Ogólne zasady leczenia ostrych zatruć

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Ogólne zasady leczenia ostrych zatruć

Post autor: Asystentka »

Toksykologia dla nietoksykologów. Ostre zatrucia egzogenne
Janusz Szajewski
Dekontaminacja

Techniki dekontaminacyjne omówiono w rozdziale poświęconym wstępnemu postępowaniu doraźnemu. Poniżej przedstawiono stanowisko autorytatywnych światowych organizacji toksykologicznych dotyczące racjonalności metod dekontaminacji i wskazań do ich zastosowania.
Dekontaminacja powierzchni ciała – oczu i skóry

Usunięcie trucizny jeszcze niewchłoniętej z worków spojówkowych i ze skóry to zabieg, którego znaczenie nie budzi wątpliwości.
Dekontaminacja przewodu pokarmowego

Skuteczność, a zatem i wskazania do dekontaminacji przewodu pokarmowego podlegały ostatnio bardzo krytycznemu przeglądowi. Działania porządkujące w postępowaniu w przypadkach ostrych zatruć egzogennych prowadzą we współpracy dwa ważne międzynarodowe stowarzyszenia: European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) i American Academy of Clinical Toxicology (AACT). Równolegle temat ten musiał podjąć International Programme on Chemical Safety (IPCS), agenda Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Światowej Organizacji Pracy (ILO), przygotowujący pakiet (INTOX) programów komputerowych (z informacyjnymi bazami danych toksykologicznych) dla ośrodków ostrych zatruć na całym świecie. Wielu członków tych trzech zespołów (m.in. autor tego tekstu) brało udział we wszystkich obradach. Zasady te zostały więc wypracowane przez najważniejsze organizacje zajmujące się toksykologią kliniczną na świecie. Reguły dotyczące dekontaminacji przewodu pokarmowego ogłoszono w Journal of Toxicology i Clinical Toxicology w roku 2004 jako Position Statements, czyli „stwierdzenie stanowiska”, oczywiście stanowiska w sprawie poszczególnych elementów postępowania. Ponieważ stanowisko to różni się często od tradycyjnych zasad postępowania, nieco uwagi poświęcimy każdemu z jego elementów, czyli:

wywoływaniu wymiotów,
płukaniu żołądka,
podaniu pojedynczej dawki węgla aktywowanego,
podaniu leków przeczyszczających,
płukaniu całego przewodu pokarmowego (whole bowel irrigation).

Usunięcie trucizny z żołądka przez wywoływanie wymiotów

Position Statements wymienionych na wstępie organizacji międzynarodowych odnoszą się jedynie do wywoływania wymiotów za pomocą syropu z wymiotnicy (sirupus Ipecacuanhae), w krajach Europy Wschodniej nieużywanego, a w Europie Środkowej stosowanego niezwykle rzadko. W Polsce w przypadku zatrucia doustnego wymioty wywołuje się mechanicznie. Sądzę, że wnioski z doświadczeń z syropem z wymiotnicy można w znacznej mierze ekstrapolować na inne metody prowokowania wymiotów.
Wnioski streszczające

„Syrop z wymiotnicy nie powinien być stosowany rutynowo w postępowaniu z pacjentami zatrutymi. W badaniach doświadczalnych ilość markera usunięta za pomocą syropu z wymiotnicy była bardzo zmienna i malała z czasem upływającym od zatrucia. Z badań klinicznych nie wynika, by syrop z wymiotnicy poprawiał wyniki leczenia, i jego stosowanie na oddziałach pomocy doraźnej powinno być zaniechane. Nie ma dostatecznych danych, by podtrzymać lub zarzucić stosowanie syropu z wymiotnicy bezpośrednio po połknięciu trucizny... Nie powinien on być stosowany u pacjenta z upośledzoną świadomością, a także u pacjenta zatrutego substancją żrącą lub węglowodorami.”
Usuwanie trucizny z żołądka za pomocą płukania

Płukanie żołądka wykonuje się podobnie na całym świecie, z tym jednak, że w krajach Europy Zachodniej i Ameryki wlany do żołądka płyn usuwa się za pomocą ssaka, a nie – jak w Polsce – wykorzystując zjawisko syfonowe, za pomocą szybkiego obniżenia wylotu zgłębnika, dopóki znajduje się w nim jeszcze wlewany płyn.

Ustalenia w tej kwestii najlepiej oddają odpowiednie wnioski streszczające Position Statement.

„Płukanie żołądka nie powinno być wykonywane rutynowo w postępowaniu z pacjentami zatrutymi. W badaniach doświadczalnych ilość usuniętego płukaniem markera była bardzo zmienna i zmniejszała się z upływem czasu. Nie ma pewnych dowodów, że zastosowanie płukania żołądka poprawia wyniki leczenia, może ono jednak powodować istotne zagrożenie zdrowia. Zastosowania płukania żołądka nie należy rozważać, chyba że pacjent połknął potencjalnie zagrażającą życiu ilość trucizny i zabieg można wykonać przed upływem godziny od połknięcia trucizny. Nawet w takich warunkach kontrolowane badania nie potwierdzają korzyści klinicznych. U niezaintubowanego pacjenta nie powinno się wykonywać płukania, jeśli jego odruchy chroniące drogi oddechowe są zniesione. Takie przeciwwskazanie stanowi również połknięcie substancji żrących lub węglowodorów o wysokim potencjale zachłystowym.”

Szczególną uwagę warto zwrócić na dwa elementy tej podsumowującej konkluzji. Po pierwsze, płukania żołądka nie powinno się stosować rutynowo, a jedynie w szczególnych okolicznościach. Po drugie, od połknięcia trucizny nie może upłynąć więcej niż 1 godzina (to jedna ze szczególnych okoliczności).

Wielu lekarzy sądzi, że płukanie nawet później jest skuteczne, bo w popłuczynach można znaleźć resztki połkniętej trucizny, np. niestrawione grzyby lub resztki tabletek. Niestety takie resztki są tylko fantomami trucizny. Kawałki muchomora sromotnikowego w późnych popłuczynach nie zawierają już amanityn, które zostały już wchłonięte do krwi i zapewne na trwałe związały się z miąższem wątroby. Resztki tabletek znajdowane w popłuczynach mogą składać się już tylko ze składników struktury tabletki, np. pochodnych celulozy, talku itp. Wyjątek mogą stanowić tabletki o powolnym uwalnianiu substancji czynnej.

Naturalnie nawet późne płukanie żołądka, choć nie usuwa trucizny, może dostarczyć ważnej informacji diagnostycznej: badanie mykologiczne może wykryć obecność muchomora sromotnikowego – jego struktura pozostaje wykrywalna, choć może być już pozbawiona toksycznej zawartości.
Podanie pojedynczej dawki węgla aktywowanego

Również w tym przypadku w odpowiednim Position Statement powtarza się, że zabiegu tego nie należy stosować rutynowo – jego wykonanie można rozważyć, jeśli od połknięcia trucizny nie upłynęła jeszcze godzina, pacjent połknął potencjalnie toksyczną dawkę trucizny adsorbowalnej przez węgiel lub ma zachowane odruchy gardłowe albo jest zaintubowany. W tym przypadku również nie ma dowodów na to, że zastosowanie węgla poprawia wyniki leczenia. Warto może wspomnieć, że Farmakopea USA (USP DI, 1997) zaleca następujące dawki węgla:

dzieci do 1. roku życia – 1 g/kg mc.,
dzieci w wieku 1–12 lat – 25–50
młodzież i dorośli – 25–100 g.

Podanie leków przeczyszczających

W tym przypadku opinia zaprezentowana w Position Statement jest stanowczo negatywna. Stwierdzono, że stosowanie samego leku przeczyszczającego nie odgrywa żadnej roli w leczeniu ostrego zatrucia, zastosowanie takiego leku razem z węglem aktywowanym w doświadczeniach na zwierzętach dawało sprzeczne rezultaty, a nie ma dowodów, by takie skojarzenie zmniejszało dostępność biologiczną trucizny lub poprawiało kliniczne efekty leczenia u ludzi. Ostatnie zdanie podsumowujących konkluzji brzmi: „Jeżeli stosuje się lek przeczyszczający, to powinno się ograniczyć tylko do jednej dawki, by zmniejszyć działania niepożądane”. Brzmi to właściwie jak: „jeśli popełniacie nonsens, to nie powtarzajcie go, by wyrządzić jak najmniej szkody”!

Mimo że nie zdołałem odnaleźć doniesień na temat skuteczności środków przeczyszczających w przypadku przemycania w przewodzie pokarmowym pakietów z kokainą lub innymi narkotykami (body packers), to od kolegów z Europy Zachodniej i Ameryki słyszałem, że w takich przypadkach stosują leki przeczyszczające.
Płukanie całego przewodu pokarmowego

Płukanie całego przewodu pokarmowego (whole bowel irrigation) stosuje się w leczeniu ostrych zatruć bardzo rzadko, niemal wyłącznie w Stanach Zjednoczonych.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post