ForumMedyczne.edu.pl

Kontrowersje dotyczące tak zwanej terapii ogniskowej u chorych na raka stercza – część 1
Artykuł redakcyjny na podstawie: E.J. Bass, H.U. Ahmed, Focal therapy in prostate cancer: a review of seven common controversies.

Opracowała: lek. Anna Katarzyna Czech, Oddział Kliniczny Urologii i Urologii Onkologicznej, Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie (Kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta)
Cancer Treatment Reviews, 2016; 51: 27–34

Od Redakcji: Edward J. Bass oraz Hashim U. Ahmed omówili siedem głównych kontrowersji dotyczących terapii ogniskowej u chorych na raka stercza. W opracowaniu, które jest skrótowym przedstawieniem opinii Autorów oryginalnego artykułu, autorka przedstawia powody kontrowersji w danym obszarze tematycznym, dyskusję wokół danego zagadnienia oraz stanowisko Autorów artykułu. Ponadto Redakcja i autorka opracowania zgodnie zaznaczają, że według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU), obowiązujących również w Polsce, terapia ogniskowa raka stercza jest metodą eksperymentalną i pozostaje w fazie badań klinicznych.

Wprowadzenie
Metody radykalnego leczenia chorych na raka stercza ograniczonego do narządu (organ-confined), takie jak prostatektomia i radioterapia, okazały się skuteczne pod względem wydłużenia czasu przeżycia wolnego od wznowy biochemicznej oraz czasu przeżycia swoistego dla choroby. Koncepcja tak zwanej terapii ogniskowej ma na celu ograniczenie następstw terapii poprzez leczenie wyłącznie tych części gruczołu krokowego, w których rozwinęła się choroba istotna klinicznie. Terapia ogniskowa jest jednak przedmiotem kontrowersji.

Kontrowersja 1.: „Rak stercza jest wieloogniskowy”
Autorzy oryginalnego artykułu przyznają, że to twierdzenie prawdziwe, chociaż u około 15% chorych choroba jest jednoogniskowa. Niemniej ich zdaniem, wieloogniskowość per se nie wyklucza podjęcia terapii ogniskowej, z uwagi na szczególną i odmienną od większości nowotworów litych charakterystykę raka stercza. Autorzy wskazują na wiele innych nowotworów, w przypadku których z powodzeniem stosuje się leczenie oszczędzające narząd (np. leczenie oszczędzające pierś, nerkę, prącie, tarczycę itp.). W szczególności autorzy podnoszą przykład raka piersi wskazując, że wiele przypadków tej choroby cechuje wzrost wieloogniskowy, a mimo to, przy zachowaniu odpowiednich zasad kwalifikacji i leczenia okołooperacyjnego, można z powodzeniem stosować u takich chorych leczenie oszczędzające pierś.
Kolejnym szerzej dyskutowanym przez autorów przykładem jest zmiana sposobu postrzegania zasad leczenia chorych na raka nerki – od radykalnej nefrektomii do operacji z zaoszczędzeniem nerki (nephron sparing surgery – NSS). Tę zmianę również początkowo krytykowano, ale ostatecznie wyniki odpowiednio zaprojektowanych badań z randomizacją nie wykazały różnic pod względem czasu przeżycia pomiędzy chorymi, u których usunięto całą nerkę w porównaniu z chorymi poddanymi NSS.

W piśmiennictwie można znaleźć przesłanki świadczące, że zmiany potencjalnie pozostawiane w następstwie stosowania „bardziej ogniskowych” („mniej agresywnych”) metod leczenia nie stają się źródłem przerzutów (lub nie dzieje się tak w istotnym klinicznie przedziale czasu). Zdaniem Autorów oryginalnego artykułu dowiedziono, że w przypadku raka stercza największa i charakteryzująca się największym stopniem złośliwości zmiana (tzw. ognisko główne [index lesion]) odpowiada za progresję choroby. Wykazano na przykład, że gdy dochodzi do ekspansji guza poza torebkę gruczołu lub naciekania pęcherzyków nasiennych, to odpowiada za to przede wszystkim ognisko główne.
Autorzy omawiają również poziom molekularny: profile genomowe głównego ogniska raka stercza i zmian przerzutowych sugerują, że przerzuty wywodzą się z jednego klonu komórek. Liu i wsp. wykazali, że wspólne pochodzenie klonalne przerzutów było prawdopodobne. Istotna jest w tym kontekście także zgodność występowania charakterystycznych anomalii genetycznych w ognisku głównym i w przerzutach w węzłach chłonnych. Zatem w przypadku raka stercza wydaje się, że przerzuty najprawdopodobniej wywodzą się z ogniska głównego, pomimo wieloogniskowości choroby.

Tabela. Rozważania Autorów oryginalnego tekstu dotyczące zasadności terapii ogniskowej u chorych na raka stercza
przesłanki przeciwko stosowaniu terapii ogniskowej Bardzo często rak stercza rozwija się wieloogniskowo.
przesłanki wspierające stosowanie terapii ogniskowej Obserwuje się przypadki jednoogniskowego rozwoju choroby.
Pomimo wieloogniskowości o przebiegu wydaje się decydować progresja komórek z ogniska głównego (index lesion).
Większość ognisk poza ogniskiem głównym nie ma znaczenia klinicznego.
Leczenie oszczędzające narząd wprowadzono w przypadku wielu innych nowotworów narządów litych.
Opracowano na podstawie: E.J. Bass, H.U. Ahmed, Focal therapy in prostate cancer: a review of seven common controversies. Cancer Treatment Reviews, 2016; 51: 27–34

Przy rozważaniu implikacji klinicznych przedstawionych wyżej zagadnień, Autorzy oryginalnego tekstu zwracają uwagę, że można zaniechać aktywnego leczenia choroby o niskim stopniu złośliwości i małej objętości, bowiem jest mało prawdopodobne, aby mogła doprowadzić do przerzutów i zgonu. Ross i wsp. w badaniu obejmującym 14 000 uczestników postanowili sprawdzić, czy w przypadku chorych na raka stercza, u których sumaryczna ocena w skali Gleasona wynosi 6, istnieje ryzyko powstania przerzutów. W analizowanej grupie stwierdzono 22 przypadki chorych z przerzutami odległymi, jednak po ponownej ocenie preparatów histologicznych okazało się, że de facto stopień złośliwości raka stercza był u tych chorych wyższy. Skutkiem tej i innych podobnych obserwacji jest powtarzający się postulat, aby raka stercza ocenionego jako 6 w skali Gleasona nie traktować jako choroby złośliwej. Z drugiej strony, Autorzy oryginalnego tekstu przytaczają również argumenty – wsparte danymi z badań o różnym stopniu wiarygodności (w znacznej części są to opisy przypadków) – że nawet w przypadku „czystego” raka stercza o sumarycznej ocenie w skali Gleasona wynoszącej 6 może dojść do wystąpienia przerzutów i niekorzystnego przebiegu choroby. Dostępne są także publikacje podważające teorię ogniska głównego.

Podsumowując dyskusję na temat kontrowersji związanych z wieloogniskowością raka stercza, Autorzy oryginalnego artykułu pytają, czy biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy można rzeczywiście stwierdzić, iż wieloogniskowość raka stercza czyni terapię ogniskową nieskuteczną?
źródło: mp.pl