Rozpoznawanie i leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia?

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
Asystentka

Rozpoznawanie i leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia?

Post autor: Asystentka »

Co nowego w rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia?
W 2015 r. ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (IZW). Zmieniono niektóre zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia IZW w porównaniu z poprzednim dokumentem z 2009 r.
Utrzymano wprowadzone w wytycznych z 2009 r. ograniczenia w stosowaniu profilaktyki IZW do grup obciążonych dużym ryzykiem tej choroby, czyli chorych:
1) po przebytym IZW
2) z protezami zastawkowymi (także z wszczepionymi przezcewnikowo i z homograftami) lub ze sztucznym materiałem użytym do naprawy zastawki
3) z wrodzonymi wadami siniczymi
4) z wadami wrodzonymi po korekcji:
a) paliatywnej
b) z użyciem protezy zastawki lub naczyniowej (także połączonej, tzw. konduitu)
c) z przeciekiem rezydualnym lub niedomykalnością zastawki. Nadal zabiegi, w czasie których obowiązuje profilaktyka, ograniczają się do procedur stomatologicznych z uszkodzeniem błony śluzowej jamy ustnej oraz do operacji kardiochirurgicznych.
Powyższe zalecenia dotyczące profilaktyki utrzymano pomimo pojawiających się w ostatnich latach kontrowersji. Największe wywołało przedstawienie w 2014 r. wyników badań dowodzących wzrostu zachorowań na IZW. Uznano jednak, że nie ma dowodów na związek tego trendu z ograniczeniem profilaktyki.

W aktualnych wytycznych ESC podkreślono znaczenie zapobiegania IZW poprzez stosowanie metod nieswoistych takich jak:
1) higiena jamy ustnej i skóry (wizyty u dentysty 2 ×/rok w przypadku osób obciążonych dużym ryzykiem i 1 ×/rok w pozostałych przypadkach)
2) odkażanie ran
3) eradykacja lub ograniczenie przewlekłego nosicielstwa bakterii na skórze i w drogach moczowych
4) stosowanie antybiotyków w przypadku jakiegokolwiek ogniska zakażenia bakteryjnego
5) niestosowanie antybiotyków bez porady lekarza
6) rygorystyczne środki zapobiegania zakażeniom przy każdym zabiegu związanym z ryzykiem IZW
7) odradzanie pacjentom piercingu i tatuaży
8) ograniczenie stosowania cewników dożylnych i zabiegów inwazyjnych, jeśli to możliwe; preferowanie cewników obwodowych (zamiast centralnych) i ich systematyczna wymiana co 3–4 dni; rygorystyczne przestrzeganie zasad opieki nad chorym z cewnikiem centralnym lub obwodowym.

Przed wszczepieniem urządzeń wewnątrzsercowych (stymulatory, kardiowertery-defibrylatory) zalecono stosowanie profilaktyki, mimo że nie ma dowodów na jej skuteczność. Zaleca się podanie cefalosporyny pierwszej generacji na 1 h przed implantacją i kontynuowanie przez 24–36 h po zabiegu.
Podejrzenie IZW nasuwa się zwykle w przypadku objawów zakażenia u chorych, którzy przebyli zabieg inwazyjny, najczęściej kardiochirurgiczny.
Jedną z przyczyn opóźnionego rozpoznania IZW jest zatorowość, ponieważ chorzy z objawami zatorowości trafiają na oddziały zajmujące się narządem, w którym wystąpił zator. Dlatego należy pamiętać, że zatorowość z towarzyszącym stanem gorączkowym zawsze wymaga wykluczenia IZW.
Rozpoznanie IZW można ustalić, gdy u chorego z sepsą lub z uogólnionym zakażeniem stwierdzi się obiektywne cechy zajęcia wsierdzia.
W aktualnych wytycznych w dalszym ciągu zaleca się posługiwanie kryteriamidiagnostycznymi Uniwersytetu Duke’a z modyfikacjami. Rozszerzono je jednak o dwa nowe duże kryteria – stwierdzenie zajęcia tkanek okołozastawkowych w obrazach TK oraz nieprawidłowego ogniska aktywności wokół protezy zastawkowej w badaniu PET/TK lub SPECT/TK ze znakowanymi leukocytami, i jedno małe kryterium – stwierdzenie zatorowości w badaniu obrazowym. O rozpoznaniu pewnym mówimy, gdy obecne są dodatnie posiewy krwi lub dodatnie badania histologiczne, spełnione są 2 duże kryteria, 1 duże kryterium i 3 małe lub 5 małych kryteriów. Rozpoznanie jest możliwe, gdy spełnione jest 1 duże kryterium i 1 małe albo 3 małe kryteria (bez dużego kryterium).

Wprowadzono możliwość wykluczenia rozpoznania IZW, gdy:
1) ustalono rozpoznanie alternatywne
2) objawy ustąpiły w ciągu ≤4 dni od włączenia antybiotykoterapii
3) nie ma potwierdzenia IZW w badaniu autopsyjnym lub materiale pobranym w czasie operacji w ciągu ≤4 dni od włączenia antybiotykoterapii
4) nie jest spełniona definicja możliwego IZW.
Echokardiografia ciągle ma decydujące znaczenie diagnostyczne i prognostyczne, szczególnie w przypadkach z ujemnymi wynikami posiewów krwi. Coraz częściej wykorzystuje się echokardiografię przezprzełykową i trójwymiarową, zwłaszcza do dokładniejszej oceny wegetacji, zajęcia tkanek okołozastawkowych i perforacji zastawki. Po raz pierwszy doceniono w wytycznych przydatność innych technik obrazowych. Tomografia komputerowa jest istotnym uzupełnieniem echokardiografii w poszukiwaniu zajęcia tkanek okołozastawkowych – ropni, tętniaków rzekomych i przetok; również u chorych z wszczepionymi zastawkami serca. Jest także wykorzystywana do oceny anatomii zastawki aortalnej (np. perforacji płatka) i aorty, rozpoznania zatorowości płucnej w IZW prawej części serca, wykrywania ropni przerzutowych (np. w śledzionie), rozpoznania zatorowości OUN (jest mniej czuła niż rezonans magnetyczny, ale łatwiej dostępna). Rezonans magnetyczny głowy odgrywa rolę w diagnostyce udarów mózgu (zwłaszcza niemych klinicznie), przemijającego niedokrwienia mózgu i encefalopatii. Badania radioizotopowe zwiększają natomiast prawdopodobieństwo wykrycia ognisk zakażenia, a tym samym potwierdzenia rozpoznania IZW.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post