Zastosowanie buprenorfiny w leczeniu bolesnej neuropatii cukrzycowej

Choroby obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, Depresje i nerwice.
Asystentka

Zastosowanie buprenorfiny w leczeniu bolesnej neuropatii cukrzycowej

Post autor: Asystentka »

Lek. Magdalena Kwiatkowska
Klinika Chorób Metabolicznych Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Na podst. artykułu: Transdermal Buprenorphine Relieves Neuropathic Pain: A Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, Placebo-Controlled Trial in Diabetic Peripheral Neuropathic Pain.
Richard W. Simpson, John H. Wlodarczyk
Diabetes Care 2016 Sep; 39 (9): 1493-1500

Mimo iż ból neuropatyczny wydaje się stosunkowo oporny na działanie opioidowych leków przeciwbólowych, pojawiają się dowody na skuteczność silnych opioidów w jego redukcji. Buprenorfina jest syntetycznym opioidem o uznanym znaczeniu w leczeniu przewlekłego bólu o nasileniu od umiarkowanego do dużego.

Neuropatia obwodowa stanowi częste powikłanie cukrzycy zarówno typu 1, jak i 2 i dotyczy nawet 47% chorych. Postać bólowa polineuropatii obwodowej objawia się uczuciem palenia, mrowienia, dużą przeczulicą nasilającą się głównie w godzinach nocnych, często uniemożliwiającą nocny odpoczynek. Zaburzenie to bywa oporne na leczenie farmakologiczne, często udaje się uzyskać redukcję bólu jedynie w 30–50%. Leki przeciwdepresyjne (pregabalina) i przeciwpadaczkowe (duloksetyna) są często lekami pierwszego wyboru, lecz w badaniach klinicznych ich efektywność została oceniona jako umiarkowana. Mimo iż ból neuropatyczny wydaje się stosunkowo oporny na działanie opioidowych leków przeciwbólowych, pojawiają się dowody na skuteczność silnych opioidów w jego redukcji. Buprenorfina jest syntetycznym opioidem o uznanym znaczeniu w leczeniu przewlekłego bólu o nasileniu od umiarkowanego do dużego. W przeciwieństwie do czystych agonistów receptorów µ (fentanyl) wraz ze zwiększeniem dawki leku nie zwiększa się ryzyko depresji oddechowej, podczas gdy efekt przeciwbólowy jest wprost proporcjonalny do dawki.

We wrześniowym numerze Diabetes Care ukazał się artykuł podsumowujący pierwsze wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne porównujące bezpieczeństwo i skuteczność stosowania buprenorfiny w systemie transdermalnym w leczeniu polineuropatii obwodowej w porównaniu z placebo. Do badania włączono 186 pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy typu 1 lub 2 od minimum 6 miesięcy, wyrównanej metabolicznie od 3 miesięcy i co najmniej z 6-miesięcznym wywiadem bolesnej neuropatii obwodowej opornej na leczenie lekami nieopioidowymi. Włączonym do badania pozwolono kontynuować leczenie lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwpadaczkowymi oraz innymi wykazującymi działanie w stosunku do bólu neuropatycznego w niezmienionych dawkach. Zaprzestano jednak stosowania słabych opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz leków stosowanych zewnętrznie. Wcześniejsze stosowanie silnego opioidu, zmiany skórne mogące wpływać na działanie systemów transdermalnych, rozpoznana nadwrażliwości na opioidy stanowiły kryterium wykluczające z badania. Badanie składało się z trzech faz. W pierwszej fazie (screening) pacjentów losowo podzielono na dwie grupy po 93 osoby – z lekiem badanym (buprenorfina) lub placebo. Druga faza składała się z 9 wizyt ambulatoryjnych (pierwsze 6 co tydzień, następnie co 2 tygodnie), podczas których miareczkowano dawkę leku oraz oceniano ogólny stan zdrowia, działania niepożądane i pobierano próbki krwi do badań laboratoryjnych. Pacjenci określali nasilenie bólu w skali NRS (Numerical Rating Scale) (0 = bez bólu, 10 = najsilniejszy ból w życiu) codziennie w dzienniczkach oraz podczas wizyt lekarskich. Oceniano również wpływ nasilenia bólu neuropatycznego na czynności życia codziennego (McGill Pain Questonnaire), nastrój (21-stopniowa skala depresji Becka), sen (skala DSIS) i jakość życia związaną ze zdrowiem (Health Related Quality od Life). W trzeciej fazie zmniejszano w sposób zaślepiony dawkę badanego leku. Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek pacjentów uzyskujących 30% redukcję dolegliwości bólowych w 12. tygodniu badania.

Drugorzędowym punktem końcowym był odsetek pacjentów uzyskujących 50% poprawę w 12. tygodniu badania. Początkowo w badaniu wdrożono buprenorfinę w dawce 5 µg/h, następnie zwiększano ją do najmniejszej dawki efektywnej, maksymalnie do 40 µg/h. Doraźnie w leczeniu bólu przebijającego jako „lek ratunkowy” stosowano paracetamol (500–1000 mg) maksymalnie 4 razy dziennie. Jeżeli pacjent doświadczył silnego przebijającego bólu pomimo maksymalnej dawki paracetamolu, dawkę buprenorfiny zwiększano częściej (co 5 dni). W przypadku zaobserwowania nasilonych objawów niepożądanych zmniejszano dawkę leku lub stosowano leki przeciwwymiotne i przeczyszczające.

Wielu pacjentów nie ukończyło badania (w grupie z buprenorfiną 37 z 93 [39,8%], w grupie z placebo 24 z 93 [25,8%]) głównie z powodu wystąpienia działań niepożądanych badanego leku (nudności, wymioty) oraz nasilonych dolegliwości bólowych w grupie placebo. Nie wykazano różnic w charakterystyce demograficznej obu grup.

Średnia wyjściowa wartość nasilenia bólu w skali NRS wynosiła 5,7 (SD 1,1) dla leczonych buprenorfiną oraz 5,9 (SD 1,3) dla otrzymujących placebo. 61,3% pacjentów otrzymujących buprenorfinę i 68,8% w grupie placebo stosowało leki przeciwpadaczkowe lub przeciwdepresyjne. Pierwszorzędowy punkt końcowy osiągnęło 51,7% pacjentów leczonych buprenorfiną oraz 41,3% otrzymujących placebo. Iloraz szans dla buprenorfiny wynosił 1,56 (95% CI 0,82, 2,97; P=0,175).

Główną przyczyną wykluczenia pacjentów z badania w grupie z buprenorfiną były nudności i wymioty, jednak tylko jednemu pacjentowi podawano leki przeciwwymiotne, podczas gdy 14% leczonych buprenorfiną otrzymywało leki przeczyszczające, dzięki czemu jedynie dwóch wycofało się z tego powodu z badania.

Nie stwierdzono istotnego wpływu koanalgetyków (antydepresantów i leków przeciwpadaczkowych) na wystąpienie pierwszorzędowego punktu końcowego. Znaczące złagodzenie dolegliwości bólowych wśród otrzymujących buprenorfinę obserwowano od 1. tygodnia leczenia. Największy efekt stwierdzono w 6. tygodniu i utrzymywał się do 12. tygodnia. Korzystny efekt buprenorfiny obserwowano również u pacjentów zgłaszających dolegliwości o najmniejszym, największym nasileniu oraz bóle nocne.

Odsetek pacjentów osiągających drugorzędowy punkt końcowy (50% redukcja bólu) był wyraźnie większy w grupie otrzymujących buprenorfinę niż placebo (35,8% vs 20,7%, OR 2,19, NNT [number needed to treat] 7,05). Średnie dzienne wykorzystanie ratunkowych leków przeciwbólowych (paracetamolu) było porównywalne w obu grupach, choć całkowita dawka przyjętego paracetamolu była mniejsza w grupie z buprenorfiną. Stosowanie plastrów z buprenorfiną w systemie transdermalnym wiązało się ze znaczącą poprawą kontroli dolegliwości bólowych oraz snu. Nie miało natomiast wpływu na nastrój, aktywność fizyczną i jakość życia związaną ze zdrowiem. Wrażenie ogólnej zmiany stanu zdrowia (mierzonego w skali PGIC) było znacząco wyższe dla buprenorfiny.

93,6% wśród otrzymujących buprenorfinę oraz 81,7% otrzymujących placebo zgłosiło wystąpienie co najmniej jednego działania niepożądanego. W pierwszej grupie były to najczęściej nudności i zaparcia, w drugiej grupie – infekcje górnych dróg oddechowych i ból głowy. Większość z nich miała łagodne lub umiarkowane nasilenie. Zgłoszono 17 poważnych działań niepożądanych w grupie z buprenorfiną i 5 w grupie placebo. W ocenie badaczy, z wyjątkiem jednego przypadku wymiotów, żadne działania niepożądane nie były związane z przyjmowaniem buprenorfiny.

Przeprowadzone badanie wykazało skuteczność leczenia buprenorfiną w systemie transdermalnym u pacjentów z bolesną neuropatią cukrzycową, gdy jest ono tolerowane. Dwukrotnie więcej tak leczonych pacjentów uzyskuje 50% redukcję bólu w porównaniu z placebo. NNT dla buprenorfiny (7,05) jest porównywalne z pregabaliną (6,3) i duloksetyną (5,0), które są uznanymi lekami pierwszego wyboru. Ponadto buprenorfina może być stosowana w skojarzeniu z duloksetyną i pregabaliną. Istotnym zagadnieniem pozostaje zatem optymalne łagodzenie działań niepożądanych buprenorfiny (przede wszystkim nudności i zaparcia).
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post