ForumMedyczne.edu.pl

Węzły chłonne głowy i szyi - topografia i klasyfikacja. Ocena węzłów przerzutowych
lek. dent. Aleksandra Szantyr
Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Instytutu Stomatologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jan Zapała
Wstęp

W badaniu pacjenta z nowotworem złośliwym w rejonie głowy i szyi niezbędna jest ocena regionalnych węzłów chłonnych [1,2]. W niektórych przypadkach guz przerzutowy na szyi to pierwszy objaw, z którym pacjent zgłasza się do lekarza – u ok. 50% pacjentów z rakiem nosogardła główny objaw choroby stanowią przerzuty do węzłów chłonnych szyi [3]. W tym rejonie anatomicznym występuje złożona i bogata sieć naczyń chłonnych, obejmująca ok. 300 węzłów chłonnych (spośród ok. 800 węzłów chłonnych ludzkiego ciała) [3]. Znajomość anatomii układu chłonnego oraz drenażu chłonki z poszczególnych narządów głowy i szyi ma duże znaczenie kliniczne zwłaszcza w przypadku nowotworów złośliwych, gdyż obecność, lokalizacja, wielkość i charakter przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych to istotny czynnik rokowniczy w raku płaskonabłonkowym w tej lokalizacji. Dowiedziono, że regionalne przerzutowanie nowotworów złośliwych z poszczególnych rejonów anatomicznych do określonych grup węzłów chłonnych głowy i szyi można przewidywać [1,2,4,5]. Taki schemat mogą jednak zaburzać wcześniejsze zabiegi chirurgiczne i/lub radioterapia w określonym obszarze, które modyfikują drenaż chłonki i tym samym powodują pojawianie się przerzutów w nietypowych lokalizacjach węzłowych [2,5]. Wprawdzie ponad 75% przerzutów do węzłów chłonnych głowy i szyi pochodzi z ogniska pierwotnego w tym rejonie, jednak przerzuty do węzłów chłonnych szyi dają także odległe nowotwory złośliwe. W ok. 15% przypadków przerzuty pochodzą z klatki piersiowej i jamy brzusznej: np. nowotwory złośliwe oskrzela i płuca mogą dawać przerzuty do węzłów chłonnych grupy IV oraz sutka, jelita grubego, trzustki czy prostaty, które przerzutują do węzłów chłonnych grupy V [3].
Różnicowanie przerzutowych i odczynowo (zapalnie) powiększonych węzłów chłonnych

Badanie przedmiotowe - podstawowy i niezbędny element oceny zarówno pacjentów z chorobą nowotworową, jak i powiększeniem węzłów chłonnych głowy i szyi o nieznanej etiologii - jest mało czułą i specyficzną metodą detekcji przerzutowych węzłów chłonnych tego obszaru, z dużą liczbą wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich (zgodnie z wynikami badań od 25 do 40%) [8]. Ponadto do powiększenia węzłów chłonnych głowy i szyi może dochodzić w przebiegu innych niż nowotwory złośliwe procesów chorobowych, najczęściej infekcji, dlatego znajomość cech różnicujących węzły chłonne przerzutowe i powiększone zapalnie jest bardzo istotna w praktyce klinicznej.

Węzły chłonne przerzutowe są [2,3]:

niebolesne
słabo ruchome lub nieprzesuwalne względem otoczenia (dotyczy choroby bardziej zaawansowanej; wynik naciekania tkanek poza torebką węzła chłonnego)
powiększone (średnica w największym wymiarze przekracza 1 cm)
twarde
niekiedy zlewające się w pakiety
bez uchwytnej przyczyny (np. infekcji w wywiadzie)
bez cech stanu zapalnego.

Po stwierdzeniu w badaniu przedmiotowym podejrzanych onkologicznie węzłów chłonnych, zwłaszcza w lokalizacji związanej z ryzykiem przerzutowania (patrz niżej), należy przeprowadzić dalszą diagnostykę samych węzłów i wykonać badania dodatkowe w celu wykrycia potencjalnego ogniska pierwotnego.
Grupy węzłowe głowy i szyi – klasyfikacje

Na podstawie pracy Lindberga (1972 r.) [5] zaproponowano chirurgiczną klasyfikację węzłów chłonnych głowy i szyi, zgodną z systemem klasyfikacji nowotworów złośliwych TNM (tumor, nodules, metastases). Obszar głowy i szyi podzielono na rejony, co umożliwiło przyporządkowanie lokalizacji pierwotnych nowotworów złośliwych związanych z największym prawdopodobieństwem przerzutowania do odpowiednich grup węzłowych. Wyróżniono 7 głównych grup węzłów chłonnych - grupa I-VII (patrz niżej). Pozostałych węzłów chłonnych rejonu głowy i szyi (podpotylicznych, zagardłowych, okołogardłowych, twarzowych [policzkowych] oraz przyuszniczych powierzchownych i głębokich) - mimo ich istotnego znaczenia klinicznego i rokowniczego - nie ujęto w tej klasyfikacji. Robbins w 1991 r. [6] dodatkowo wprowadził dodatkowy podział węzłów chłonnych grupy I na IA (grupa podbródkowa) oraz IB (grupa podżuchwowa). American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS) wprowadziła ponadto podział grup II i V na A i B. Klasyfikacje te mają istotne znaczenie praktyczne w chirurgii głowy i szyi. Są one zgodne z aktualnym systemem klasyfikacji złośliwych nowotworów TNM, który jest ściśle związany z taktyką postępowania z układem chłonnym szyi w przypadku pacjentów z nowotworami złośliwymi.

W celu stworzenia dokładniejszej i bardziej precyzyjnej w stosunku do poprzednich klasyfikacji w 2013 r. międzynarodowy zespół ekspertów i autorytetów towarzystw naukowych oraz organizacji zajmujących się diagnostyką i leczeniem nowotworów okolicy głowy i szyi zaproponował modyfikujący klasyfikację Robbinsa podział węzłów chłonnych okolicy głowy i szyi na 10 grup (w niektórych grupach dodatkowo wprowadzono podgrupy) [7].