Wspomaganie wentylacji u chorych z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
Asystentka

Wspomaganie wentylacji u chorych z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową

Post autor: Asystentka »

komentarz dr. Tadeusza Przybyłowskiego i dr. Jacka Nasiłowskiego
Skróty: BTS – British Thoracic Society, NIV – wentylacja nieinwazyjna, NNT – number needed to treat, OIT – oddział intensywnej terapii, PNW – pododdziały nieinwazyjnej wentylacji, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

W 1995 roku opublikowano wyniki pierwszego wieloośrodkowego badania z randomizacją, w którym oceniano skuteczność nieinwazyjnej wentylacji (non-invasive ventilation – NIV) w leczeniu ostrej hiperkapnicznej niewydolności oddechowej w przebiegu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).1 Pomimo małej liczebności (95 badanych) wykazano istotne statystycznie zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej w grupie leczonej NIV, w porównaniu z grupą kontrolną. Powodem mniejszej śmiertelności było ograniczenie częstości powikłań związanych z intubacją, w tym głównie powikłań infekcyjnych. Od lat 90. XX wieku przeprowadzono jeszcze kilkanaście badań oceniających skuteczność NIV w leczeniu zaostrzeń POChP. Ich metaanaliza wykazała, że zastosowanie tej metody wentylacji zmniejsza ryzyko zgonu o 48%, a ryzyko intubacji o 59%.2 Wartość NNT (number needed to treat) wynosiła 8 dla zapobiegania zgonom i 5 dla zapobiegania intubacji.3 Skuteczność NIV w zaostrzeniach POChP została zatem potwierdzona i metoda ta stała się leczeniem z wyboru w zaostrzeniach POChP przebiegających z niewydolnością oddechową i kwasicą oddechową. Zalecano włączenie NIV w jak najwcześniejszym stadium niewydolności oddechowej, aby zapobiec jej nasilaniu się i zmniejszyć ryzyko niekorzystnego przebiegu zaostrzenia. Wobec tak przekonujących danych naukowych z entuzjazmem wprowadzono NIV do codziennej praktyki lekarskiej. Audyt przeprowadzony na oddziałach intensywnej terapii (OIT) we Francji w 2002 roku wykazał, że NIV jako pierwszą metodę wspomagania wentylacji wykorzystano u 66% chorych z ostrą całkowitą niewydolnością oddechową.4 W USA odsetek chorych z zaostrzeniem POChP, u których zastosowano NIV, zwiększył się z 1% w 1998 roku do 5% w 2007 roku. W tym samym czasie obserwowano zmniejszenie odsetka chorych wymagających intubacji i inwazyjnej wentylacji mechanicznej z 6% do 3%.5

W 2002 roku British Thoracic Society (BTS) opublikowało zalecenia dotyczące stosowania NIV w ostrej niewydolności oddechowej.6 Po kilku latach przeprowadzono audyt tej formy leczenia. Badaniem objęto prawie 10 000 chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP, spośród których u 20% występowała kwasica oddechowa. Wyniki badania, opublikowane w 2011 roku, były zaskakujące.7 Okazało się, że wskazania do NIV nie są przestrzegane. Około 30% chorych z kwasicą oddechową nie otrzymało tego leczenia, jednocześnie u około 10% chorych zastosowano NIV, mimo że nie było to wskazane. Najbardziej zdumiewający był jednak fakt, że w grupie chorych, u których podjęto decyzję o nieinwazyjnym wspomaganiu wentylacji, śmiertelność była większa niż w grupie, w której nie stosowano takiego leczenia (26% vs 14%; p <0,05). Rozbieżność efektów NIV w badaniach klinicznych i praktyce szpitalnej wskazywała, że ta cenna metoda terapeutyczna nie była prawidłowo stosowana w codziennej praktyce. Do głównych przyczyn zmniejszających skuteczność NIV zaliczono: opóźnienie w rozpoczęciu NIV, leczenie chorych ze znaczną kwasicą bez odpowiedniego monitorowania, podawanie tlenu w zbyt dużym stężeniu, stosowanie zbyt niskich ciśnień wdechowych oraz opóźnianie decyzji o rezygnacji z NIV i zastosowaniu wentylacji inwazyjnej. Wszystkie przyczyny wynikały z braku doświadczenia zespołów medycznych oraz braku odpowiedniej organizacji opieki nad chorymi z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową.

Aktualne wytyczne,8 przedstawione w skrócie w tym numerze „Medycyny Praktycznej”, opracowano w reakcji na brak oczekiwanej skuteczności NIV w praktyce klinicznej oraz na nieprawidłowości w postępowaniu z chorymi z ostrą całkowitą niewydolnością oddechową w szpitalach brytyjskich. Wytyczne te zostały opracowane przez 2 brytyjskie towarzystwa naukowe: BTS i intensywnej terapii (Intensive Care Society), gdyż w wielu przypadkach leczenie niewydolności oddechowej jest problemem wielodyscyplinarnym. Głównym zadaniem, jakie postawili przed sobą autorzy, było nakreślenie ścieżki terapeutycznej dla chorych przyjętych do szpitala z rozpoznaniem hiperkapnicznej niewydolności oddechowej. W dokumencie przedstawiono więc m.in. kwalifikację do NIV, zamianę NIV na wentylację inwazyjną, techniki „odzwyczajania” od respiratora, wybór optymalnego momentu wytworzenia tracheostomii, aż do ewentualnego zaplanowania przewlekłego wspomagania wentylacji w warunkach domowych oraz omówienia z pacjentem schematu postępowania w przypadku wystąpienia następnego zaostrzenia. Zalecenia dotyczą takich zagadnień jak: wybór respiratora, maski, metody sedacji, przeciwwskazania do NIV i jej powikłania oraz trudności w synchronizacji z respiratorem. Ponadto wytyczne dostarczają wielu praktycznych wskazówek dotyczących aspektów technicznych, np. proponują tryby wentylacji, a nawet ustawienia poszczególnych parametrów w konkretnych jednostkach chorobowych i metody podawania tlenu do obwodu oddechowego respiratora.

Poniżej omówimy kilka z nich, które w naszej opinii zasługują na podkreślenie:
1) Rozszerzono wskazania do NIV na inne niż POChP jednostki chorobowe, w przebiegu których dochodzi do całkowitej niewydolności oddechowej, takie jak: zespół hipowentylacji otyłych, deformacje klatki piersiowej, choroby nerwowo-mięśniowe, rozstrzenie oskrzeli i mukowiscydozę. Skuteczność NIV w tych chorobach nie jest tak dobrze udokumentowana jak w przypadku zaostrzeń POChP, jednak obserwacje kliniczne wskazują na zasadność stosowania tej terapii. Autorzy wytycznych zaproponowali korzystanie z tych samych kryteriów kwalifikacji, które obowiązują w POChP, czyli wystąpienia kwasicy oddechowej, a w przypadku chorób nerwowo-mięśniowych i deformacji klatki piersiowej nawet je rozszerzyli
2) Zwrócono szczególną uwagę na rolę prawidłowego stosowania tlenoterapii, której celem jest utrzymywanie wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SpO2) w granicach 88–92%, co odpowiada kontrolowanej tlenoterapii. Taki poziom SpO2 z jednej strony zapewnia dostarczanie odpowiedniej ilości tlenu do tkanek, a z drugiej ogranicza ryzyko nasilania się hiperkapnii i kwasicy. Kontrolowana tlenoterapia jest prostą metodą, jednak niekiedy traktowaną jako mało istotny element leczenia. Ponieważ leczenie chorego z ostrą całkowitą niewydolnością oddechową jest procesem dynamicznym, w przebiegu którego można się spodziewać szybkich zmian stanu chorego, należałoby w zleceniach lekarskich określać raczej wartość docelową SpO2, która ma być osiągana, niż stałą podaż tlenu. Odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski nie powinien mieć problemu z utrzymaniem SpO2 na zalecanym poziomie.
3) Kluczowa dla powodzenia NIV stosowanej w ostrej niewydolności oddechowej jest pierwsza doba leczenia. Zalecenia szczegółowo opisują jak długo stosować NIV, jak podawać leki w nebulizacji podczas prowadzenia wentylacji, na jakie aspekty zwracać uwagę, aby poprawić skuteczność leczenia, a zarazem uniknąć niebezpiecznego odwlekania intubacji i wentylacji inwazyjnej.
4) Większość chorych z restrykcyjnym podłożem niewydolności oddechowej (choroby nerwowo-mięśniowe, kifoskolioza, zespół hipowentylacji otyłych), po ustąpieniu zaostrzenia należy zakwalifikować do kontynuacji NIV w warunkach domowych, gdyż ryzyko nawrotu zaostrzenia w tej grupie jest bardzo duże.
5) Rola NIV nie ogranicza się do leczenia chorych hospitalizowanych w trybie nagłym z powodu całkowitej niewydolności oddechowej. NIV powinna być również stosowana w procesie „odzwyczajania” od respiratora u chorych wentylowanych inwazyjnie. Im krótszy czas wentylacji inwazyjnej, tym mniejsze ryzyko wystąpienia groźnych powikłań. Zastosowanie NIV po ekstubacji pozwala na skrócenie czasu wentylacji inwazyjnej, co się przekłada na mniejszą częstość zapaleń płuc i zmniejszenie ryzyka zgonu. Zależności te wykazano w grupie chorych na POChP oraz osób otyłych.

Kluczowym aspektem prawidłowego i kompleksowego leczenia chorego z niewydolnością oddechową jest opracowanie w ramach danego szpitala zasad współpracy między 3 jednostkami: oddziałem internistycznym/ chorób płuc, salą wzmożonego nadzoru i OIT. Każda z tych jednostek powinna się zajmować chorym na innym etapie leczenia niewydolności oddechowej. Etapy te można w przybliżony sposób określić na podstawie nasilenia kwasicy oddechowej. Na oddziale ogólnym mogą przebywać chorzy z pH >7,3, w sali monitorowanej – z pH 7,2–7,3, natomiast na OIT – z pH <7,2. Brytyjski audyt z 2013 roku wykazał, że aż u 91% chorych stosowano NIV w warunkach oddziału ogólnego, chociaż aż u 43% chorych z tej grupy pH wynosiło <7,25. Zaledwie 3% tych chorych zostało zaintubowanych. Śmiertelność była bardzo duża, gdyż wynosiła 40%, podczas gdy w grupie leczonej w sali o podwyższonym nadzorze lub na OIT – 28%.9

W celu zapewnienia wszystkim chorym z hiperkapniczną niewydolność oddechową dostępu do prawidłowego leczenia powinna powstać sieć 2–4-łóżkowych sal o podwyższonym nadzorze na oddziałach pulmonologicznych lub internistycznych. Autorzy wytycznych szacują, że jedna sala o podwyższonym nadzorze pulmonologicznym powinna przypadać na około 250 000 mieszkańców. Odnosząc te dane do polskich warunków, można przyjąć, że w naszym kraju powinno powstać około 150 takich oddziałów. Sekcja Intensywnej Terapii i Rehabilitacji Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc od 2005 roku czyni starania zmierzające do tworzenia pododdziałów o pośrednim stopniu intensywności specjalizujących się w stosowaniu NIV. Początkowe wysiłki napotykały mur niezrozumienia ze strony urzędników Ministerstwa Zdrowia. Dopiero w 2011 roku został powołany przez Ministra Zdrowia zespół do spraw tworzenia sal o podwyższonym nadzorze medycznym przy oddziałach chorób płuc, które nazwano pododdziałami nieinwazyjnej wentylacji (PNW). Prace zespołu zaowocowały w 2013 roku rozporządzeniem Ministra Zdrowia, które stworzyło podstawę prawną dla tworzenia PNW. W tym samym roku utworzono dla NIV odrębną grupę w ramach klasyfikacji ICD9 (93.929), co dało podstawę dla wyceny tej procedury i stworzenia grupy JGP (D45), według której można rozliczać stosowanie tej metody. Niestety obecna wycena (70 pkt za 20-dniową hospitalizację) jest zdecydowanie zbyt niska wobec nakładów finansowych, jakie musi ponieść oddział, aby stworzyć PNW (adaptacja sali, wyposażenie w respiratory, monitory, maski, odrębny dyżur pielęgniarski). Tak więc, pomimo uregulowania legislacyjnego, niewielka liczba oddziałów chorób płuc decyduje się na wprowadzenie tej metody leczenia. Są to głównie oddziały, które mogą liczyć na wsparcie finansowe miejscowych samorządów. Aby pomóc we wdrażaniu NIV, opracowano „Krajowy program zmniejszania umieralności w przebiegu przewlekłych chorób płuc poprzez tworzenie Pododdziałów Nieinwazyjnej Wentylacji”, który zakłada finansowanie ze środków Ministerstwa Zdrowia około 80 PNW na oddziałach pulmonologicznych w całym kraju. Program złożony w Ministerstwie Zdrowia w 2011 roku wciąż czeka na realizację.

Pomimo zauważalnego postępu, jaki się dokonał w ciągu ostatnich 5 lat, nieinwazyjne wspomaganie wentylacji w Polsce ciągle jest na etapie rozwoju. Większość oddziałów pulmonologicznych nie dysponuje sprzętem i warunkami odpowiednimi do prowadzenia NIV.10 Stosowanie NIV na OIT w Polsce można określić jako sporadyczne. W jednodniowym audycie przeprowadzonym w 83 OIT stwierdzono, że na 327 chorych wymagających wspomagania wentylacji jedynie 3 było wentylowanych nieinwazyjnie.11 Przedstawione przez „Medycynę Praktyczną” wytyczne BTS są niezwykle cenną, bo bardzo praktyczną pomocą dla lekarzy zajmujących się chorymi z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową. Wobec braku polskich zaleceń dobrze by było, aby ten dokument został rozpowszechniony wśród internistów, pulmonologów i anestezjologów.
źródło: Przybyłowski T., Nasiłowski J.: Komentarz. W: Mejza F.: Wspomaganie wentylacji u chorych z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową: omówienie wytycznych British Thoracic Society i Intensive Care Society 2016. Med. Prakt., 2016; 9: 45–47
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post