Leczenie farmakologiczne łuszczycowego zapalenia stawów

Choroby reumatyczne, zwyrodnienia układu kostno-stawowego, stany zapalnymi tkanki łącznej, rozpoznanie, leczenie oraz zapobieganie.
Asystentka

Leczenie farmakologiczne łuszczycowego zapalenia stawów

Post autor: Asystentka »

Leczenie farmakologiczne łuszczycowego zapalenia stawów. Omówienie zaleceń EULAR 2015
Opracowali: dr n. med. Grzegorz Goncerz1, dr n. med. Aleksandra Tuchocka-Kaczmarek2, 1 Katedra Anatomii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, 2 Poznań
Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko, Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Skróty: bLMPCh – biologiczny LMPCh, csLMPCh – celowany syntetyczny LMPCh, GKS – glikokortykosteroid(y), ksLMPCh – konwencjonalny syntetyczny LMPCh, LMPCh – lek modyfikujący przebieg choroby, ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów, MTX – metotreksat, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, ZSO – zapalenie stawów obwodowych
Wprowadzenie

Celem aktualizacji wytycznych European League Against Rheumatism (EULAR) dotyczących leczenia farmakologicznego łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) było uwzględnienie wyników nowych badań i nowych leków wprowadzonych do lecznictwa od czasu publikacji poprzedniego stanowiska w 2012 roku.
Zalecenia opracowano na podstawie danych naukowych uzyskanych z systematycznego przeglądu piśmiennictwa oraz opinii ekspertów grupy roboczej złożonej z 34 członków z 14 państw europejskich (27 reumatologów, 3 chorych na ŁZS, 2 pracowników służby zdrowia, 1 dermatologa i 1 doktoranta w dziedzinie reumatologii). Ich siłę (podaną w niniejszym artykule w nawiasach kwadratowych po każdym zaleceniu) określono na podstawie jakości dostępnych danych naukowych według klasyfikacji Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, w której jakość danych oceniono w skali od 1 (najwyższa) do 5 (najniższa), a siłę zaleceń w skali od A (zalecenie najsilniejsze) do D (najsłabsze). Poniżej przedstawiono zalecenia wraz z wybranymi objaśnieniami oraz algorytm postępowania (ryc.).

a ≥1 bolesny objęty zapaleniem staw i/lub bolesny przyczep ścięgnisty i/lub zapalenie palca i/lub zapalny ból krzyża
b ≥5 zajętych stawów, przyśpieszony OB lub zwiększone stężenie CRP, uszkodzenia strukturalne w obrazie radiologicznym, uprzednie stosowanie GKS, upośledzenie funkcjonowania i pogorszenie jakości życia
c Remisja kliniczna (niewystępowanie objawów przedmiotowych i podmiotowych) lub co najwyżej mała aktywność choroby, jeśli osiągnięcie remisji jest niemożliwe.
d w razie przeciwwskazań: leflunomid, sulfasalazyna, ew. cyklosporyna
GKS – glikokortykosteroid, LMPCh – lek modyfikujący przebieg choroby, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, TNF – czynnik martwicy nowotworów

Ryc. Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) wg zaleceń EUL AR 2015
Nadrzędne zasady postępowania

1. ŁZS jest potencjalnie ciężką chorobą o różnorodnym obrazie klinicznym, która może wymagać wielodyscyplinarnego leczenia.
2. Leczenie chorych na ŁZS powinno mieć na celu najlepszą opiekę i musi być oparte na wspólnych decyzjach chorego i reumatologa, uwzględniających skuteczność, bezpieczeństwo i koszty terapii.
3. Reumatolodzy są specjalistami, do których przede wszystkim należy leczenie objawów mięśniowo-szkieletowych choroby. W przypadku znaczącego klinicznie zajęcia skóry reumatolog i dermatolog powinni współpracować w diagnostyce i leczeniu.
4. Głównym celem leczenia chorych na ŁZS jest osiągnięcie możliwie najwyższej jakości życia zależnej od stanu zdrowia poprzez kontrolę objawów choroby, zapobieganie uszkodzeniom strukturalnym, normalizację stanu czynnościowego i udziału w życiu społecznym. Zniesienie stanu zapalnego jest ważnym czynnikiem na drodze do osiągnięcia tych celów.
5. W leczeniu chorych na ŁZS należy uwzględniać objawy pozastawowe, zespół metaboliczny, choroby sercowo-naczyniowe i inne choroby współistniejące.
Zalecenia

1. Celem leczenia powinno być osiągnięcie remisji lub minimalnej albo małej aktywności choroby poprzez regularne monitorowanie i właściwe dostosowywanie terapii [A/1b].
Komentarz: Remisję zdefiniowano jako niewystępowanie klinicznych i laboratoryjnych objawów znaczącej aktywności zapalnej choroby. Oprócz ustąpienia zapalenia stawów ważne jest również opanowanie zapalenia przyczepów ścięgnistych i zapalenia palców (dactylitis). U wielu chorych tak określona remisja w odniesieniu do zapalenia może nie być tożsama z niewystępowaniem żadnych objawów chorobowych i bywa trudna do osiągnięcia.
Odpowiednim celem leczenia może być także minimalna lub mała aktywność choroby, zwłaszcza w chorobie o długim czasie trwania, ponieważ rygorystycznie pojmowana remisja może być nieosiągalna, podobnie jak w przypadku współistnienia chorób uniemożliwiających intensyfikację leczenia.
Sugeruje się monitorowanie chorych z aktywnym ŁZS co 1–3 miesięcy. Nie ma pewności co do najlepszej metody monitorowania aktywności ŁZS. Zalecany zestaw wskaźników (Core Set) dla ŁZS obejmuje ocenę stawów obwodowych, bólu, ogólnego stanu pacjenta, stanu czynnościowego, jakości życia, zmęczenia i wskaźników ostrej fazy. W każdym przypadku należy wykorzystywać zwalidowane wskaźniki ilościowe.

2. U chorych na ŁZS można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) w celu łagodzenia objawów podmiotowych i przedmiotowych ze strony układu mięśniowo-szkieletowego [A/1b].
Komentarz: NSLPZ łagodzą dolegliwości stawowe. Stosowanie tych leków jest korzystne zwłaszcza u chorych z zapaleniem stawów obwodowych (ZSO) o niewielkim nasileniu. Nie należy ich stosować w monoterapii dłużej niż 3 miesiące, jeśli choroba pozostaje aktywna.

3. U chorych z ZSO, zwłaszcza z obrzękiem wielu stawów, uszkodzeniem strukturalnym wynikającym z aktywnego zapalenia, dużymi wartościami CRP/OB i/lub klinicznie istotnymi objawami pozastawowymi, należy rozważyć zastosowanie konwencjonalnego syntetycznego leku modyfikującego przebieg choroby (ksLMPCh) [B/1b] na wczesnym etapie leczenia [B/3], a metotreksat (MTX) preferować u chorych z istotnym zajęciem skóry [B/1b].
Komentarz: U chorych z ZSO i z ≥1 niekorzystnym czynnikiem rokowniczym (≥5 zajętych stawów, objawy uszkodzenia stawu w badaniach radiologicznych, zwiększone wartości wskaźników ostrej fazy, objawy pozastawowe, zapalenie palców) ksLMPCh (MTX, leflunomid, sulfasalazyna, ew. cyklosporyna) należy zastosować szybko, tzn. do 3 miesięcy. U chorych z ZSO o niewielkim nasileniu należy zastosować ksLMPCh w przypadku utrzymywania się objawów pomimo leczenia NSLPZ. Lekiem z wyboru jest MTX w dawce 15–25 mg/tydz., zwłaszcza w przypadku współistnienia istotnych zmian skórnych. Podczas leczenia MTX należy stosować suplementację kwasu foliowego.

4. Miejscowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów (GKS) u chorych na ŁZS należy rozważyć jako leczenie uzupełniające [C/3b]. GKS ogólnoustrojowe można stosować ostrożnie, w najmniejszej skutecznej dawce [C/4].
Komentarz: Dostawowe wstrzyknięcia GKS można stosować w leczeniu zapalenia jednego stawu lub kilku stawów. Wstrzyknięcia GKS mogą być pomocne w zapaleniu palców – wówczas wstrzyknięcia wykonuje się w okolicę odpowiedniej pochewki maziowej ścięgna – oraz w zapaleniu przyczepów ścięgnistych (enthesitis) – np. iniekcje w okolicę łokcia lub do kaletki ścięgna piętowego w zapaleniu przyczepu ścięgna Achillesa. Należy unikać długotrwałego stosowania GKS ogólnoustrojowych za względu na działania niepożądane.

5. U chorych z ZSO i z niedostateczną odpowiedzią na ≥1 ksLMPCh należy rozpocząć leczenie biologicznym LMPCh (bLMPCh), zwykle inhibitorem TNF [B/1b].

Komentarz: bLMPCh należy zastosować u chorych z ZSO, u których ksLMPCh stosowany przez 3–6 miesięcy okazał się nieskuteczny (nie uzyskano przynajmniej małej aktywności choroby). Lekiem z wyboru jest inhibitor TNF skuteczny w leczeniu zmian skórnych i zapalenia stawów oraz w zapobieganiu uszkodzeniom stawów widocznym na RTG. Korzystne może być leczenie skojarzone ksLMPCh i inhibitorem TNF.

6. U chorych z ZSO i z niedostateczną odpowiedzią na ≥1 ksLMPCh, dla których inhibitory TNF nie są odpowiednie, można rozważyć zastosowanie bLMPCh skierowanych przeciwko IL-12/23 lub IL-17 [B/1b].
Komentarz: Zastosowanie inhibitora IL-12 i IL-23 (najwięcej danych dostępnych jest dla ustekinumabu) lub inhibitora IL-17 (najwięcej danych dostępnych jest dla sekukinumabu) można rozważyć u chorych niedostatecznie odpowiadających na ≥1 ksLMPCh, dla których inhibitory TNF nie są odpowiednie (z powodu chorób współistniejących, przebytych zakażeń lub niechęci chorych do takiego leczenia). Oba leki są mniej skuteczne u chorych, którzy już otrzymywali inhibitor TNF, niż u tych, u których nieskuteczny okazał się jedynie ksLMPCh.

7. U chorych z ZSO i z niedostateczną odpowiedzią na ≥1 ksLMPCh, dla których bLMPCh nie są odpowiednie, można rozważyć zastosowanie celowanego syntetycznego LMPCh (csLMPCh), takiego jak inhibitor PDE 4 [B/1b].
Komentarz: Apremilast (inhibitor fosfodiesterazy 4 [PDE4]) ma umiarkowaną skuteczność u chorych na ŁZS (w odniesieniu do zapalenia stawów, ścięgien i zmian skórnych). Nie ma badań porównujących apremilast z MTX i innymi ksLMPCh oraz bLMPCh. Jego zastosowanie można rozważyć u chorych niedostatecznie odpowiadających na ≥1 ksLMPCh, u których bLMPCh nie są odpowiednie (np. z powodu chorób współistniejących lub przebytych zakażeń). Zgodność zespołu ekspertów co do tego zalecenia była najmniejsza.

8. U chorych z aktywnym zapaleniem przyczepów ścięgnistych i/lub z zapaleniem palców oraz z niedostateczną odpowiedzią na NSLPZ lub miejscowe wstrzyknięcia GKS należy rozważyć zastosowanie bLMPCh, którym zgodnie z obecną praktyką jest inhibitor TNF [B/1b].
Komentarz: Zalecenie dotyczy chorych, u których dominuje zapalenie przyczepów ścięgnistych lub zapalenie palców. U tych chorych w przypadku nieskuteczności NSLPZ lub miejscowych wstrzyknięć GKS można zastosować bLMPCh, nawet jeśli uprzednio nie wdrożono ksLMPCh. Nie ma badań bezpośrednio porównujących inhibitory TNF z inhibitorami IL-12/23 i IL-17, a preferowanie inhibitora TNF w tej sytuacji wynika z dłuższego stosowania tej grupy leków w praktyce klinicznej.

9. U chorych z dominującą i aktywną postacią osiową (objawami ze strony kręgosłupa i struktur przykręgosłupowych) oraz z niedostateczną odpowiedzią na NSLPZ należy rozważyć zastosowanie bLMPCh, którym zgodnie z obecną praktyką jest inhibitor TNF [B/1b].
Komentarz: Zalecenie dotyczy chorych z dominującą aktywną postacią osiową, niedostatecznie odpowiadających na NSLPZ, zwykle definiowaną jako wynik >4 pkt w skali BASDAI. U takich chorych można rozważyć zastosowanie bLMPCh, nawet jeśli nie próbowano leczenia ksLMPCh, ponieważ nie potwierdzono skuteczności ksLMPCh u chorych z postacią osiową. Lekiem z wyboru jest inhibitor TNF ze względu na ograniczone dane dotyczące ustekinumabu i brak danych dotyczących sekukinumabu w tej grupie chorych. Nie ma także danych dotyczących apremilastu.

10. U chorych, którzy nie odpowiadają zadowalająco na leczenie jednym bLMPCh, należy rozważyć zamianę na inny lek z tej grupy, w tym zamianę inhibitora TNF na inny [B/1b].
Komentarz: Zamiana inhibitora TNF na inny jest skuteczna. Na podstawie danych pośrednich wiemy, że leki o innym mechanizmie działania prawdopodobnie nie są bardziej skuteczne.

Wkrótce:
Komentarz dr Hanny Przepiera-Będzak i prof. Marka Brzosko z Kliniki Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii PUM w Szczecinie do omówienia zaleceń EULAR 2015 dot. leczenia farmakologicznego łuszczycowego zapalenia stawów
Załączniki
wytyczna-stawy.jpg
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post