ForumMedyczne.edu.pl

Pain management in the acute care setting: update and debates
Greta M Palmer
Journal of Pediatrics and Child Health, 2016; 52: 213–220

Tłumaczył lek. Marcin Pustkowski
Konsultował dr n. med. Marek Karwacki, Klinika Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

Skróty: EM – fenotyp o znacznej aktywności izoenzymu (CYP)2D6 układu cytochromu P450, IM – fenotyp o pośredniej aktywności izoenzymu (CYP)2D6 układu cytochromu P450, i.v. – dożylnie, MAD – inhalator z dozownikiem, NERD – choroba układu oddechowego zaostrzana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OBS – obturacyjny bezdech senny, OIVI – upośledzenie wentylacji wywoływane przez opioidy, p.o. – doustnie, PM – fenotyp o małej aktywności izoenzymu (CYP)2D6 układu cytochromu P450, PTSD – zaburzenie stresowe pourazowe, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, UM – fenotyp o ultraszybkiej aktywności izoenzymu (CYP)2D6 układu cytochromu P450

Pain management in the acute care setting: Update and debates, Greta M. Palmer, Journal of Paediatrics and Child Health, 2016; 52: 213–220 with permission of The Royal Australasian College of Physicians. Copyright by 2016 Paediatrics and Child Health division (The Royal Australasian College of Physicians).
Streszczenie
Doraźne postępowanie przeciwbólowe u dzieci często jest niewystarczające i wymaga poprawy. Ważną kwestią, od której warto zacząć, jest uświadomienie sobie, jakimi metodami leczenia przeciwbólowego dysponujemy oraz jakie są ograniczenia w ich stosowaniu. W niniejszym artykule opisano, jak zmienia się rozumienie farmakogenomiki i danych dotyczących bezpieczeństwa różnych leków przeciwbólowych, zwracając szczególną uwagę na analgetyki dostępne w Australii i Nowej Zelandii. Podkreślono zagrożenia związane ze stosowaniem kodeiny u dzieci oraz omówiono opioidy doustne stanowiące alternatywę dla morfiny. Przedstawiono najważniejsze cechy leków przeciwbólowych podawanych doustnie, pozajelitowo, wziewnie i donosowo, a także dane naukowe wskazujące na skuteczność stosowania preparatów o dużej zawartości cukru u najmłodszych dzieci oraz celowość interwencji niefarmakologicznych. Jedną z największych zmian w doraźnym postępowaniu przeciwbólowym było wprowadzenie na rynek donosowego preparatu fentanylu, który zapewnia niezawodne, silne działanie przeciwbólowe bez dostępu dożylnego. W artykule omówiono także wskazania oraz zasady stosowania analgezjii multimodalnej, gdy leczenie pojedynczym lub dwoma analgetykami nie przynosi spodziewanego skutku.
Wprowadzenie

Na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) dzieci przechodzą wiele zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych związanych z bólem o różnym nasileniu, reagując lękiem na każde zachowanie personelu.1-5 Większość z tych pacjentów stanowią małe dzieci, które w okresie przedwerbalnym i wczesnowerbalnym nie potrafią jeszcze skutecznie wyrazić sprzeciwu, wobec czego rzadko stosuje się u nich różne interwencje przeciwbólowe,3-5 chociaż wiele danych naukowych wskazuje na wielokierunkowe oddziaływanie bólu na zdrowie i zachowania dziecka oraz jego wpływ na doświadczenia bólowe w przyszłości.2,6 Na zapobieganie bólowi i cierpieniu psychicznemu oraz ich leczenie u dzieci zwrócono uwagę w kilku wytycznych postępowania opublikowanych w piśmiennictwie dotyczącym chorób dzieci, medycyny ratunkowej i bólu.6,7 W ocenie bólu należy korzystać ze skal punktowych dostosowanych do wieku i rozwoju dziecka,6 które są pomocne w wyborze odpowiedniej interwencji przeciwbólowej. Aby się dowiedzieć, czy pacjent odpowiedział na zastosowane leczenie, należy ponownie ocenić jego stan.
W niniejszym artykule przedstawiono aktualne wytyczne dotyczące wyboru doraźnej interwencji przeciwbólowej u dzieci oraz zagadnienia związane z występowaniem działań niepożądanych zarówno po zastosowaniu powszechnie dostępnych leków przeciwbólowych zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, jak i poza nimi (off-label). Autorzy sugerują także, aby znacznie wcześniej wprowadzać tzw. przeciwbólową terapię multimodalną, zwłaszcza w przypadku nieskuteczności kolejnych analgetyków stosowanych w monoterapii.
Proste analgetyki
Paracetamol (acetaminofen)

Paracetamol stosuje się u dzieci zarówno w przypadku bólu łagodnego (monoterapia), jak i umiarkowanego oraz silnego (w leczeniu skojarzonym), zmniejszając zapotrzebowanie na opioidy.6,8 Mechanizm jego działania jest wciąż przedmiotem dyskusji.9 Lek ten jest dostępny w postaci tabletek, płynów do podawania doustnego (p.o.), czopków (p.r.) i do wstrzykiwania dożylnego (i.v.), przy czym wszystkie te drogi podawania są skuteczne. Paracetamol często jest lekiem pierwszego wyboru.6,10 Przewidywalnie szczytowe stężenie w osoczu, które utrzymuje się wtedy blisko wartości obserwowanych po podaniu dożylnym, osiąga 30 minut po podaniu doustnym. Po zastosowaniu doodbytniczym lek jest wchłaniany wolno, maksymalne stężenie w osoczu osiąga z opóźnieniem i w nieprzewidywalny sposób, ale działa dłużej niż po podaniu dożylnym.11 Sugerowane dawkowanie podano w tabeli 1. Drogę dożylną często wykorzystuje się w okresie okołooperacyjnym oraz w intensywnej opiece medycznej, ale można ją też rozważyć w nagłych przypadkach, kiedy chory wymiotuje i konieczne jest unikanie opioidów.