Ból odbytu o nieznanej przyczynie do proktologa czy psychologa

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Ból odbytu o nieznanej przyczynie do proktologa czy psychologa

Post autor: Asystentka »

Diagnostyka i leczenie zespołów bólowych odbytu
lek. M. Romaniszyn1, lek. J.S. Świrta2, prof. UJ dr hab. n. med. P. Wałęga1
1 III Klinika Chirurgii Ogólnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, 2 Szpital Miejski Specjalistyczny im. Gabriela Narutowicza, Kraków

W internetowym slangu (czy w języku potocznym w ogóle) ból części ciała określanej czteroliterowym słowem oznacza brak dystansu do omawianej kwestii (najczęściej na tematy światopoglądowe) lub też zazdrość, zawiść w stosunku do kogoś, kto odnosi sukcesy. Z kolei angielskie wyrażenie pain in the ass oznacza sprawę (lub osobę) będącą utrapieniem, uciążliwością, której nie sposób się pozbyć.

Tymczasem rzeczywisty ból odbytu jest jednym z najczęstszych powodów zgłoszenia się do proktologa i wymaga uważnej diagnostyki. W przeważającej większości przypadków przyczyną bólu okazuje się szczelina odbytu, ropień, zakrzep brzeżny, zaawansowana choroba hemoroidalna czy też inna przypadłość proktologiczna. Trudności zaczynają się w momencie, gdy ani w badaniu fizykalnym, ani w rektoskopii czy innych badaniach dodatkowych nie stwierdza się żadnych odchyleń od normy, tym samym nie ma jakiegokolwiek punktu zaczepienia dla leczenia takiego chorego. Łatwo wtedy ulec pokusie zaszufladkowania pacjenta w kategorii „nerwica” czy „hipochondria”, tymczasem istnieje cała pula dolegliwości natury czynnościowej, które wiążą się z napadowym bądź przewlekłym bólem w okolicy odbytu. Nierzadko wymagają diagnostyki różnicowej z chorobami ginekologicznymi, urologicznymi czy nawet ortopedycznymi. Jest to zdecydowanie temat na opasłą książkę i znacznie przekracza objętościowo ramy niniejszego artykułu. Pragniemy jedynie zarysować problematykę, wyszczególniając główne aspekty związane z diagnostyką różnicową i leczeniem osób cierpiących z powodu tych dolegliwości.
Proctalgia fugax

Mianem proctalgia fugax określa się napadowe bóle odbytu o dużym nasileniu i czasie trwania od kilku sekund do kilku minut.1 Napady nie są związane z wypróżnieniem i ustępują samoistnie. Charakterystyczny dla tej przypadłości jest całkowity brak reguł, do napadów dochodzi bowiem nieregularnie, czas ich trwania jest zróżnicowany, występują w zupełnie nieprzewidywalnych sytuacjach, również w nocy, a pomiędzy napadami pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości. Mimo uciążliwości choroby szacuje się, że do lekarza zgłasza się 17–20% chorych, choć dolegliwość ta dotyka szacunkowo nawet 8–18% populacji.2 Charakterystyczny jest brak jakichkolwiek dolegliwości przy badaniu fizykalnym per rectum, co odróżnia napadowe bóle odbytu od innych czynnościowych zaburzeń związanych z bólem tej okolicy, o których nieco dalej.

Leczenie w głównej mierze opiera się na wytłumaczeniu pacjentowi typowego obrazu choroby i zapewnienie o braku bezpośredniego zagrożenia zdrowia (niektórzy wyrażają duże zaniepokojenie tym, że przyczyną bólu jest nowotwór). W leczeniu stosuje się ciepłe okłady lub nasiadówki, maści z diltiazemem lub nitrogliceryną jak również wziewnie salbutamol (doraźnie, w celu skrócenia czasu trwania napadu).3 W przypadku dużej częstości napadów leczenie obejmuje także miejscowe blokady przeciwbólowe, iniekcje toksyny botulinowej lub podawanie doustnie klonidyny, jednak przed wdrożeniem tego rodzaju terapii trzeba koniecznie drobiazgowo rozważyć ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.4
Zespół dźwigaczy odbytu

Zespół zwany również kurczem dźwigaczy lub zespołem mięśnia łonowo-odbytniczego, dotyczy w przeważającej większości kobiet.5 Szczyt zachorowań przypada na okres 30.–60. roku życia. Dolegliwości w tym przypadku mają charakter tępego bólu, uczucia parcia na odbyt. Nasilają się w pozycji siedzącej lub leżącej i trwają od kilku godzin do kilku dni.2 Etiologia jest najczęściej nieznana, choć w niektórych przypadkach wydaje się, że choroba ma związek z przebytym urazem, (w tym z zabiegiem) bądź z przeciążeniem. W badaniu fizykalnym typowa jest bolesność palpacyjna mięśnia łonowo-odbytniczego przy braku jakichkolwiek badalnych zmian patologicznych.
Leczenie zespołu dźwigaczy odbytu jest długotrwałe i trudne. Zalecane są masaże odbytu, nasiadówki,6 biofeedback,7 elektrostymulacje i miorelaksanty (baklofen). Zastosowanie mają też benzodiazepiny (prawdopodobnie poprzez działanie GABA-ergiczne).9 W przypadku nadwagi czy otyłości korzyści przynosi redukcja masy ciała.2 Istnieją również doniesienia dotyczące leczenia zabiegowego (operacja bocznego nacięcia mięśnia łonowo-odbytniczego opisana przez Kamma i Wassermana,9,10 jednak jest ona stosowana w przypadkach absolutnie koniecznych z uwagi na duże ryzyko następowego nietrzymania stolca11).
Kokcygodynia

Ból okolicy kości ogonowej promieniujący do odbytu określa się terminem coccygodynia. Dotyka głównie kobiet i osób starszych przebywających przewlekle w wymuszonej pozycji siedzącej lub leżącej. Według piśmiennictwa dolegliwości tego rodzaju wynikają najprawdopodobniej z powtarzalnych lub przewlekłych urazów kości ogonowej,12 choć nie jest jasne, dlaczego spośród wszystkich pacjentów, którzy w przeszłości doznali urazu tej okolicy, tylko u niektórych dochodzi do rozwoju owej przypadłości. Czynnikiem ryzyka rozwoju kokcygodynii jest również uraz okołoporodowy. Przy badaniu palpacyjnym okolicy kości ogonowej pacjent zgłasza najczęściej tkliwość; ból nasila się przy zmianie pozycji ciała z siedzącej na stojącą, jest również silniejszy przy próbie nacisku na kość ogonową podczas badania per rectum. W niektórych przypadkach może być badalna nadmierna ruchomość tej kości, ze stawem rzekomym włącznie.8 Jednak w większości wypadków nie udaje się wybadać ewidentnych cech uszkodzenia kości ogonowej, również radiogramy najczęściej nie wykazują wyraźnych patologii w obrębie tej kości.
Leczenie jest w głównej mierze zachowawcze. Zaleca się masaże, relaksujące nasiadówki oraz ochronę kości ogonowej przed uciskiem, na przykład poprzez siedzenie na poduszce z otworem.2 Przy bardziej dokuczliwych dolegliwościach skuteczne mogą być lokalne blokady z miejscowym analgetykiem, również z dodatkiem steroidów.13 Przy wyraźnej niestabilności kości lub niepowodzeniu terapii zachowawczej konieczne może się okazać operacyjne usunięcie kości ogonowej.
Inne rzadkie przyczyny bólu okolicy odbytu

Poza wyżej wymienionymi zespołami możliwe są również zespoły bólowe związane z neuropatiami, jak w przebiegu ucisku nerwu (nerve entrapment). Przykładem jest tutaj tak zwany zespół kanału Alcocka (czyli kanału sromowego utworzonego ze zdwojenia powięzi zasłonowej i zawierającego nerw sromowy oraz tętnicę i żyłę sromową wewnętrzną – przyp. red.),14 w przebiegu którego dochodzi w tymże kanale do ucisku na nerw sromowy wskutek urazu, zapalenia z włóknieniem lub innych patologii powodujących zwężenie rzeczonego kanału.15 Objawy zespołu mogą występować jedno- lub obustronnie, a przyjmują postać parestezji z piekącym bólem okolicy krocza, czasem sięgającym moszny bądź warg sromowych. Stosuje się leczenie farmakologiczne jak w innych przypadkach bólu neuropatycznego. Zabiegi odbarczające wykonuje się tylko w wyjątkowych sytuacjach z uwagi na konieczność operacyjnego dostępu do kanału Alcocka, co nie tylko u kobiet wymaga preparowania we wnętrzu miednicy.
Podsumowanie

Naturalnym dążeniem każdego chirurga jest odnaleźć przyczynę dolegliwości pacjenta i ją usunąć. Być może z tego powodu pacjent podający nasilone dolegliwości przy braku uchwytnej przyczyny wzbudza w lekarzu niepokój i rozdrażnienie. Dogłębne poznanie istoty tych przypadłości pozwoli na skuteczne wprowadzenie odpowiedniej terapii. Nie można również bagatelizować psychologicznych aspektów opisanych problemów, ponieważ uciążliwe dolegliwości pogarszają jakość życia i samopoczucie pacjentów, co z kolei nasila subiektywne odczuwanie bólu, wywołując typową samonakręcającą się spiralę patologii psychosomatycznej. Niezbędne jest więc prowadzenie komplementarnej terapii, ze wsparciem psychologa przeszkolonego do pracy z pacjentami proktologicznymi (proktopsychologa). Odpowiadając zatem na pytanie zawarte w tytule, do leczenia tej przypadłości potrzebni są obaj specjaliści. Niestety obecnie psychologów mających odpowiednie kwalifikacje jest bardzo niewielu i ciężar psychologicznego wsparcia pacjenta proktologicznego spoczywa najczęściej na barkach lekarza prowadzącego.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post