Zatyczki do uszu na oddziale intensywnej terapii ?

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
Asystentka

Zatyczki do uszu na oddziale intensywnej terapii ?

Post autor: Asystentka »

Zatyczki do uszu jako metoda zapobiegania majaczeniu u chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii – przegląd systematyczny
Opracowały: Katarzyna Malec, Martyna Janikowska, Karolina Moćko
Konsultował prof. Roman Jaeschke MD MSc, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Skróty: CI – przedział ufności, OIT – oddział intensywnej terapii, RCT – badanie z randomizacją, RR – ryzyko względne

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą 9 badań (6 RCT, 3 badania bez randomizacji) opublikowanych w latach 2009–2015. Ogólnie jakość danych była niska.

Populacja: 1313 dorosłych chorych leczonych na OIT

Interwencja: zatyczki do uszu (same zatyczki do uszu [3 badania], zatyczki do uszu łącznie z opaską na oczy [2], zatyczki do uszu łącznie z opaską na oczy i zastosowaniem dodatkowych metod ograniczających hałas podczas snu [4])

Kontrola: niestosowanie powyższych interwencji

Wyniki: p. tab. Odsetek chorych w grupie eksperymentalnej, którzy nie przestrzegali zaleceń wynosił 13% (najczęściej z powodu nietolerancji lub wypadania zatyczek, bądź z powodu wskazań medycznych; 6 badań, n = 681).

Tabela. Skuteczność stosowania zatyczek do uszu u chorych leczonych na OIT
Punkty końcowe Liczba badań/liczba osób RR (95% CI)
majaczenie 5/832 0,59 (0,44–0,78)a
zgon w czasie hospitalizacji 4/481 0,77 (0,54–1,11)
a Efekt ten był podobny niezależnie od tego, czy zatyczki do uszu stanowiły jedyną metodę poprawy jakości snu (RR 0,58 [0,40–0,85]), czy były używane w połączeniu z innymi metodami zapewniającymi prawidłową higienę snu (RR 0,56 [0,35–0,90]); był też podobny w badaniach z randomizacją i w badaniach obserwacyjnych. Nie można jednoznaczne określić, w jakim stopniu dodatkowo zastosowane metody ograniczające hałas zakłócający sen wpłynęły na wyniki badań. Wszystkie badania były obciążone dużym ryzykiem błędu systematycznego (niska jakość danych).

Wnioski

Stosowanie zatyczek do uszu (samych lub łącznie z innymi metodami zapewniającymi prawidłową higienę snu) u chorych leczonych na OIT zmniejsza ryzyko majaczenia i nie wpływa na ryzyko zgonu w czasie hospitalizacji.

Komentarz

prof. Roman Jaeschke

Jak cytować: Jaeschke R.: Komentarz. W: Zatyczki do uszu jako metoda zapobiegania majaczeniu u chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii – przegląd systematyczny. Med. Prakt., 2016; 10: 118–119

Majaczenie definiuje się jako ostry zespół zaburzeń czynności mózgu, na który składają się wahania stanu psychicznego i zaburzenia czynności poznawczych (dezorientacja, upośledzenie pamięci) oraz różne zaburzenia świadomości (od pobudzenia do śpiączki); mogą też występować zaburzenia spostrzegania (omamy) i logicznego myślenia (urojenia). Występują też: zaburzenia snu, pobudzenie psychoruchowe (majaczenie hiperaktywne) lub zmniejszenie aktywności (majaczenie hipoaktywne) oraz szybko zmieniające się stany emocjonalne (lęk, niepokój, gniew, depresja, apatia, euforia). Majaczenie hiperaktywne jest łatwiejsze do rozpoznania oraz częściej związane z omamami i urojeniami, natomiast trudniejsze do rozpoznania majaczenie hipoaktywne częściej objawia się dezorientacją i spowolnieniem.
Majaczenie występuje bardzo często u chorych w stanach krytycznych. Stwierdzano je nawet u 80% wentylowanych mechanicznie dorosłych chorych na oddziałach intensywnej terapii (OIT).

W aktualnych wytycznych postępowania dotyczących bólu, pobudzenia i majaczenia u chorych leczonych na OIT1 wskazano kilka czynników zwiększających ryzyko wystąpienia majaczenia: występujące wcześniej otępienie, alkoholizm, choroba o ciężkim przebiegu (w tym ze śpiączką) oraz, co jest pewnym zaskoczeniem, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie. Także stosowanie benzodiazepin zwiększa ryzyko majaczenia (z wyjątkiem chorych, którzy nadużywali alkoholu). Związek między stosowaniem opioidów a majaczeniem był mniej wyraźny. Nie znaleziono danych pozwalających określić zagrożenie majaczeniem związane ze stosowaniem propofolu.

W odniesieniu do profilaktyki i leczenia majaczenia chcielibyśmy przytoczyć dyskusję z jednym z czołowych ekspertów zajmujących się badaniem tego zagadnienia, który opisał swoje liczne wizyty na OIT na świecie, mówiąc: „Gdziekolwiek pójdę, ludzie oczekują ode mnie, aby powiedzieć im szczegółowo, jak zapobiegać majaczeniu i jak je leczyć. Szczerze mówiąc, rozczarowuję ich mocno, kiedy mówię im, że nie jestem pewien”. Nie wiedząc „na pewno”, autorzy wytycznych postępowania wymienili liczne interwencje, które mogą być przydatne albo prawdopodobnie nie są przydatne. Po analizie danych na temat haloperydolu, atypowych leków przeciwpsychotycznych i deksmedetomidyny nie wyodrębniono interwencji farmakologicznej, która miałaby zmniejszać ryzyko majaczenia. Jedynym postępowaniem wyraźnie zalecanym w tym celu jest wczesne uruchamianie chorych leczonych na OIT.

Oceniono skuteczność wielu interwencji, których celem było leczenie chorych z już rozpoznanym majaczeniem. Wnioskowanie na podstawie tych badań jest niestety ograniczone z powodu małej lub bardzo małej liczby objętych nimi chorych, konieczności interpretacji wyników pochodzących od chorych spoza OIT oraz wątpliwości związanych z postępowaniem w grupach kontrolnych. Nie udowodniono, że haloperydol skraca czas trwania majaczenia, a nieliczne dane świadczą o tym, że połączenie haloperydolu i atypowych leków przeciwpsychotycznych (kwetiapiny) może być użyteczne. Istnieją dane wskazujące, że u chorych z majaczeniem niezwiązanym z alkoholizmem lub odstawieniem benzodiazepin prowadzenie leczenia sedatywnego z użyciem deksmedetomidyny zamiast benzodiazepin wiąże się ze skróceniem czasu trwania majaczenia, ale możliwości stosowania deksmedetomidyny są ograniczone ze względu na wysoki koszt tego leku.

Do ogólnych wskazówek postępowania w przypadkach pobudzenia oraz majaczenia u chorych przebywających na OIT należą:
1) utrzymanie sedacji farmakologicznej na możliwie płytkim poziomie (lub codzienne przerwy w sedacji, jeśli jest to bezpieczne)
2) stosowanie sedacji zgodnie z zasadą „najpierw leczenie bólu”
3) rutynowe monitorowanie natężenia bólu i występowania majaczenia
4) stworzenie warunków dla prawidłowego snu poprzez:
a) zapewnienie optymalnego otoczenia
b) koncentrację opieki pielęgniarskiej, zabiegów i badań w ograniczonych okresach
c) zmniejszenie nasilenia bodźców w nocy
d) zmniejszenie intensywności oświetlenia
e) ochronę przed hałasem.
Ostatnia z wymienionych interwencji jest przedmiotem metaanalizy przedstawionej powyżej.2 Jakość uwzględnionych w niej danych naukowych (czyli pewność, że znamy rzeczywisty efekt interwencji) jest niska – wszystkie włączone badania są obciążone dużym ryzykiem błędu, całkowita liczba pacjentów uczestniczących w badaniach z randomizacją (RCT) uwzględnionych w metaanalizie nie przekraczała 200, a najwięcej danych pochodzi z badań bez randomizacji (porównań przed wprowadzeniem interwencji i po jej wprowadzeniu). Jednocześnie jednak efekt w postaci zmniejszenia częstości występowania majaczenia wydaje się bardzo duży (względne zmniejszenie ryzyka ok. 40%), a wyniki RCT i badań bez randomizacji są podobne. Chorzy na ogół (ok. 90%) dobrze znosili zatyczki (lub słuchawki wyciszające dźwięk). Naszym zdaniem, ta tania, dobrze tolerowana i nieszkodliwa interwencja może znaleźć zastosowanie. Wdrożenie jej na każdym OIT będzie jednak wymagało edukacji, udziału i akceptacji wszystkich osób zajmujących się opieką nad chorymi (głównie pielęgniarek) oraz wprowadzenia do zestawu rutynowych czynności. Może warto podjąć taki wysiłek.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post