Cukrzyca ciążowa -czy warto jej poszukiwać we wczesnej ciąży

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
Asystentka

Cukrzyca ciążowa -czy warto jej poszukiwać we wczesnej ciąży

Post autor: Asystentka »

Opracowano na podstawie: Sweeting A.N., Ross G.P. Hyett J. i wsp.: Gestational diabetes mellitus in early pregnancy: Evidence for poor pregnancy outcomes despite treatment. Diabetes Care 2016; 39: 75–81/DOI:10.2337/dc15-0433
lek. Anna Firek
NZOZ Szpital Miejski w Rabce-Zdroju

Wytyczne zalecają, aby u kobiet z grupy ryzyka cukrzycy ciążowej aktywnie poszukiwać zaburzeń gospodarki węglowodanowej już od początku ciąży. Nie ma jednak w badaniach klinicznych jednoznacznych dowodów na skuteczność takiego postępowania.
Częstość występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży zwiększa się i jest to związane z częstszym występowaniem otyłości w populacji ogólnej, a tym samym wśród kobiet planujących lub będących w ciąży oraz ze wzrostem średniej wieku kobiet ciężarnych.

Badanie HAPO wykazało związek między większymi wartościami glikemii u kobiet po 24. tygodniu ciąży a niekorzystnymi wynikami położniczymi zarówno dla matki, jak i noworodka. Udowodniono także, że normalizacja glikemii u kobiet po 24. tygodniu ciąży zmniejsza to ryzyko zarówno u matki, jak i noworodka.

Wykonywanie poszerzonej diagnostyki w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej przed 24. tygodniem ciąży zalecane jest dla kobiet z grupy ryzyka. Chodzi o identyfikację kobiet, które były chore na cukrzycę jeszcze przed zajściem w ciążę.

Grupa australijskich naukowców z Uniwersytetu w Sydney przeprowadziła badanie obserwacyjne, którego celem było porównanie częstości, charakterystyki klinicznej i wyników położniczych u kobiet z cukrzycą ciążową (GDM) rozpoznaną przed 24. tygodniem ciąży i kobiet chorych na cukrzycę typu 2 rozpoznaną przed ciążą do kobiet, u których cukrzyca ciążowa była rozpoznana po 24. tygodniu ciąży.

Do badania zakwalifikowano grupę 4873 kobiet, które były pacjentkami oddziału diabetologicznego dla kobiet ciężarnych w latach 1991–2011. Standardowo kobiety te miały wykonywaną diagnostykę w kierunku cukrzycy ciążowej między 24. a 28. tygodniem ciąży. Jednak pacjentki z grupy ryzyka były diagnozowane w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej wkrótce po pierwszej wizycie u położnika.

Do grupy ryzyka wymagającej wczesnej diagnostyki zaliczano kobiety, które:
– miały stwierdzoną cukrzycę ciążową we wcześniejszych ciążach
– urodziły dziecko ze zwiększoną masą urodzeniową
– miały w wywiadzie poronienia
– mają obciążający wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
– są otyłe (BMI >30 kg/m2)
– są w wieku ≥35 lat.

Kobiety chore na cukrzycę przed zajściem w ciążę były identyfikowane za pomocą 2 kryteriów. Pierwsze kryterium wynikało z wywiadu – rozpoznana przed ciążą cukrzyca typu 2. Drugim kryterium było wskazanie grupy kobiet, u których można rozpoznać cukrzycę na podstawie kryteriów laboratoryjnych: glukoza na czczo ≥7 mmol/l lub glikemia w drugiej godzinie testu z 75 g glukozy ≥11,1 mmol/l, lub glikemia przygodna ≥11,1 mmol/l z towarzyszącymi objawami hiperglikemii. Podsumowując, 6 kobiet ze zdiagnozowaną przed 24. tygodniem ciąży cukrzycą ciążową po ostatecznej analizie zostało wyłączonych z badania, bo spełniały kryteria cukrzycy w ciąży.

Kobiety z rozpoznaną dysglikemią objęto leczeniem, na które składała się modyfikacja stylu życia (dieta i aktywność fizyczna) oraz w razie nieosiągnięcia celów glikemicznych – insulinoterapia.

Ponieważ nie było jasnych wytycznych co do częstości samokontroli i celów glikemicznych, kobietom zalecono samokontrolę przynajmniej 4 razy dziennie.

Jako wartości docelowe dla glikemii przyjęto: glikemia na czczo <93,6 mg/dl i godzinę po posiłku <136 mg/dl (przed 1998 r. glikemia na czczo <100 mg/dl, glikemia 2 godziny po posiłku <120 mg/dl).

Grupa była analizowana z uwzględnieniem typu cukrzycy i przedziału czasowego, w którym rozpoznano cukrzycę ciążową <12 hBG, 12–23 hBD, ≥24 hBD.

Do niekorzystnych wyników dla matki zaliczono:
• poród przedwczesny (przed 37. tygodniem ciąży)
• konieczność wykonania cesarskiego cięcia
• nadciśnienie tętnicze (definiowane jako stan przedrzucawkowy lub wartości ciśnienia skurczowego ≥140 mm Hg lub rozkurczowego ≥90 mm Hg u kobiet, u których dotychczas nie stwierdzano podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Do niekorzystnych wyników położniczych dla płodu zaliczono:
• nadmierną masę urodzeniową (definiowaną jako ≥4000 g) – makrosomię
• mikrosomię
• poronienie
• hiperbilirubinemię
• zaburzenia oddychania
• hipoglikemię.
WYNIKI


– cukrzycę typu 2 rozpoznano u 65 kobiet, cukrzycę ciążową przed 12. tygodniem ciąży rozpoznano u 68 kobiet, między 12.–23. tygodniem ciąży u 1247 kobiet i >24. tygodnia ciąży u 3493 kobiet
– średni wiek kobiet chorych na cukrzycę typu 2 to 34 ± 5,6 roku, pacjentki z cukrzycą ciążową rozpoznaną >24. tygodnia ciąży były młodsze, ich średni wiek to 32,9 ± 5,0 lat
– kobiety z rozpoznaną cukrzycą typu 2 charakteryzowały się najwyższym BMI przed ciążą (30,2 ± 6,2 kg/m2) i była to grupa kobiet, która również miała największy wskaźnik BMI pod koniec ciąży (35,6 kg/m2 ± 6,3)
– kobiety z cukrzycą ciążową rozpoznaną po 24. tygodniu ciąży miały najniższy wskaźnik BMI zarówno przed (24,2 ± 5,3 kg/m2), jak i pod koniec ciąży (29,2 ± 5,3 kg/m2)
– w grupie kobiet chorych na cukrzycę typu 2 ponad 84% miało obciążający wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, najmniej kobiet z obciążającym wywiadem w kierunku cukrzycy było w grupie rozpoznanej po 24. tygodniu ciąży
– leczenia insuliną wymagało 100% kobiet z rozpoznaną cukrzycą typu 2 i około 75% kobiet z cukrzycą ciążową rozpoznaną przed 12. tygodniem ciąży, w grupie kobiet z cukrzycą ciążową rozpoznaną między 12–23 tygodniem ciąży insulinoterapii wymagało 59% pacjentek, a w grupie rozpoznanej cukrzycy po 24. tygodniu ciąży insulinę stosowano u 42% kobiet
– średnia dobowa dawka insuliny w grupie kobiet chorych na cukrzycę typu 2 to około 106 j., grupa z rozpoznaną cukrzycą ciążową przed 12. tygodniem ciąży stosowała średnio 48 j./dobę, kobiety z cukrzycą ciążową rozpoznaną w II trymestrze wymagały średnio 33 j./dobę, a kobiety z cukrzycą ciążową rozpoznaną w III trymestrze stosowały średnio 20 j./dobę
– insulinoterapię w grupie kobiet chorych na cukrzycę typu 2 inicjowano średnio w 8. tygodniu ciąży (±4), w grupie kobiet z cukrzycą ciążową rozpoznaną w I trymestrze w 15. tygodniu (±9), w II trymestrze w 25. tygodniu (±5), w III trymestrze w 33. tygodniu (±3).

Związek między czasem ujawnienia się zaburzeń gospodarki węglowodanowej a niekorzystnymi efektami położniczymi dla matki również wykazał istotność statystyczną.
– We wszystkich grupach niezależnie od czasu rozpoznania dysglikemii wystąpił poród przedwczesny, przy czym w grupie chorych na cukrzycę typu 2 był to średnio 37,4±1,9 tygodnia, podobnie w grupie z rozpoznaną cukrzycą poniżej 12. tygodnia ciąży, w grupie z rozpoznanymi w III trymestrze zaburzeniami węglowodanowymi poród był średnio w 38,8 ± 1,7 tygodnia ciąży.
– Poród przedwczesny nastąpił u 26% ciężarnych chorych na cukrzycę typu 2, u 16% ciężarnych z dysglikemią rozpoznaną w I trymestrze i 6% kobiet z dysglikemią rozpoznaną w III trymestrze.
– W grupie z rozpoznaną cukrzycą typu 2 i dysglikemią rozpoznaną <12. tygodnia ciąży w prawie 50% przypadków wykonano cięcie cesarskie.
– Nadciśnienie tętnicze dotyczyło prawie 34,5% kobiet chorych na cukrzycę typu 2, podczas gdy w grupie dysglikemii rozpoznanej w III trymestrze zdiagnozowano je u 11% kobiet.
– Ciekawy jest również związek między czasem stwierdzenia dysglikemii w ciąży a metabolizmem glukozy u tych kobiet po porodzie. W grupie kobiet z zaburzeniami węglowodanowymi rozpoznanymi przed 12. tygodniem ciąży u 79% metabolizm glukozy znormalizował się, nietolerancję glukozy lub cukrzycę typu 2 stwierdzono u 11% kobiet.

W grupie, w której w III trymestrze rozpoznano cukrzycę ciążową, po porodzie u 85% uzyskano prawidłowy wynik w teście obciążenia glukozą, u 14% stwierdzono nietolerancję glukozy, a u 1% rozpoznano cukrzycę typu 2.
Jeżeli porównywano częstość niekorzystnych efektów dla płodu lub noworodka, to nie uzyskano istotności statystycznej między grupą ciężarnych chorych na cukrzycę typu 2 i dysglikemią rozpoznaną <12. tygodnia ciąży dla makrosomii (ok. 20%), wskaźnika LGA (39,6 vs 32,8%) oraz zaburzeń oddychania wymagających hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (38,5 vs 39,7%). W grupie z dysglikemią rozpoznaną poniżej 12. tygodnia ciąży poronienia stwierdzano 2-krotnie częściej niż w grupie chorych na cukrzycę typu 2 i prawie 10-krotnie częściej niż u kobiet z dysglikemią rozpoznaną w III trymestrze ciąży.

W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę, że pomimo wczesnego rozpoznania i leczenia kobiet z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej przed 12. tygodniem ciąży rokowanie co do przebiegu ciąży, niekorzystnych zjawisk położniczych zarówno dla matki, jak i noworodka jest u tych kobiet podobne jak w przypadku kobiet ze stwierdzoną cukrzycą typu 2. Dlatego tak ważna jest wczesna identyfikacja kobiet, u których we wczesnej ciąży występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Odpowiedzialność ta spoczywa głównie na lekarzach ginekologach. Diagnostyka powinna opierać się nie tylko na wykonaniu oznaczenia glikemii na czczo, ale na wykonaniu krzywej cukrowej u ciężarnych kobiet z grupy ryzyka.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post