny stanu zdrowia pacjenta. Stąd też rola farmaceuty jest już tak istotna na etapie doinformowania chorego o przestrzeganiu paru zasad.

W dniu poprzedzającym badanie nie należy wykonywać ciężkich prac fizycznych i zrezygnować z wysokobiałkowej diety. Zgodnie z obowiązującymi obecnie zasadami, mocz do badania należy pobrać rano po toalecie zewnętrznych narządów moczowo-płciowych ze środkowego strumienia (50-150 ml), do czystego pojemnika (w przypadku wykonywania posiewu istotne aby był sterylny – do nabycia w aptece) i dostarczenie go do badania w możliwie najkrótszym czasie (nie dłuższym niż 2 godziny od pobrania) gdyż wydłużony czas transportu sprzyja kontaminacji próbki, czyli namnażaniu bakterii. Pierwsza porcja moczu nie nadaje się do badania ze względu na obecność w niej flory bakteryjnej kolonizującej ujście cewki moczowej, dlatego należy ją odrzucić.

Nieco trudniejsze jest prawidłowe pobranie próbki moczu u małych dzieci. U noworodków i niemowląt można stosować foliowe woreczki, które przykleja się do skóry po umyciu wodą okolicy narządów moczowo-płciowych. Należy to wykonywać szczególnie starannie gdyż kontakt oddanego do woreczka moczu ze skórą lub ponad godzinny kontakt woreczka niewypełnionego jeszcze moczem ze skórą znacząco zwiększa ryzyko skażenia próbki bakteriami.
Kiedy wynik badania powinien nas zaniepokoić?

Badanie ogólne moczu określa prawidłowość funkcjonowania nerek i pozwala na oznaczenie obecności ponad 100 różnych substancji. Wiele czynników (takich jak dieta, podaż płynów, wysiłek fizyczny oraz czynność nerek) ma wpływ na zawartość moczu. Ocenie podlegają cechy fizyczne (barwa, przejrzystość, zapach, odczyn, ciężar właściwy, osmolalność), cechy chemiczne (cukier, białko, urobilinogen, bilirubina, ciała ketonowe) oraz osad moczu (nabłonki, krwinki białe, krwinki czerwone, wałeczki, lipidy, śluz, bakterie, grzyby, pasożyty, składniki mineralne).

W diagnostyce niektórych zaburzeń metabolicznych i czynnościowych wielu narządów, np. nerek, wątroby, gruczołów wydzielania wewnętrznego czy też w kontroli leczenia niezbędne mogą się okazać specjalistyczne badania moczu. Zakres i rodzaj tych badań lekarz ustala indywidualnie dla każdego pacjenta. Do tych szczegółowych badań wymagane jest dostarczenie do laboratorium próbki moczu zebranego w ściśle określonym przedziale czasu, np. w czasie 24 godzin.

BADANIA OGÓLNE MOCZU
BARWA

Prawidłowy mocz ma barwę od słomkowej, poprzez jasno-żółtą, bursztynową do ciemno żółtą i jest ona zależna od stopnia jego zagęszczenia, pH oraz ilości barwnika moczu - urochromu. Kolor oraz intensywność zabarwienia moczu może dostarczać wstępnych informacji o stanie zdrowia pacjenta.
ZAPACH

Mocz ma swoisty zapach, który to może się zmieniać w zależności od stanów chorobowych. W przebiegu niekontrolowanej kwasicy cukrzycowej mocz przybiera słodkawo-owocowy zapach lub przypominający aceton, natomiast zakażony bakterią E.coli może wydawać się charakterystycznie cuchnący.

Niektóre artykuły spożywcze (np. szparagi), witaminy, antybiotyki (np. penicyliny) mogą również specyficznie zmieniać zapach. Mocz pachnący jak syrop klonowy może wskazywać na pewną mutację genetyczną, a woń amoniaku świadczy o wysokiej zawartości fosforanów amonowych.

CIĘŻAR WŁAŚCIWY MOCZU (GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA)

Na podstawie analizy ciężaru właściwego moczu można ocenić zdolność nerek do zagęszczania moczu. W praktyce klinicznej przyjęto, że waha się on w granicach ≥ 1,023 g/ml u osób przed 60 rokiem życia do ≥ 1,021 g/ml u osób w wieku powyżej 60 lat i w głównej mierze zależy od wydzielania wazopresyny (AVP), stężenia K i Ca we krwi, a także wielkości podaży białka i sodu oraz czynności nerek.

■ Wzrost wartości ciężaru właściwego moczu (powyżej 1,035 g/ml) występuje, gdy w moczu pojawia się nadmiar glukozy, białka, etanolu, niektórych leków a także w przypadku odwodnienia (uporczywe wymioty, biegunka, nadmierne pocenie się),
■ Zmniejszenie ciężaru właściwego moczu może być związane z moczówką prostą, kłębuszkowym zapaleniem nerek, uszkodzeniem nerek lub przewodnieniem hipotonicznym (polidypsją psychogenną);
■ Stały ciężar właściwy moczu w granicach 1,010 – 1,012 g/ml, niezależny od stopnia nawodnienia jest charakterystyczny dla przewlekłej niewydolności nerek czy przewlekłych nefropatii śródmiąższowych.
PRZEJRZYSTOŚĆ MOCZU

Świeżo oddany mocz jest zwykle przejrzysty i lekko opalizujący. Zmętnienie jest najczęściej wynikiem wysalania się w nim drobnych kryształków fosforanu wapnia (szczególnie sprzyja temu mocz alkaliczny), rzadziej jest spowodowane leukocyturią czy obecnością dużej liczby komórek nabłonkowych. Zaawansowana krystaluria może być przyczyną częstomoczu i bolesnego parcia. Dolegliwości te bywają niekiedy podstawą błędnego rozpoznania zakażenia układu moczowego i zbędnego wdrożenia terapii przeciwbakteryjnej.

Zmętnienie moczu w różnym stopniu może być spowodowane także domieszką krwi, dużej ilości bakterii, kuleczek tłuszczu, a także może pojawić się podczas przechowywania w temperaturze pokojowej (w wyniku namnażania bakterii). Mocz od początku mętny występuje w ropnych zapaleniach dróg moczowych i niektórych postaciach kamicy nerkowej.
ODCZYN

Prawidłowy odczyn to lekko kwaśny (pH 4,5–6), ale parametr ten zależy również od rodzaju spożywanych pokarmów. Obecność jonów wodorowych w moczu jest wynikiem wydalania przez nerki kwasów nieorganicznych oraz organicznych, powstających w przemianach wewnątrzustrojowych człowieka. Dieta bogata w białko (dieta mięsna) daje odczyn moczu bardziej kwaśny (niska wartość pH), podobnie jak niektóre owoce cytrusowe czy np. leki zobojętniające.

Diagnostycznie, zmniejszenie wartości pH (odczyn kwaśny) może świadczyć o kwasicy (poza kwasicami cewkowymi) i hipokaliemii, a także występuje w przypadku gorączki, ostrej biegunki, odwodnienia, oraz przyjmowania leków zakwaszających (witaminy C, chlorków, aspiryny) może też być oznaką odmy płucnej, niekontrolowanej cukrzycy, spożycia nadmiernej ilości alkoholu czy wypicia glikolu etylenowego.

U osób stosujących dietę wegetariańską mocz przyjmuje odczyn bardziej zasadowy. Zwiększenie pH moczu występuje przy zasadowicy (poza zasadowicą ze współistniejącą hipokaliemią), kwasicach cewkowych typu dystalnego, w hiperkaliemii lub nadczynności przytarczyc.

Alkaliczny mocz występuje również w przypadku zakażeń bakteriami ureazododatnimi, wówczas zwiększenie pH jest wywołane przez amoniak pochodzący z enzymatycznego rozkładu mocznika. Ponadto wzrost pH moczu może być stwierdzany w następstwie uporczywych wymiotów, płukania żołądka oraz nadmiernego stosowania leków moczopędnych.
BADANIA BIOCHEMICZNE MOCZU

BIAŁKO

Białko w warunkach fizjologicznych pojawia się w moczu jedynie w niewielkich ilościach, i nie jest wykrywane typowymi badaniami diagnostycznymi lub znajduje się na granicy czułości stosowanych testów. W badaniach wykazano, że wydalanie z moczem nawet małych ilości albumin jest wczesnym i czułym markerem uszkodzenia nerek oraz przyspiesza progresję niewydolności nerek, zwłaszcza chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym.

U zdrowych osób wydalanie białka z moczem nie powinno przekraczać 150 mg/dobę. Jedynie u kobiet w okresie ciąży wartość ta może wzrastać do 300 mg/dobę. Mianem białkomoczu określa się wydalanie białka z moczem w ilości > 300 mg/dobę. Wynik poniżej 0,5 g/dobę uznawany jest za mały; gdy jego wartość wynosi 0,5-3,5 g/dobę – za umiarkowany; jeśli przekracza 3,5 g/dobę nosi nazwę białkomoczu nerczycowego. Niewielkie wydalanie albumin z moczem, ale przekraczające wielkość 30 mg/dobę, określane jest terminem „mikroalbuminurii”. W przypadku co najmniej dwukrotnego potwierdzenia białkomoczu wskazane jest przeprowadzenie poszerzonej diagnostyki.

Przyczyny zwiększonego wydalania białka z moczem można podzielić na:
- przednerkowe: obecność we krwi białek niskocząsteczkowych (hemoglobina, mioglobina, białko Bence-Jonesa), gorączka, zastoinowa niewydolność krążenia;
- nerkowe: uszkodzenie kłębuszków nerkowych, upośledzenie resorpcji białka w cewkach, czynnościowe (np. białkomocz ortostatyczny, powysiłkowy);
- pozanerkowe: stany zapalne dróg moczowych, dodatek wydzieliny z pochwy, choroby prostaty.
Obecność niewielkich ilości białka w moczu nie zawsze oznacza chorobę – może mieć ona również (zwłaszcza u młodych osób) charakter czynnościowy. Czasem stan taki pojawia się okresowo m.in. po zwiększonym wysiłku fizycznym, w okresie gorączki, a nawet może być związany z emocjami i palpacyjnym badaniem okolicy nerek.
GLUKOZA

Glukoza w moczu osoby zdrowej nie występuje. Po przefiltrowaniu w kłębuszkach nerkowych jest w całości wchłaniana zwrotnie w proksymalnym odcinku nefronu. Jedynie w czasie ciąży, w wyniku zwiększonej filtracji kłębuszkowej, może dojść do przekroczenia zdolności reabsorpcyjnej cewek nerkowych na skutek czego cukier może pojawić się w moczu. W prawidłowym moczu stężenie glukozy wynosi 0,1-0,8 mmol/l (1-15 mg/dl) i jest praktycznie niewykrywalne stosowanymi paskami testowymi, bowiem stężenie progowe we krwi przy którym w moczu pojawia się glukoza wynosi około 180-200 mg/dl u osób z cukrzycą, lub w przypadku glikozurii nerkowej, gdzie na skutek nieprawidłowej pracy cewek nerkowych, przy prawidłowym stężeniu glukozy we krwi jest ona wydalana przez nerki i wykrywana w moczu. Podwyższone wartości glukozy w moczu są najczęściej objawem złej samokontroli cukrzycy, ale mogą być również skutkiem uszkodzenia wątroby, uszkodzenia mózgu, zatrucia specyficznymi substancjami, chorobami związanymi z nadnerczami lub uszkodzeniem kanalików nerkowych co niesie za sobą upośledzoną reabsorpcję zwrotną glukozy z moczu.

BILIRUBINA

Bilirubina jest głównym, końcowym metabolitem przemiany barwnika krwi (hemu). W wątrobie ulega ona sprzęganiu z kwasem glukuronowym i w tej postaci jest wydalana poprzez drogi żółciowe do przewodu pokarmowego, natomiast do moczu przedostaje się jedynie bilirubina estryfikowana z kwasem glikuronowym. U osób zdrowych w moczu fizjologicznym nie stwierdza się obecności tego barwnika. Pojawienie się w oznaczeniu bilirubiny może sygnalizować wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę mechaniczną (kamica przewodowa wątroby) bądź marskość wątroby.

UROBILINOGEN

Urobilinogen syntetyzowany jest z bilirubiny przez bakterie jelitowe i po przejściu przez krążenie wrotne z krwią dociera do nerek. W niewielkiej ilości (od 0.05 - 4.0 mg/dobę) jest fizjologicznym składnikiem moczu. Zwiększone wydalanie urobilinogenu z moczem stwierdza się np. w żółtaczce hemolitycznej, wirusowym zapaleniu wątroby.

CIAŁA KETONOWE

Ciała ketonowe (aceton, kwas acetooctowy i kwas hydroksymasłowy) w moczu osób zdrowych nie występują. Ich obecność w wydalanym moczu może świadczyć o zaburzeniu gospodarki węglowodanowej oraz tłuszczowej i najczęściej pojawiają się u chorych na cukrzycę. Incydentalna obecność ciał ketonowych jest najczęściej efektem stanu gorączkowego, wymiotów, głodzenia, nadużywania alkoholu, a także przy stosowaniu diety bogatotłuszczowej.

KREATYNINA

Kreatynina jest głównym metabolitem mięśni szkieletowych. Przy prawidłowej pracy nerek ilość kreatyniny w moczu jest wielkością stałą i zależną od masy mięśniowej. Prawidłowe dobowe wydalanie kreatyniny z moczem wynosi 7-18 mmol/dobę (800-2000mg/dobę) lub 124-230 µmol/kg w ciągu doby (14-26mg/kg/dobę). W ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek następuje spadek ilości wydalanej kreatyniny.

KRWINKI CZERWONE

Erytrocyty w moczu ludzi zdrowych mogą być wydalane w liczbie nie przekraczającej 3 milionów na dobę, co odpowiada obecności 1-2 krwinek czerwonych w polu widzenia. Obecność już 0,5 ml krwi w 1l moczu zmienia jego zabarwienie na różowe. Często określa się liczbę erytrocytów w dobowej objętości moczu (liczba Addisa).

Krwinkomocz ze świeżymi krwinkami jest charakterystyczny dla chorób cewki moczowej i pęcherza moczowego, natomiast z krwinkami wyługowanymi jest charakterystyczny dla chorób kłębkowych nerek.

Najczęstszą przyczyną krwiomoczu jest kamica nerkowa, której często towarzyszy atak kolki nerkowej, ale nigdy nie należy lekceważyć nawet krótkotrwałych epizodów bezbólowego krwiomoczu i bezwzględnie konsultować stan zdrowia z lekarzem, gdyż przyczyną krwiomoczu może być również nowotwór nerki lub pęcherza moczowego.

Przyczyny krwio- i krwinkomoczu możemy podzielić na:
- nerkowe: stany zapalne, urazy, wady wrodzone, gorączka, nowotwory, kolagenozy, idiopatyczny krwinkomocz
- przednerkowe: zaburzenia krzepnięcia krwi, zastoinowa niewydolność krążenia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, duży wysiłek fizyczny
- pozanerkowe: stany zapalne i nowotwory pęcherza lub dróg moczowych, kamica dróg moczowych czy też cewnikowanie pęcherza.
Jeśli obecność krwi w moczu związana jest z menstruacją krwiomocz określany jako rzekomy i nie jest on wartością diagnostyczną. W takiej sytuacji zalecana jest podczas pobierania próbki do badania szczególna higiena i zastosowanie tamponów.

KRWINKI BIAŁE

Leukocyty w prawidłowym osadzie moczu występują w ilości od 0-5 w polu widzenia (wpw), co odpowiada około 650000 - 3000000 leukocytów wydalanych na dobę u zdrowej osoby.

Wzrost zawartości leukocytów w moczu powyżej 10 (wpw) lub powyżej 5 mln/dobę oznacza leukocyturię i jest głównym objawem odmiedniczkowego zapalenia nerek, rzadziej pęcherza moczowego i dróg moczowych. Stan, w którym ilość wydalanych leukocytów zmienia przejrzystość moczu powodując jego zmętnienie określa się jako ropomocz.

Zwiększona ilość leukocytów może być spowodowana także niebakteryjnymi chorobami nerek jako wynik reakcji na leki (np. aminoglikozydy, cefalosporyny, tuberkulostatyki, sulfonamidy, leki diuretyczne, cyklofosfamid, niesterydowe leki przeciwzapalne, fenacetyna, sole litu, azatiopryna), toksyny i jady egzogenne. Podobnie podwyższone wyniki leukocytów odczytamy w chorobach kłębuszków nerkowych w przebiegu chorób wieloukładowych oraz ostrej niezapalnej niewydolności nerek, a także mogą one wystąpić przy zwiększonym wysiłku fizycznym, stanach gorączkowych czy odwodnieniu.

W przypadku obecności w moczu dużych stężeń witaminy C (spożycie dobowych dawek ponad 1g dziennie) bądź w obecności cefalosporyn, nitrofurantoiny wyniki oznaczania leukocytów mogą być fałszywie ujemne. Dodatni błąd pomiaru może powodować obecność w moczu związków utleniających.

LIMFOCYTY

Limfocyty w osadzie moczu występują w ostrej reakcji odrzucenia przeszczepu po transplantacji nerek, w guzach złośliwych, rzadziej w ostrej infekcji wirusowej.
WAŁECZKI

Powstają w wyniku przejścia białka z formy zolu w żel pod wpływem zakwaszenia i zagęszczenia moczu, co zdarza się w stanach zapalnych i gorączkowych. Wałeczkomocz z towarzyszącym białkomoczem zawsze występuje w chorobach nerek. W prawidłowym osadzie moczu mogą się znajdować wyłącznie pojedyncze wałeczki szkliste wydzielane przez cewki nerkowe.
KRYSZTAŁY

W osadzie moczu najczęściej występują kryształy szczawianu wapnia, kryształy kwasu moczowego, moczany i fosforany amorficzne, trójfosforany oraz kryształy polekowe. Występowanie kryształów w moczu tylko w nielicznych przypadkach ma znaczenie diagnostyczne. Wytrącanie kryształów szczawianu wapnia często występuje przy zaleganiu moczu w pęcherzu moczowym lub w refluksach.

KWAS MOCZOWY

Prawidłowe normy zawartości dla kwasu moczowego u zdrowego człowieka wynoszą 1,5-4,5 mmol/dobę lub 250-750 mg/dobę. Hiperurykemia, czyli zwiększony poziom kwasu moczowego występuje w nadmiernej podaży zasad purynowych i wzmożonej ich syntezie, w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, po niektórych lekach moczopędnych, w zatruciu tlenkiem węgla, ołowiem, a także w nowotworach. W czasie stosowania diety ubogopurynowej oraz niedoborach oksydazy ksantynowej najczęściej obserwujemy zmniejszone wydalanie kwasu moczowego.
BAKTERIE

W stanach fizjologicznych mocz jest w zasadzie jałowy (ilość drobnoustrojów w 1ml świeżo oddanego moczu nie przekracza 10000), ale czasami bakterie, rzadziej drożdżaki, mogą dostać się do cewki moczowej z zewnątrz, ze skóry i wędrując w górę dróg moczowych powodować ich zakażenie. Obecność więcej niż 100 000 bakterii w 1ml moczu określa się jako "bakteriomocz znamienny" i świadczy o stanie zapalnym układu moczowego. Najczęściej powodem zakażenia są: pałeczka okrężnicy (E.coli), pałeczka ropy błekitnej, pałeczki grupy Klebsiella, pałeczki z rodziny Enterobacteraceae, gronkowce. W większości przypadkach towarzyszy mu zwiększona leukocyturia.

Każde laboratorium przeprowadzające analizę, niezależnie od rezultatów badania powinno podawać zakres norm, bowiem każde z nich może mieć swoją specyfikę, wykorzystując różne metody i sprzęt, dla których normy mogą różnić się od ogólnie przyjętych. Dlatego poddając interpretacji uzyskane wyniki należy mieć tego świadomość i po ostateczną diagnozę udać się do lekarza, który zestawi je z obrazem klinicznym pacjenta.
dr n. farm. Eliza Blicharska
Katedra Chemii, Zakład Chemii Analitycznej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie