Rak pęcherza moczowego naciekający warstwę mięśniową oraz z

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
Asystentka

Rak pęcherza moczowego naciekający warstwę mięśniową oraz z

Post autor: Asystentka »

Rak pęcherza moczowego naciekający warstwę mięśniową oraz z przerzutami odległymi. Stanowisko EAU (2013) z modyfikacjami ASCO (2016)
Artykuł redakcyjny na podstawie: Guideline on Muscle-Invasive and Metastatic Bladder Cancer (European Association of Urology Guideline): American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement
M. Milowsky, R. Rumble, C. Booth, T. Gilligan, L. Eapen, R. Hauke, P. Boumansour, C. Lee
J. Clin. Oncol., 2016; 34: 1945–1952

Opracował: lek. Maksymilian Kruczała
Konsultował: dr hab. n. med. Janusz Jaszczyński, Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

Skróty: ASCO – American Society of Clinical Oncology, CIS – rak in situ, EAU – European Association of Urology, HRQoL – jakość życia zależna od stanu zdrowia, MIBC – rak pęcherza moczowego naciekający warstwę mięśniową ściany pęcherza, RC – radykalna cystektomia, TURB – elektroresekcja przezcewkowa guza pęcherza
Wprowadzenie

American Society of Clinical Oncology (ASCO) opracowało procedury służące akceptacji rekomendacji klinicznych przygotowywanych przez inne towarzystwa naukowe. W niniejszym artykule podsumowano zaaprobowane i nieznacznie zmodyfikowane przez ASCO zalecenia sporządzone przez European Association of Urology (EAU) odnoszące się do leczenia zaawansowanego raka pęcherza moczowego: naciekającego warstwę mięśniową ściany pęcherza (muscle-invasive bladder cancer – MIBC) oraz przerzutowego.1,2
Zalecenia EAU zmodyfikowane przez ASCO

Członkowie zespołu ekspertów ASCO ocenili zalecenia EAU jako jasne, dokładne, oparte na najważniejszych naukowych informacjach dostępnych w tym zakresie oraz przedstawiające możliwości terapeutyczne, które będą możliwe do zaakceptowania przez chorych. Grupa robocza powołana przez ASCO zgodziła się (z niewielkimi zmianami), ze wszystkimi (poza jednym) zaleceniami sporządzonymi przez EAU. Poniżej przedstawiono w skrócie rekomendacje EAU, które uzupełniono – w ślad za grupą ekspertów powołaną przez ASCO – dodatkowymi komentarzami lub rozwinięciami (odpowiednie fragmenty odnoszące się do zmian zaproponowanych przez ASCO umieszczono w nawiasie). Poniższy tekst podzielono na rozdziały odpowiadające poszczególnym obszarom tematycznym.
Diagnostyka

1. W przypadku podejrzenia MIBC, w opisie badania cystoskopowego należy podać wszystkie cechy makroskopowe guza: umiejscowienie, rozmiar, liczbę i wygląd zmian oraz wszelkie inne nieprawidłowości w zakresie błony śluzowej. Należy sporządzić mapę pęcherza moczowego (ASCO: jeśli jest to możliwe).

2. Biopsję cewki sterczowej należy wykonać w przypadku: a) dodatniego wyniku badania cytologicznego moczu bez uwidocznienia guza w pęcherzu lub b) nieprawidłowości w wyglądzie cewki sterczowej. (ASCO: Dodatkowo należy rozważyć pobranie wycinków z cewki sterczowej w przypadku umiejscowienia guza w szyi pęcherza lub w razie obecności/podejrzenia raka in situ).

3. Jeśli nie wykonano biopsji podczas procedury wstępnej, powinno się ją wykonać podczas następującej po niej resekcji.

4. W przypadku kobiet, u których wytwarza się ortotopowy pęcherz zastępczy, wymagane są informacje (łącznie z oceną histopatologiczną) dotyczące stanu szyi pęcherza i marginesu od ujścia cewki moczowej, uzyskane przed lub w trakcie (ASCO: cystektomii).

5. W opisie badania histopatologicznego powinny się znaleźć informacje na temat stopnia złośliwości mikroskopowej, (ASCO: budowy histopatologicznej), głębokości naciekania oraz obecności blaszki właściwej i tkanki mięśniowej w preparacie.

6. Wszystkie decyzje odnośnie do przeprowadzenia leczenia oszczędzającego lub radykalnej cystektomii u starszych chorych na MIBC powinny się opierać na informacjach dotyczących: stopnia zaawansowania choroby (ASCO: stanu czynnościowego pęcherza oraz przewidywanej tolerancji dla rozległej operacji, radioterapii i/lub chemioterapii). Jednocześnie podkreśla się, że skala American Society of Anasthesiologists (ASA) nie ocenia występowania chorób współistniejących i nie powinna być brana pod uwagę w tym kontekście.
Niepowodzenie po leczeniu raka nienaciekającego warstwy mięśniowej

1. We wszystkich przypadkach guzów T1 o dużym ryzyku progresji (np. wysoki stopień złośliwości, wieloogniskowość, rak in situ, rozmiar guza – zgodnie z zaleceniami opracowanymi przez EAU dla raków nienaciekających warstwy mięśniowej), opcją jest niezwłoczne leczenie radykalne.

2. Wszystkim chorym, u których rozpoznano raka T1, po niepowodzeniu terapii dopęcherzowej, należy zaproponować leczenie radykalne.
Chemioterapia neoadiuwantowa

1. W przypadku raka pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania T2–4a cN0M0 zaleca się chemioterapię neoadiuwantową z użyciem schematów z cisplatyną.

2. Nie zaleca się takiego postępowania u chorych, którzy nie kwalifikują się do terapii cisplatyną (ASCO: chyba że celem postępowania jest zmniejszenie zaawansowania guza pierwotnie nieresekcyjnego).
Radioterapia

1. Nie zaleca się stosowania przedoperacyjnej radioterapii w celu zwiększenia przeżywalności. (Uwaga! Jedyne zalecenie EAU nie zaaprobowane przez ASCO po analizie odnośnego piśmiennictwa brzmi następująco: przedoperacyjna radioterapia zastosowana w leczeniu MIBC może skutkować zmniejszeniem stopnia zaawansowania choroby po 4–6 tygodni).
Radykalna cystektomia i odprowadzanie moczu

1. Cystektomię u chorych na MIBC należy przeprowadzić w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania, w celu zmniejszenia ryzyka progresji oraz zgonu związanego z nowotworem (ASCO: z wyjątkiem chorych poddawanych neoadiuwantowej chemioterapii).

2. Przed cystektomią pacjenta należy wyczerpująco poinformować o korzyściach i potencjalnym ryzyku związanym z wszystkimi alternatywnymi sposobami postępowania. Ostateczna decyzja powinna być wynikiem dyskusji pomiędzy chorym i chirurgiem.

3. W przypadku nieobecności przeciwwskazań i jednocześnie niestwierdzenia guza w cewce moczowej lub na poziomie odcięcia cewki, oprócz nadpęcherzowego odprowadzenia moczu (wstawki jelitowej), należy chorym obu płci zaproponować wykonanie ortotopowego pęcherza zastępczego.

4. Nie zaleca się przedoperacyjnej radioterapii u chorych kwalifikowanych do radykalnej cystektomii z odprowadzeniem moczu.

5. Przedoperacyjne przygotowanie jelita nie jest konieczne. Szybkie uruchomienie chorego i przyspieszona rehabilitacja zgodnie z duchem fast track surgery może skrócić czas powrotu prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.

6. W przypadku raka T2–4a N0M0 oraz raka nienaciekającego warstwy mięśniowej, ale charakteryzującego się dużym ryzykiem niepowodzenia, zaleca się radykalną cystektomię. (ASCO: Leczenie oszczędzające oparte na chemioradioterapii można zaproponować wybranym chorym na MIBC.)

7. Integralną częścią cystektomii powinna być limfadenektomia.

8. Jeśli margines operacyjny od strony cewki moczowej jest wolny, cewkę można zaoszczędzić; jeśli nie wytwarza się zastępczego pęcherza moczowego, to (ASCO: u mężczyzn) należy regularnie kontrolować kikut cewki.

9. Dopuszcza się operacje minimalnie inwazyjne: laparoskopowe lub robotowe, jednak dostępne dane nie są wystarczające, aby ocenić zalety i wady tych metod w odniesieniu do wyników onkologicznych i czynnościowych.
Paliatywna cystektomia

1. W przypadku chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem pęcherza (T4b), pierwotna radykalna cystektomia ma charakter postępowania paliatywnego. Operację taką można zaproponować w przypadku obecności objawów choroby.
Leczenie oszczędzające narząd

1. Elektroresekcja przezcewkowa (TURB) jako wyłączna metoda terapii w większości przypadków nie prowadzi do wyleczenia.

2. Nie zaleca się samodzielnej radioterapii jako postępowania pierwotnego w przypadku ograniczonego raka pęcherza moczowego.

3. Nie zaleca się samodzielnej chemioterapii jako postępowania pierwotnego w przypadku ograniczonego raka pęcherza moczowego.

4. Preferowaną metodą leczenia, stosowaną z intencją wyleczenia pacjenta, jest (ASCO: neoadiuwantowa chemioterapia z następową radykalną cystektomią lub chemioradioterapia i oszczędzenie pęcherza). Metody te są skuteczniejsze niż samodzielna radioterapia. Jednakże leczenie skojarzone z oszczędzeniem pęcherza moczowego można proponować (jako alternatywę dla cystektomii) właściwie wybranym pacjentom. (ASCO: Ponadto takie postępowanie może być odpowiednie u niektórych chorych, u których nie można wykonać cystektomii).
Chemioterapia uzupełniająca

1. W przypadku raka pęcherza T3/4 i/lub pN+ można zaproponować chemioterapię uzupełniającą (schematy z cisplatyną), o ile nie stosowano chemioterapii neoadiuwantowej.

2. (ASCO: Zaleca się stosowanie chemioterapii neoadiuwantowej, a chemioterapię uzupełniającą można proponować chorym należącym do grupy dużego ryzyka niepowodzenia, którzy nie zostali poddani leczeniu neoadiuwantowemu).
Choroba przerzutowa

1. W pierwszej linii leczenia u chorych w dobrym stanie sprawności (kwalifikujących się do leczenia cisplatyną) należy stosować schematy z cisplatyną (ASCO: GC, MVAC lub HD-MVAC z czynnikami wzrostu neutrofilów). Nie zaleca się stosowania karboplatyny i schematów niezawierających pochodnych platyny.

2. W pierwszej linii leczenia pacjentów niekwalifikujących się do terapii cisplatyną należy stosować schematy zawierające karboplatynę lub leki stosowane w monoterapii. U chorych w stanie sprawności (PS) 2 i z upośledzoną funkcją nerek, jak również w grupie chorych PS 0 i PS 1 ze złym rokowaniem według klasyfikacji Bajorina i upośledzoną funkcją nerek, zaleca się schematy z karboplatyną (w szczególności karboplatyna + gemcytabina).

3. U chorych z progresją po leczeniu z użyciem pochodnych platyny, zaleca się (ASCO: udział w badaniach klinicznych. Alternatywnie można zaproponować monoterapię paklitakselem, docetakselem lub winfluniną – jeśli jest dostępna).

4. W leczeniu przerzutów w kościach (ASCO: można) stosować kwas zoledronowy lub denosumab.
Biomarkery

1. Obecnie w codziennej praktyce klinicznej nie zaleca się stosowania biomarkerów, gdyż nie pozwalają na przewidywanie wyniku leczenia, nie są przydatne w podejmowaniu decyzji terapeutycznych ani też pomocne w monitorowaniu terapii chorych na MIBC.
Jakość życia zależna od stanu zdrowia

1. Do oceny jakości życia zależnej od stanu zdrowia (health-related quality of life – HRQoL) u chorych na MIBC zaleca się stosowanie zwalidowanych kwestionariuszy.

2. (ASCO: Chorym po cystektomii) należy zaproponować sposób odprowadzenia moczu z mechanizmem trzymania moczu – chyba że występują przeciwwskazania do takiego postępowania wynikające z obecności chorób współistniejących, charakterystyki nowotworu lub niezdolności do samoobsługi.

3. Fundamentami warunkującymi uzyskanie korzystnych odległych wyników leczenia są: przedoperacyjne poinformowanie chorego o planowanym postępowaniu, odpowiedni dobór chorych, właściwa technika chirurgiczna oraz staranny pooperacyjny nadzór.

4. Należy zachęcać chorych do aktywnego udziału w procesie podejmowania decyzji, dostarczając im jasnych i wyczerpujących informacji na temat korzyści i działań niepożądanych związanych z planowanym leczeniem.
Nawrót po leczeniu

1. Nawrót miejscowy charakteryzujący się złym rokowaniem: postępowanie należy indywidualizować, uwzględniając radioterapię, chemioterapię oraz – w miarę możliwości – operację (jako metody samodzielne lub stosowane w skojarzeniu).

2. U chorych z przerzutami odległymi lub w razie choroby charakteryzującej się złym rokowaniem metodą z wyboru jest chemioterapia; w indywidualnych przypadkach można rozważyć wykonanie metastazektomii (ASCO: w przypadku choroby z ograniczoną liczbą przerzutów).

3. Nowe ognisko w cewce moczowej – ocenę zaawansowania i leczenie należy prowadzić jak w przypadku pierwotnego ogniska w cewce. (ASCO: U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć badanie popłuczyn z pęcherza moczowego oraz badanie cytologiczne). W przypadku guza nieinwazyjnego możliwe jest leczenie miejscowe; w przypadku pojedynczego ogniska raka inwazyjnego – wycięcie cewki moczowej; izolowanej choroby inwazyjnej – należy wyciąć cewkę moczową.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post