Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u niemowląt i m

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
Asystentka

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u niemowląt i m

Post autor: Asystentka »

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u niemowląt i małych dzieci. IV kryteria rzymskie
Opracował dr n. med. Piotr Sawiec
Konsultował dr hab. n. med. Jarosław Kwiecień, Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Skróty: ChRP – choroba refluksowa przełyku
Wprowadzenie

Niniejszy artykuł stanowi aktualizację kryteriów rzymskich, których wcześniejszą wersję (III) opublikowano w 2006 roku. Od tego czasu przeprowadzono szereg badań umożliwiających lepsze poznanie czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego. (Celem niniejszego artykułu jest zwrócenie uwagi na charakterystyczne cechy kliniczne czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, pozwalające ustalić rozpoznanie na podstawie kryteriów diagnostycznych bez wykonywania badań dodatkowych, a nie ich szczegółowe omówienie wraz z postępowaniem diagnostycznym i terapeutycznym – przyp. red.)
Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego obejmują różnorodną kombinację przewlekłych lub nawracających objawów, których obecności nie można wytłumaczyć na podstawie zaburzeń strukturalnych lub biochemicznych. Ich charakter zależy od wieku oraz rozwoju fizjologicznego, autonomicznego, emocjonalnego i intelektualnego. Mogą wystąpić u prawidłowo rozwijających się dzieci lub być następstwem nieprawidłowych reakcji behawioralnych na bodźce wewnętrzne lub zewnętrzne. Ból w warunkach fizjologicznych wskazuje na jakieś niebezpieczeństwo, natomiast w przypadku czynnościowych zaburzeń sam w sobie stanowi chorobę. Czynnościowe zaburzenia nie stwarzają zagrożenia, ale mogą istotnie pogarszać jakość życia. Często są jednak nieprawidłowo rozpoznawane i leczone jako inne choroby, wywołując niepotrzebne cierpienie fizyczne i emocjonalne.
Patofizjologia bólu u małych dzieci jest inna we wczesnych latach życia. Ekspozycja na bolesne bodźce we wczesnym okresie niemowlęcym (np. zabieg operacyjny) może sprzyjać wystąpieniu przeczulicy trzewnej. Niemowlęta mają niższy próg odczuwania bólu i nie mają jeszcze wykształconych zstępujących szlaków hamujących ból, dlatego odczuwają go inaczej i niekiedy bardziej intensywnie niż starsze dzieci. Dla niektórych z nich bolesne są nawet zwykłe czynności pielęgnacyjne. W pierwszych latach życia dzieci nie potrafią jeszcze opisywać dokładnie takich objawów, jak nudności lub ból, ani rozróżnić dolegliwości fizycznych i emocjonalnych, dlatego należy polegać na obserwacjach rodziców oraz badającego je lekarza.
G1. Regurgitacje niemowląt

Cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku nazywamy refluksem żołądkowo-przełykowym. Jeżeli ta treść jest widoczna w jamie ustnej lub wypływa na zewnątrz, to zaburzenie to określa się jako regurgitacje. Są one najczęstszym zaburzeniem czynnościowym w 1. roku życia i mieszczą się w zakresie normy rozwojowej (występują nawet u 26% wszystkich niemowląt, >1 raz dziennie u 41–67% niemowląt do ukończenia 4. mż. [szczyt występowania]). W 90% przypadków ustępują do ukończenia 12. miesiąca życia, ale mogą się utrzymywać dłużej. Prawdopodobnie przyczyną ich występowania jest mała objętość przełyku i przekarmianie, a według niektórych – nieodpowiednia pozycja dziecka.
Rozpoznanie regurgitacji pozwala uniknąć niepotrzebnych wizyt u lekarza oraz badania i leczenia w kierunku choroby refluksowej przełyku (ChRP). Należy je odróżnić od wymiotów (odruch z ośrodkowego układu nerwowego, w którym uczestniczą mięśnie gładkie i szkieletowe, prowadzący w wyniku skoordynowanych ruchów jelita cienkiego, żołądka, przełyku i przepony do gwałtownego wydalenia treści żołądka przez usta) oraz ruminacji (połknięty pokarm wraca do gardła i jamy ustnej, gdzie jest ponownie przeżuwany i połykany [p. niżej]). Jeżeli regurgitacja powoduje powikłania, uszkodzenie tkanki lub zapalenie (np. zapalenie przełyku, bezdech, nadreaktywności dróg oddechowych, aspirację treści pokarmowej do dróg oddechowych, zaburzenia karmienia i połykania, zaburzenia wzrastania), mówimy o ChRP
Kryteria rozpoznania regurgitacji

Regurgitacje można rozpoznać w przypadku występowania obu z poniższych objawów u poza tym zdrowego niemowlęcia w wieku od 3. tygodnia życia do ukończenia 12. miesiąca życia:
1) co najmniej 2 regurgitacje/24 h co najmniej przez 3 tygodnie
2) brak odruchów wymiotnych, wymiotów treścią krwistą (fusowatych), aspiracji, bezdechu, upośledzenia wzrastania, trudności w karmieniu lub połykaniu, nieprawidłowej pozycji ciała.
Uzasadnienie zmian kryteriów diagnostycznych

W porównaniu z kryteriami rzymskimi III dokonano jedynie niewielkich zmian. Niedawno North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) oraz European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) dla odróżnienia regurgitacji od ChRP wprowadziły pojęcie „kłopotliwych objawów”, jednak nie udostępniły ilościowej metody pozwalającej je zdefiniować, dlatego nie uwzględniono ich w kryteriach rzymskich. W IV kryteriach rzymskich nie uwzględniono pojęcia „kłopotliwe objawy”, ponieważ ze względu na jego różną interpretację wielu niemowlętom zlecano niepotrzebne badania diagnostyczne lub leczenie z powodu regurgitacji.
Postępowanie diagnostyczne

Regurgitacje na ogół nie wymagają badań diagnostycznych. Diagnostyki w kierunku ChRP wymagają natomiast dzieci z zaburzeniami wzrastania, wymiotujące krwistą treścią, z krwią utajoną w kale, z niedokrwistością, niechęcią do jedzenia oraz z zaburzeniami połykania. Do czynników ryzyka ChRP należy wcześniactwo, opóźnienie rozwojowe, a także wrodzone wady jamy ustnej, gardła, narządów klatki piersiowej, płuc, ośrodkowego układu nerwowego, serca i przewodu pokarmowego.
Jeżeli regurgitacje utrzymują się po ukończeniu 1. roku życia, rozpoczęły się we wczesnym okresie noworodkowym, wiążą się z wymiotami treścią żółciową, odwodnieniem lub innymi powikłaniami, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku zaburzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym malrotacji lub upośledzenia drożności ujścia żołądka.
Leczenie

Regurgitacje niemowlęce ustępują samoistnie. Podstawowe znaczenie w postępowaniu ma poinformowanie opiekunów, że objawy nie zagrażają dziecku. Istotne jest także znalezienie źródeł fizycznego i emocjonalnego dyskomfortu dziecka.
U zdrowych niemowląt regurgitacje można zmniejszyć, zagęszczając pokarm lub stosując mleka modyfikowane typu AR. Nie udowodniono natomiast skuteczności częstszego podawania pokarmu w mniejszych porcjach. Pomocne jest z kolei odpowiednie ułożenie dziecka po posiłku na lewym boku i na brzuchu, choć z drugiej strony spanie w takiej pozycji zwiększa ryzyko zespołu nagłego zgonu niemowląt. American Academy of Pediatrics zaleca, aby niemowlęta układać do snu na plecach.
ChRP rzadko wywołuje płacz, drażliwość i niepokój u poza tym zdrowych niemowląt, dlatego nie należy pochopnie rozpoczynać leczenia hamującego wydzielanie kwasu solnego. Ponadto w wielu w badaniach z randomizacją wykazano nieskuteczność inhibitorów pompy protonowej, które dodatkowo mogą wywoływać poważne działania niepożądane.
G2. Zespół przeżuwania (ruminacji) u niemowląt

Zespół przeżuwania (ruminacji) polega na nawykowej regurgitacji treści żołądka do jamy ustnej w celu samostymulacji. Jest to dość rzadki objaw, który dotyczy około 1,9% niemowląt. Uważa się, że stanowi zachowanie autostymulujące w przypadku długotrwałej deprywacji społecznej. Wypluwanie dużej ilości wcześniej połkniętego pokarmu może prowadzić do postępującego niedożywienia.
Kryteria rozpoznania zespołu cyklicznych wymiotów

Zespół cyklicznych wymiotów można rozpoznać u dziecka, u którego stwierdza się wszystkie z poniższych objawów:
1) co najmniej dwa epizody niepowstrzymanych, napadowych wymiotów z odruchami wymiotnymi lub bez takich odruchów w ciągu 6 miesięcy trwające od kilku godzin do kilku dni
2) u tego samego pacjenta epizody mają stereotypowy przebieg
3) powrót do wcześniejszego stanu zdrowia na kilka tygodni lub miesięcy między kolejnymi epizodami wymiotów.
Uzasadnienie zmian kryteriów diagnostycznych

W porównaniu z III kryteriami rzymskimi nie dokonano istotnych zmian. Z kryteriów rozpoznania usunięto nudności, ponieważ niemowlęta nie mogą wyrazić obecności tego objawu. Skrócono minimalny okres utrzymywania się objawów do 2 miesięcy, aby kryteria dla niemowląt ujednolicić z kryteriami dla starszych grup wiekowych.
Postępowanie diagnostyczne

Dla ustalenia rozpoznania niezbędne i wystarczające jest zaobserwowanie ruminacji. Jest to trudne, ponieważ niemowlęta przerywają ruminacje, gdy zauważą badającego.
Leczenie

Zespół ruminacji ustępuje po wdrożeniu odpowiedniej pielęgnacji oraz okazaniu niemowlęciu zainteresowania i troski. Celem leczenia jest zmiana podejścia opiekuna do niemowlęcia oraz poprawa zdolności do rozpoznawania i reagowania na fizyczne i emocjonalne potrzeby dziecka.
G3. Zespół wymiotów cyklicznych

Zespół wymiotów cyklicznych często rozpoczyna się przed ukończeniem 3. roku życia (zgodnie z wynikami 1 badania nawet u 46% chorych) i może dotyczyć nawet 3,4% dzieci z tej grupy wiekowej. Rozpoznanie często jest ustalane z opóźnieniem nawet o 1,1–3,4 lat. W jego przebiegu dochodzi do aktywacji odruchu wymiotnego oraz osi podwzgórze– przysadka–nadnercza.
Kryteria rozpoznania ruminacji

Ruminacje można rozpoznać u dzieci, u których wszystkie z wymienionych poniżej objawów występują co najmniej przez 2 miesiące:
1) powtarzane skurcze mięśni brzusznych, przepony i języka
2) nieforsowna regurgitacja treści żołądka do jamy ustnej, a następnie jej wypluwanie lub przeżuwanie i ponowne połknięcie
3) co najmniej 3 z poniższych kryteriów:
a) pierwsze objawy zespołu w wieku 3–8 miesięcy
b) brak poprawy po zastosowaniu leczenia ukierunkowanego na ChRP lub regurgitacje
c) brak towarzyszących objawów dyskomfortu
d) nie występuje podczas snu oraz gdy uwagę dziecka zajmują osoby znajdujące się w jego otoczeniu.
Uzasadnienie zmian kryteriów diagnostycznych

NASPGHAN oraz International Headache Society w stanowiskach opublikowanych po opracowaniu III kryteriów rzymskich zalecali, aby rozpoznanie zespołu wymiotów cyklicznych ustalać po wystąpieniu co najmniej 5 epizodów nasilonych wymiotów i nudności. Uznano w nich, że co najmniej 2 epizody wymienione w III kryteriach rzymskich charakteryzują się zbyt małą swoistością. Jednak przeprowadzone później badania nie potwierdziły tych zastrzeżeń, dlatego zgodnie z zaleceniami grupy roboczej opracowującej IV kryteria rzymskie zespół wymiotów cyklicznych nadal należy rozpoznawać po wystąpieniu co najmniej 2 stereotypowych epizodów wymiotów. Uznano, że wczesne ustalenie rozpoznania jest istotne, ponieważ napady znacznie pogarszają jakość życia dziecka i jego rodziny. Z kryteriów usunięto natomiast słowo „nudności”, ponieważ niemowlęta nie potrafią wyrazić obecności tego objawu.
Postępowanie diagnostyczne

W postępowaniu diagnostycznym niezwykle istotne jest uzyskanie charakterystycznych informacji z wywiadu. W 1 badaniu wykazano, że u pacjenta z zespołem wymiotów cyklicznych rocznie może wystąpić nawet 1–70 epizodów wymiotów (śr. 12/rok). Zwykle pojawiają się one w odpowiedzi na pobudzenie, stres lub niepokój. Mogą występować regularnie lub nieregularnie, a czas ich trwania u tego samego pacjenta jest podobny. Najczęściej rozpoczynają się o tej samej porze dnia (w większości przypadków późno w nocy lub wcześnie rano), są najbardziej intensywne w pierwszych godzinach i kończą się nagle wraz z szybką poprawą samopoczucia. Nudności utrzymują się do zakończenia epizodu.
Wymiotom może towarzyszyć bladość, osłabienie, zwiększona produkcja śliny, ból brzucha, nadwrażliwość na dźwięki, światło i/lub zapachy, ból głowy, biegunka, gorączka, tachykardia, nadciśnienie, plamiste zmiany na skórze oraz leukocytoza.
W wywiadzie rodzinnym u matki chorego często stwierdza się migrenę. Występowanie wielu przypadków migreny w rodzinie ze strony matki sugeruje zaburzenie mitochondrialne. U osoby z zespołem wymiotów cyklicznych często rozwija się migrena klasyczna lub brzuszna, choć najczęściej zaburzenie ustępuje z wiekiem.
Zespołu wymiotów cyklicznych nie można potwierdzić żadnym testem diagnostycznym. Rozpoznaje się go na podstawie objawów klinicznych, a ewentualne badania diagnostyczne zleca się w zależności od podejrzenia innych rozpoznań. Dzieci, u których objawy wystąpiły przed ukończeniem 2. roku życia, należy skierować na badania metaboliczne, neurologiczne i obrazowe. NASPGHAN zaleca oznaczenie stężenia elektrolitów, glukozy, mocznika i kreatyniny, a także badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Diagnostyka różnicowa obejmuje zaburzenia przewodu pokarmowego, układu nerwowego, moczowego, wydzielania wewnętrznego oraz metaboliczne.
Leczenie

Celem leczenia jest zmniejszenie częstotliwości i ciężkości epizodów, a także ustalenie zasad doraźnego leczenia w warunkach domowych i szpitalnych. Należy zidentyfikować czynniki wywołujące napady, aby móc ich unikać. W profilaktyce epizodów lekami pierwszego wyboru są cyproheptadyna lub pizotifen. Stosuje się również amitryptylinę, propranolol, erytromycynę lub fenobarbital.
We wczesnej fazie epizodu można podać doustnie lek hamujący wydzielanie kwasu solnego (ochrona błony śluzowej przełyku i szkliwa zębów; leczenie kontynuuje się dożylnie w okresie utrzymywania się wymiotów) oraz lorazepam (działanie przeciwlękowe, uspokajające i przeciwwymiotne). W razie nasilonych wymiotów pacjent wymaga dożylnego podawania roztworów elektrolitów.
G4. Kolka niemowlęca

Okresy przedłużonego płaczu nazywane kolką występują u około 20% niemowląt. Odsetek ten zmienia się w zależności od wrażliwości opiekunów zgłaszających objawy, sposobu oceny czasu trwania płaczu oraz uwarunkowań kulturowych. Uważa się, że większość przypadków kolki niemowlęcej stanowi górny zakres prawidłowego nasilenia płaczu u zdrowych niemowląt. Nie ma dowodów, że taki płacz jest spowodowany bólem w obrębie jamy brzusznej lub innej części ciała, mimo że często uważają tak opiekunowie dziecka. Płacz częściej zaczyna się po południu lub wieczorem. Kolka osiąga największe nasilenie w wieku 4–6 tygodni i zwykle ustępuje do ukończenia 3.–4. miesiąca życia (u wcześniaków 3.–4. mż. wieku skorygowanego).
Kryteria rozpoznawania kolki

Dla celów klinicznych muszą wystąpić wszystkie z wymienionych poniżej objawów:
1) objawy rozpoczynają się i ustępują do ukończenia 5. miesiąca życia
2) zgłaszane przez opiekunów nawracające lub przedłużające się okresy płaczu, grymaszenia, marudzenia lub rozdrażnienia występujące bez oczywistej przyczyny, którym nie można zapobiec ani zaradzić
3) brak zaburzeń wzrastania, gorączki lub innej choroby.
Dla celów badań klinicznych kolka musi spełniać zarówno powyższe kryteria diagnostyczne, jak i oba wymienione poniżej:
1) opiekun w rozmowie telefonicznej lub bezpośredniej zgłasza, że niemowlę płacze lub marudzi co najmniej przez 3 h/24 h, co najmniej przez 3 dni w tygodniu
2) na podstawie dzienniczków zachowania wypełnianych prospektywnie co najmniej przez 24 h wykazano, że płacz oraz marudzenie utrzymują się co najmniej przez 3 h/24 h.
Uzasadnienie zmian kryteriów diagnostycznych

W IV kryteriach rzymskich zrezygnowano z tzw. reguły trójek (płacz co najmniej przez 3 h/24 h co najmniej przez 3 dni w tygodniu), ponieważ nie spełniała ona wymagań dla skutecznego narzędzia diagnostycznego: nie ma dowodów, że granica 3 h pozwalała dobrze odróżnić dzieci z kolką i bez kolki, czas trwania płaczu jest oceniany różnie w zależności od uwarunkowań kulturowych, opiekunowie niechętnie prowadzą dzienniczek objawów przez 7 dni, czas występowania objawów podawany przez opiekunów bardziej wyrażał ich frustrację (brak możliwości uspokojenia dziecka i znalezienia przyczyny objawów) niż rzeczywisty czas utrzymywania się płaczu. Z kolei dla celów badań klinicznych bardzo pożądane są kryteria i metody pozwalające obiektywnie ocenić nasilenie objawów.
Postępowanie diagnostyczne

W 1 badaniu wykazano, że poważną, organiczną chorobę rozpoznano u około 5% niemowląt z objawami sugerującymi kolkę. U większości z tych dzieci stwierdzono ewidentne nieprawidłowości w badaniu podmiotowym i przedmiotowym (zalecano im badania w kierunku zakażenia układu moczowego).
W ramach postępowania diagnostycznego i leczniczego można rozważyć tymczasową eliminację białka mleka krowiego z diety matki karmiącej piersią (kontrowersyjne z uwagi na trudności w ocenie stopnia przestrzegania zalecenia) lub zastosowanie hydrolizatu (o znacznym stopniu hydrolizy – przyp. red.) u niemowlęcia karmionego mlekiem modyfikowanym.

Niektóre działania, takie jak rytmiczne kołysanie lub oklepywanie dziecka w cichym, spokojnym otoczeniu, mogą zahamować płacz, który jednak często powraca po odłożeniu dziecka do łóżka. Skuteczność takiego postępowania przemawia za rozpoznaniem kolki, na co warto zwrócić uwagę opiekunów, aby ich uspokoić.
Leczenie

W większości przypadków celem leczenia jest ułatwienie opiekunom przejścia przez ten trudny okres. Należy ocenić możliwość radzenia sobie z problemem przez opiekuna oraz uzyskania wsparcia od rodziny. Korzystne może być porównanie wzorca płaczu badanego dziecka z wzorcem występującym u zdrowych niemowląt. Należy monitorować zdolność opiekunów do zapewnienia opieki dziecku i ich tolerancję płaczu dziecka. Pojawienie się negatywnych uczuć u opiekuna może sprzyjać różnym formom maltretowania dziecka.
W kilku badaniach wykazano, że probiotyk Lactobacillus reuteri DSM 17 938 może zmniejszyć nasilenie płaczu, choć znane są także doniesienia o jego nieskuteczności (a wręcz nasileniu płaczu po jego podaniu u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym – przyp. red.).
Nie ma dowodów, że objawy kolki mogą być spowodowane ChRP, a leczenie przeciwrefluksowe zmniejsza ich nasilenie, dlatego nie zaleca się stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku.
G5. Biegunka czynnościowa

Biegunkę czynnościową w przeszłości nazywano przewlekłą nieswoistą biegunką lub biegunką „pędraków”. Jest jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłej biegunki u poza tym zdrowych dzieci. W jej przebiegu nie dochodzi do biegunki tłuszczowej, zaburzeń transportu substancji pokarmowych w jelicie cienkim, wchłaniania wody, elektrolitów i glukozy. Przyczyną biegunki czynnościowej może być przekarmianie oraz nadmierne spożywanie soków owocowych, węglowodanów (fruktozy) i sorbitolu przy jednoczesnym małym spożyciu tłuszczu.
Zgodnie z III kryteriami rzymskimi rozpoznawano ją u 2,4% niemowląt i 6,4% dzieci w wieku 1–3 lat. Zakres prawidłowej liczby wypróżnień jest dość szeroki. Około 97% dzieci w wieku 1–4 lat oddaje od 1 stolca na 48 h do 3 na 24 h. U zdrowych dzieci częstotliwość wypróżnień zmniejsza się z wiekiem od średnio 3 na 24 h w wieku 4 tygodni do 1,3 na 24 h w wieku 4 lat. U niemowląt karmionych piersią częstotliwość wypróżnień jest większa, stolec ma miększą konsystencję i częściej jest żółty.
Kryteria rozpoznawania biegunki czynnościowej

Biegunkę czynnościową można rozpoznać u dziecka spełniającego wszystkie z poniższych objawów:
1) codzienne, niebolesne, nawracające oddawanie co najmniej 4 nieuformowanych stolców o dużej objętości
2) objawy utrzymują się >4 tygodnie
3) objawy pojawiają się między 6. a 60. miesiącem życia
4) nie stwierdza się upośledzenia wzrastania, jeżeli dziecko przyjmuje odpowiednią liczbę kalorii.
Uzasadnienie zmian kryteriów diagnostycznych

W stosunku do kryteriów rzymskich III zwiększono liczbę wypróżnień do co najmniej 4, ponieważ w badaniu ankietowym wykazano, że 3 wypróżnienia na dobę występowały nawet u 11,7% dzieci, z czego u 27% stolce miały bardzo miękką konsystencję (co uznano jeszcze za normę – przyp. red.). Z poprzednich kryteriów usunięto również wymóg nieoddawania stolca w czasie snu, ponieważ 25% matek zgłosiło wypróżnienia u niemowląt w czasie snu.
Postępowanie diagnostyczne

W diagnostyce różnicowej trzeba wykluczyć inne możliwe przyczyny biegunki. W przebiegu czynnościowej biegunki w kale często stwierdza się śluz i/lub widoczne, niestrawione resztki pokarmowe. Konsystencja kolejnych stolców oddawanych w ciągu dnia może być coraz luźniejsza.
W badaniu przedmiotowym należy potwierdzić prawidłowe wzrastanie, brak objawów niedożywienia i niezaleganie mas kałowych. Należy także ocenić skórę w okolicy pieluszkowej.
Leczenie

Niezwykle ważne jest uspokojenie opiekunów i wyjaśnienie łagodnego charakteru zaburzenia. Dzięki prowadzeniu odpowiedniego dzienniczka można wykazać, że biegunka nie ma związku ze spożyciem danego pokarmu. Zaleca się stosowanie zrównoważonej diety oraz ewentualnie ograniczenie spożycia soków owocowych i fruktozy.
Niektórzy opiekunowie nie akceptują rozpoznania czynnościowej biegunki i stosują u dzieci dietę eliminacyjną, co może prowadzić do niedożywieniem. Wymaga to odpowiedniego monitorowania dziecka.
G6. Trudności w oddawaniu stolca u niemowląt (dyschezja niemowląt)

Rodzice często zgłaszają, że u ich dziecka nawet kilka razy dziennie występuje płacz, krzyk i zaczerwienienie skóry twarzy utrzymujące się przez 10–20 minut przed wypróżnieniem. Objawy na ogół rozpoczynają się w pierwszych miesiącach życia i ustępują spontanicznie po 3–4 tygodni. W 1 badaniu wykazano, że dotyczą one 3,9% dzieci w wieku do 1. miesiąca życia i 0,9% dzieci w wieku do 3. miesiąca życia (u 0,9% mogą się utrzymywać do 9. mż.), a w innym ich występowanie potwierdzono u 2,4% dzieci w 1. roku życia.
Uważa się, że dyschezja jest spowodowana zwiększoną tłocznią brzuszną przy braku rozluźnienia mięśni dna miednicy (brak synchronizacji).
Kryteria rozpoznawania dyschezji

Dyschezję można rozpoznać u dziecka do ukończenia 9. miesiąca życia, u którego występują wszystkie z poniższych objawów:
1) wysiłek i płacz co najmniej przez 10 minut przed udanym lub nieudanym oddaniem miękkiego stolca
2) brak innych problemów zdrowotnych.
Uzasadnienie zmian kryteriów diagnostycznych

Na podstawie wyników prospektywnego badania w aktualnych kryteriach, w porównaniu z III kryteriami rzymskimi, zmieniono górną granicę wieku utrzymywania się objawów z 6 na 9 miesięcy, a także wprowadzono kryterium nieudanej próby wypróżnienia, ponieważ nie po każdym większym wysiłku obserwowano oddanie stolca.
Postępowanie diagnostyczne

Należy ocenić dietę oraz przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe, w tym ocenę wzrastania dziecka, odbytnicy i odbytu. Dokładna diagnostyka na ogół nie jest konieczna.
Leczenie

Podstawą postępowania jest uspokojenie opiekunów oraz poinformowanie ich o łagodnym i przemijającym charakterze zaburzenia. Nie zaleca się stymulacji odbytu (może wręcz wywołać szkodliwe skutki) ani stosowania leków przeczyszczających.
G7. Zaparcie czynnościowe

Częstą przyczyną zaparcia czynnościowego są powtarzane próby wstrzymywania wypróżnienia przez dziecko, które stara się uniknąć nieprzyjemnych wrażeń związanych z defekacją. Wrażenia te mogą być spowodowane okresowym twardnieniem stolca w związku ze zmianą diety, naciskiem opiekunów i/lub stosowaniem niewłaściwych metod w okresie nauki kontroli czynności fizjologicznych. Wstrzymywanie wypróżnienia powoduje zaleganie kału w odbytnicy, dalsze wchłanianie wody i twardnienie kału. Oddanie twardego stolca jest bolesne i może wywołać szczelinę odbytu (jej objawem może być niewielka ilość krwi na powierzchni stolca). Bolesna defekacja sprawia, że dziecko unika kolejnych wypróżnień, co z kolei prowadzi do błędnego koła.
Wokół mas kałowych zalegających w odbycie może się gromadzić luźny stolec, który okresowo – bez kontroli dziecka – może się wydostawać na zewnątrz (brudzenie bielizny kałem [należy je odróżnić od rzeczywistego nietrzymania stolca, którego mechanizm jest inny – przyp. red.]).
W 1. roku życia zaparcie występuje u około 2,9% dzieci, a w 2. roku życia nawet u 10,1% (zgodnie z wynikami 1 badania nawet u 27%). Ryzyko zaparcia jest większe u dzieci, u których w 1. roku życia rozpoznano alergię na białko mleka krowiego.
Kryteria rozpoznawania zaparcia czynnościowego

Zaparcie czynnościowe można rozpoznać u niemowląt i dzieci do ukończenia 4. roku życia, u których co najmniej przez miesiąc występują co najmniej 2 z poniższych objawów:
1) nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu
2) wywiad wskazujący na nasiloną retencję stolca
3) wywiad wskazujący na bolesne wypróżnienia lub zbite stolce
4) wywiad wskazujące na wydalanie mas kałowych o dużej średnicy
5) obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy. U dzieci, które nabyły umiejętność kontrolowania czynności fizjologicznych, można zastosować następujące, dodatkowe kryteria:
6) co najmniej raz na tydzień epizod brudzenia bielizny kałem u dziecka, które nabyło umiejętność kontroli czynności fizjologicznych
7) wywiad wskazujący na masy kałowe o dużej średnicy, zatykające muszlę klozetową.
Uzasadnienie zmian kryteriów diagnostycznych

W nowych kryteriach rozdzielono objawy u dzieci, które nie nauczyły się kontrolować czynności fizjologicznych, od objawów u dzieci, które już posiadają tę umiejętność. Dane naukowe sugerują, że większości dzieci w wieku 2,5 lat jeszcze nie nabyła kontroli czynności fizjologicznych, a u młodszych dzieci noszących pieluszki ocena nietrzymania stolca jest niewiarygodna.
Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie zaparcia czynnościowego ustala się na podstawie wywiadu oraz wyniku badania przedmiotowego. Konieczne jest obejrzenie krocza i okolicy krzyżowej. Badanie per rectum należy przeprowadzić w przypadku niepowodzenia leczenia, niepewnego rozpoznania oraz podejrzenia zaburzeń anatomicznych.
Diagnostyka różnicowa obejmuje niedrożność anatomiczną, chorobę Hirschsprunga, zaburzenia rdzenia kręgowego oraz inne zaburzenia metaboliczne i układu autonomicznego.
Leczenie

Interwencję należy wdrożyć jak najszybciej, ponieważ zwiększa to skuteczność leczenia. Podstawowym elementem terapii jest odpowiednia edukacja obejmująca wytłumaczenie łagodnego charakteru tego zaburzenia oraz omówienie przyczyn objawów i dużej skuteczności leczenia. Podstawą leczenia jest eliminacja bolesności przy wypróżnieniach, co pozwoli dziecku pozbyć się strachu, umożliwi normalizację wypróżnień i dalszą naukę kontroli oddawania stolca.
Szczegółowe zasady leczenia zaparcia czynnościowego omówiono w niedawno opublikowanych wytycznych NASPGHAN (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2014, s. 45–56 –przyp. red.).
Większość ekspertów preferuje codzienne podawanie niestymulujących leków przeczyszczających, takich jak glikol polietylenowy (makrogol), laktuloza lub wodorotlenek magnezu. Dzieciom w wieku przedszkolnym można również zaproponować modyfikację zachowania, zachęcając opiekunów na przykład do prowadzenia dzienniczka wypróżnień z nagrodami za skuteczne oddanie stolca. Dotychczas jednak nie przeprowadzono badań z randomizacją obejmujących duże grupy niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym dotyczących stosowania preparatów rozluźniających masy kałowe/przeczyszczających w leczeniu zaparcia czynnościowego. W leczeniu podtrzymującym preparaty te należy stosować przez kilka miesięcy, a nawet lat.
Jeżeli leczenie przeczyszczające było nieskuteczne, należy rozważyć próbne wykluczenie z diety białek mleka krowiego przez 2–4 tygodni.
(w oryginale 50 pozycji piśmiennictwa)
KOMENTARZ

dr hab. n. med. Jarosław Kwiecień
Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Komentowany artykuł stanowi omówienie tzw. kryteriów rzymskich IV, czyli najnowszej edycji metod rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego (CZPP). W aktualizacji z 2016 roku, przeprowadzonej 10 lat po publikacji wcześniejszych kryteriów rzymskich, uwzględniono postęp w wiedzy na temat patogenezy CZPP, zmodyfikowano niektóre definicje oraz kryteria rozpoznawania i leczenia poszczególnych jednostek chorobowych.
Z punktu widzenia praktyki klinicznej w pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na zmianę ogólnych zasad diagnostyki CZPP. Dotychczasowe zalecenia dotyczące badań diagnostycznych potwierdzających rozpoznanie: „brak dowodów na etiologię zapalną, nieprawidłowości anatomiczne, metaboliczne lub chorobę nowotworową” zastąpiono bardziej liberalnym sformułowaniem, że CZPP można rozpoznać, gdy: „mimo przeprowadzenia odpowiedniej oceny klinicznej, objawów nie można przypisać innemu stanowi klinicznemu” (after appropriate medical evaluation, the symptoms cannot be attributed to another conditon). Ta zmiana ma znaczące implikacje praktyczne, oznacza bowiem, że diagnostyka różnicowa może – w zależności od obrazu klinicznego – być ograniczona do niezbędnego minimum, a rozpoznanie CZPP nie musi być rozpoznaniem „z wykluczenia” w dosłownym rozumieniu tego słowa. Przykładowo, w rozdziale dotyczącym kolki niemowlęcej podkreślono, że u większości dzieci można w ogóle zrezygnować z wykonywania jakichkolwiek badań dodatkowych.
W odniesieniu do poszczególnych CZPP omawianych w opracowaniu warto zwrócić uwagę na zasady postępowania w najczęstszych zaburzeniach czynnościowych u dzieci w wieku do 3 lat, do których należą regurgitacje niemowląt, kolka niemowlęca i zaparcie czynnościowe.
Regurgitacje niemowląt są objawem z pogranicza fizjologii i większość dzieci nie wymaga żadnego leczenia. Autorzy opracowania jako jedną z metod leczenia objawowego wymienili stosowanie mieszanki AR. Należy jednak pamiętać, że mieszanki AR są wskazane przede wszystkim u dzieci, które na skutek regurgitacji tracą dużą część pokarmu i są przez to narażone na zaburzenia wzrastania. W kryteriach rzymskich IV podkreślono, że nie zaleca się stosowania mieszanek eliminacyjnych ani inhibitorów pompy protonowej w ramach empirycznego leczenia regurgitacji u niemowląt, co wydaje się uzasadnione etiopatogenezą choroby i wynikami badań klinicznych.
Przyczyną kolki niemowlęcej i/lub zaparcia może natomiast być alergia na białka mleka krowiego (ABMK). U niektórych dzieci karmionych sztucznie z objawami kolki i/lub zaparciem stolca można rozważyć zmianę mieszanki na hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy. Najczęściej zaleca się zastosowanie diety eliminacyjnej na okres 2–4 tygodni z obserwacją objawów, a następnie próbę prowokacji, czyli powrót do poprzednio stosowanej mieszanki mlecznej i ponowną obserwację objawów u dziecka. Należy jednak podkreślić, że próbnej diety eliminacyjnej nie można stosować rutynowo. Takie postępowanie należy ograniczyć do niemowląt karmionych sztucznie, u których na podstawie wywiadu i badania lekarskiego istnieją silne przesłanki przemawiające za rozpoznaniem ABMK.
Autorzy kryteriów rzymskich IV podkreślają, że rokowanie w kolce niemowlęcej jest bardzo dobre – ustępuje samoistnie, a podstawą postępowania jest uspokojenie rodziców i udzielenie im wsparcia w celu zapobiegania postawaniu lub nasilaniu się zaburzeń relacji rodzic– dziecko. W praktyce u niemowląt z kolką często stosuje się takie preparaty, jak: simetykon, dimetykon, trimebutyna, enzym laktaza, herbatki ziołowe oraz leki homeopatyczne, chociaż dowody na skuteczność ich działania są słabe lub bardzo słabe. Jak dotąd najwięcej badań z randomizacją przeprowadzono na temat hydrolizatów białek mleka o znacznym stopniu hydrolizy oraz wybranych szczepów probiotyków, ale nawet ich nie zaleca się do rutynowego stosowania w kolce niemowlęcej. Najczęściej badanym probiotykiem mającym łagodzić objawy kolki niemowlęcej jest Lactobacillus reuteri DSM 17 938. W 2 badaniach z randomizacją wykazano możliwe korzyści z jego stosowania, zwłaszcza w podgrupie dzieci karmionych piersią. Należy jednak podkreślić, że opublikowane w 2014 roku badanie Sunga i wsp., będące dużym badaniem z podwójnie ślepą próbą, nie potwierdziło sugerowanych wcześniej korzyści ze stosowania tego szczepu probiotyku. Przegląd systematyczny i metaanaliza tego samego autora sugerują brak powtarzalności wyników badań i brak jednoznacznych korzyści ze stosowania probiotyków w kolce niemowlęcej.
Omawiając zasady leczenia zaparcia czynnościowego, należy zauważyć, że autorzy kryteriów rzymskich IV odwołują się do opublikowanego w 2014 roku wspólnego stanowiska Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (NASPGHAN/ESPGHAN) i w pełni akceptują wytyczne zawarte w tym stanowisku, zgodnie z którym lekiem pierwszego wyboru w zaparciu czynnościowym u dzieci >6. miesiąca życia powinien być makrogol, czyli preparat polimeryczny glikolu polietylenowego (PEG). Przegląd systematyczny Cochrane dokonany w 2013 roku przez Gordona i wsp. potwierdza, że preparaty PEG są skuteczne, bezpieczne i dobrze tolerowane przez dzieci. Warto pamiętać, że u dziecka z zaparciem po odblokowaniu jelita z zalegających mas kałowych leczenie podtrzymujące należy kontynuować co najmniej przez 2 miesiące, a często znacznie dłużej. Zbyt wczesne odstawianie leczenia jest jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzenia terapii i nawrotu dolegliwości.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post