ForumMedyczne.edu.pl

Ostre zamknięcie kąta przesączania
Opis przypadku

62-letnia kobieta zgłosiła się na ostry dyżur Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z silnym bólem oka prawego. W wywiadzie stwierdzono pogorszenie widzenia bolesnym okiem oraz pojawianie się tęczowych kół dookoła źródeł światła. Pacjentka skarżyła się na rozlany ból głowy, podawała wystąpienie dwóch epizodów torsji. We wstępnym badaniu przedmiotowym stwierdzono intensywne zaczerwienienie spojówki oraz średnio szeroką, niereagującą na światło źrenicę. Czy w diagnostyce różnicowej takiego przypadku należy uwzględnić ostre zamknięcie kąta przesączania (niegdyś zwane błędnie ostrym atakiem jaskry – przyp. tłum.)?
Co to jest ostre zamknięcie kąta przesączania?

Ostre zamknięcie kąta przesączania to stan nagły, w którym następuje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego spowodowany upośledzonym odpływem cieczy wodnistej z komory tylnej oka (1). W prawidłowym oku ciecz wodnista jest produkowana w komorze tylnej oka przez wyrostki rzęskowe ciała rzęskowego, skąd przepływa przez źrenicę do komory przedniej oka i poprzez beleczkowanie wypływa do kanału Schlemma (2). W ostrym zamknięciu kąta przesączania beleczkowanie zasłania nasada tęczówki, którą popycha przylegająca ściśle do tęczówki soczewka. Przepływ jest więc zamknięty i w wyniku niemożności odpływu ciecz wodnista kumuluje się w tylnej komorze; jest to tzw. blok źreniczny (3). Wraz ze wzrostem ciśnienia w tylnej komorze tęczówka przesuwa się do przodu. Powoduje to zamknięcie przestrzeni pomiędzy obwodową tęczówką (nasadą tęczówki) i rogówką, czyli dostępu do znajdującego się w kącie przesączania beleczkowania – stąd termin „ostre zamknięcie kąta przesączania”.
Ryc. 2. Jaskra otwartego kąta przesączania
Ryc. 3. Jaskra zamkniętego kąta przesączania

Prezentacja kliniczna

Ostre zamknięcie kąta przesączania bywa mylnie rozpoznawane, gdyż w jego obrazie chorobowym występuje szereg objawów pozaokulistycznych. W celu ustalenia pewnego rozpoznania należy dokładnie zebrać wywiad, wykonać badanie przedmiotowe oraz udokumentować podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Wywiad

Pacjenci z ostrym zamknięciem kąta przesączania skarżą się na nagły ból objętego atakiem oka. Ponadto często występują u nich następujące objawy subiektywne: zamazanie widzenia, ból czołowej części głowy, nudności i wymioty, światłowstręt oraz widzenie kolorowych okręgów wokół obserwowanych źródeł światła (halo) (4). Nudności i wymioty są spowodowane pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego, natomiast zamazane widzenie oraz tęczowe koła dookoła źródeł światła są spowodowane obrzękiem rogówki (5). W wielu przypadkach objawy są związane z rozszerzeniem źrenicy. Kontakt między tęczówką a źrenicą jest największy w przypadku średnio szerokiej źrenicy – wówczas grubość tęczówki się zwiększa, co dodatkowo nasila blok źreniczny (6). Często objawy się pojawiają, gdy pacjent przechodzi z pomieszczenia dobrze oświetlonego do ciemnego (np. w kinie – przyp. tłum.). Leki, które rozszerzają źrenicę, mogą wywoływać atak zamknięcia kąta; są to leki z grupy agonistów adrenergicznych, leki o działaniu antycholinergicznym, sulfonamidy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antykonwulsanty, a także leki podawane w chorobie Parkinsona (7). Wśród pozostałych czynników ryzyka wystąpienia ostrego zamknięcia kąta przesączania należy wymienić: dodatni wywiad rodzinny (rodzinne występowanie ostrego zamknięcia kąta), azjatyckie pochodzenie etniczne, płeć żeńską, nadwzroczność, płytkie komory przednie, duży przednio-tylny wymiar soczewki (gruba soczewka) oraz wąskie kąty tęczówkowo-rogówkowe (6). W naturalnym procesie starzenia oka następuje stopniowe spłycanie się komory przedniej oraz przemieszczanie jej ku przodowi, stąd ostre zamknięcie kąta przesączania rzadko występuje u osób <40. roku życia; szczyt zapadalności obserwuje się w 6. i 7. dekadzie życia (8).
Badanie przedmiotowe

Objawem ostrego zamknięcia kąta przesączania jest zwykle czerwone oko wskutek przekrwienia spojówek oraz średnio szeroka źrenica – około 5–6 mm (9). W palpacyjnym badaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego gałka oczna jest twarda jak skała z powodu znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Często występuje obniżenie ostrości widzenia. Rozpoznanie potwierdza podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe – pomiar można wykonać np. tonometrem. Zgodnie z definicją podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosi >21 mm Hg, lecz w ostrym zamknięciu kąta przesączania obserwuje się zwyżki do 60–80 mm Hg (2). Wgląd w dno oka jest często utrudniony z powodu obrzęku rogówki; jeśli jest możliwy, obserwuje się bladą tarczę nerwu wzrokowego (blada tarcza jest efektem długotrwałego procesu zaniku nerwu wzrokowego – może wystąpić po kilku dniach trwania ostrego zamknięcia kąta przesączania – przyp. tłum.) o dużym zagłębieniu. Postępujący zanik włókien nerwu wzrokowego powoduje powiększanie się zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego. U większości zdrowych osób stosunek średnicy tarczy nerwu wzrokowego do średnicy zagłębienia (cup to disc ratio, c/d) wynosi około 0,3. Neuropatia jaskrowa powoduje utratę włókien, a co za tym idzie powiększanie zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego do ≥0,6 (10)* W przypadku podejrzenia ostrego zamknięcia kąta przesączania należy wykonać badanie w lampie szczelinowej w celu uzupełnienia badania klinicznego. W badaniu biomikroskopowym można uwidocznić płytką komorę przednią oraz obniżenie przezierności rogówki z powodu jej obrzęku (10). W celu potwierdzenia rozpoznania trzeba przeprowadzić gonioskopię (badanie z soczewką zawierającą lusterka), w której stwierdza się zamknięty kąt przesączania oraz płytką komorę przednią.

Ryc. 4. Acute angle closure glaucoma - ostre zamknięcie kąta przesączania, red eye - czerwone oko, hazy oedematous cornea - obrzęknięta, przymglona rogówka, semi dilated pupil - średnio szeroka źrenica.