Niekorzystne interakcje dwuskładnikowych tabletek antykoncep

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
Asystentka

Niekorzystne interakcje dwuskładnikowych tabletek antykoncep

Post autor: Asystentka »

Niekorzystne interakcje dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych ze stosowanymi równocześnie lekami
dr n. med. Jarosław Woroń, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków, Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Skrót EE – etynyloestradiol
Wprowadzenie

Antykoncepcja hormonalna jest najczęściej stosowaną i wysoce skuteczną metodą zapobiegania niepożądanej ciąży. Z każdym rokiem zwiększa się populacja stosujących ją kobiet, stąd też coraz istotniejsze z punktu widzenia jej skuteczności staje się monitorowanie interakcji mogących prowadzić do zmniejszenia lub zwiększenia ryzyka działań niepożądanych.
Złożone preparaty antykoncepcyjne zawierają etynyloestradiol (EE) w dawce 20–50 µg oraz progestagen (różny w zależności od preparatu), co umożliwia ich optymalne dopasowanie do indywidualnych potrzeb kobiety. Dobór odpowiedniego preparatu powinien uwzględniać profil hormonalny pacjentki, współistniejące choroby oraz inne przyjmowane leki, gdyż czynniki te wpływają zarówno na skuteczność, jak i bezpieczeństwo antykoncepcji. W przypadku tabletek zawierających 20 µg EE należy koniecznie uwzględnić wskaźnik masy ciała z uwagi na fakt, że EE ulega dystrybucji do tkanki tłuszczowej, co może mieć istotne znaczenie dla skuteczności i tolerancji omawianych środków u pacjentek otyłych. Aby preparaty antykoncepcyjne były skuteczne, ich składniki powinny osiągnąć odpowiednie stężenie w surowicy. Należy pamiętać, że oprócz pominięcia zażycia tabletki to właśnie interakcje środków antykoncepcyjnych z innymi równocześnie przyjmowanymi lekami i suplementami diety stanowią główną przyczynę niepowodzeń tej metody antykoncepcji.

Aby zrozumieć przyczyny farmakokinetycznych, jak również farmakodynamicznych interakcji preparatów antykoncepcyjnych, należy omówić farmakokinetyczne podstawy ich skuteczności. Estrogenowy składnik tabletki antykoncepcyjnej (EE) charakteryzuje się po podaniu doustnym biodostępnością rzędu 40–50%. Taki właśnie jego odsetek przenika do krążenia w postaci niezmetabolizowanej. Pozostała część EE jest metabolizowana w ścianie jelita oraz wątrobie. W wyniku efektu pierwszego przejścia EE ulega sprzężeniu w ścianie jelita z siarczanami; kompleks ten zostaje przetransportowany żyłą wrotną do wątroby, gdzie dochodzi do hydroksylacji EE, w której uczestniczy jeden z izoenzymów cytochromu P450 – 3A4 (CYP3A4), a następnie do sprzęgania z kwasem glukuronowym. Ponieważ w metabolizmie EE uczestniczy CYP3A4, na którego aktywność może wpływać wiele leków, u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną powinno się unikać przede wszystkim interakcji farmakokinetycznych. Estrogeny sprzęgnięte z kwasem glukuronowym są wydzielane do żółci i następnie w jelicie z udziałem bakterii jelitowych, głównie laseczek z rodzaju Clostridium, ulegają dekoniugacji, a wolny EE zostaje ponownie wchłonięty do krążenia.
Wpływ antybiotyków na skuteczność antykoncepcji hormonalnej

Z powodu uczestnictwa bakterii jelitowych w procesie dekoniugacji istnieje znaczne ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji środków hormonalnych z chemioterapeutykami przeciwbakteryjnymi, które wpływając na florę jelitową, mogą ograniczać proces dekoniugacji EE, a tym samym skuteczność antykoncepcji.1 Antybiotyki i chemioterapeutyki przeciwbakteryjne, które mogą zmniejszać skuteczność antykoncepcji hormonalnej przedstawiono w ramce poniżej. W przypadku konieczności przepisania leków przeciwbakteryjnych kobiecie stosującej antykoncepcję hormonalną należy bezwzględnie zalecić stosowanie podczas całej terapii, jak i 7 dni po jej zakończeniu innych, niehormonalnych metod antykoncepcji. Ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji dotyczy nie tylko antybiotyków podawanych doustnie, ale także dożylnie i domięśniowo.
Antybiotyki i chemioterapeutyki przeciwbakteryjne, które mogą ograniczać skuteczność dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych
amoksycylina (także preparaty z kwasem klawulanowym)
azytromycyna
cefalosporyny
cyprofloksacyna
dikloksacylina
erytromycyna
karbenicylina
klarytromycyna
klindamycyna
kloksacylina
kotrimoksazol
norfloksacyna
penicylina
tetracykliny

Przed opisanymi interakcjami nie chroni podawanie podczas antybiotykoterapii probiotyków, które zawierają w swoim składzie najczęściej bakterie kwasu mlekowego, ponieważ bakterie te tylko w nieznacznym stopniu uczestniczą w reakcji dekoniugacji EE.

Z kolei progestageny zawarte w tabletkach antykoncepcyjnych charakteryzują się dużą biodostępnością (80–100%), nie są wchłaniane do krążenia wątrobowo-jelitowego i dlatego nie dochodzi do interakcji z antybiotykami preparatów zawierających sam progestagen.
Interakcje antykoncepcji hormonalnej z induktorami i inhibitorami CYP3A4

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcji hormonalnej może również nastąpić podczas łącznego podawania z lekami, będącymi induktorami CYP3A4, zwiększającymi metabolizm EE.2 Najczęściej stosowane leki indukujące CYP3A4 przedstawiono w ramce poniżej. Szczególną uwagę należy zwrócić na przyjmowane przez kobiety stosujące antykoncepcję hormonalną suplementy diety, ponieważ w skład tych preparatów mogą wchodzić wyciągi z dziurawca.3 U pacjentek leczonych induktorami CYP3A4 zaleca się zwiększenie dawki EE co najmniej do 50 µg. Dawka taka zapobiega zwykle krwawieniu w trakcie cyklu, może być jednak zbyt mała, aby skutecznie zabezpieczać przed zajściem w ciążę. Do jajeczkowania nie dopuszcza zwykle podawanie 100 µg EE. Wystąpienie krwawienia w trakcie cyklu u stosującej antykoncepcję hormonalną pacjentki, która przyjmuje induktory CYP3A4, należy traktować jako ostrzeżenie o zmniejszeniu skuteczności antykoncepcji. W tej populacji nie zaleca się tygodniowej przerwy w przyjmowaniu środków antykoncepcyjnych z uwagi na zwiększające się w tym okresie ryzyko niepożądanego jajeczkowania.

U pacjentek leczonych induktorami CYP3A4 nie rekomenduje się również stosowania samych progestagenów, na przykład dezogestrelu, jako jedynej metody antykoncepcji hormonalnej, opisywano bowiem przypadki nieskuteczności takiej antykoncepcji w tej populacji kobiet. Jeśli zostaną stwierdzone przeciwwskazania do podawania estrogenów, dopuszcza się stosowanie podczas leczenia induktorami CYP3A4 wyłącznie progestagenu, jednak powinna to być duża dawka na przykład octanu medroksyprogesteronu w postaci dépôt. W celu zachowania skuteczności antykoncepcyjnej zaleca się wówczas wykonywanie iniekcji nie co 12, lecz co 10 tygodni.
Leki indukujące CYP3A4
deksametazon
felbamat
fenobarbital
fenytoina
karbamazepina
metadon
metyloprednizolon
okskarbazepina
pioglitazon
prednizon
ryfampicyna
topiramat
wyciągi z dziurawca

W razie konieczności zastosowania w omawianej grupie pacjentek antykoncepcji postkoitalnej dawka lewonorgestrelu powinna wynosić 1,5 mg zamiast podawanych rutynowo 0,75 mg. Powinno się również pamiętać, że fenobarbital, fenytoina i karbamazepina zwiększają wiązanie przez białko wiążące hormony płciowe składowej progestagenowej tabletki antykoncepcyjnej, przez co zmniejsza się wolna frakcja progestagenów i osłabia ich działanie antykoncepcyjne. W przypadku bezwzględnej konieczności łącznego przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych z induktorami CYP3A4 należy wybierać preparaty o większej zawartości EE. Stosujące antykoncepcję hormonalną kobiety chore na padaczkę można bezpiecznie leczyć wigabatryną, lamotryginą, gabapentyną, tiagabiną, zonisamidem i lewetiracetamem.

Zmniejszenie skuteczności hormonalnych środków antykoncepcyjnych może także stanowić konsekwencję stosowania azolowych leków przeciwgrzybiczych, które są silnymi inhibitorami CYP3A4, uczestniczącego w metabolizmie EE. Dotyczy to w szczególności preparatów ketokonazolu i itrakonazolu, w najmniejszym stopniu natomiast flukonazolu. Z uwagi na hamujące działanie składników soku grejpfrutowego i żurawinowego na aktywność CYP3A4 nie zaleca się popijania tabletek antykoncepcyjnych tymi sokami.

Warto pamiętać, że w przypadku odstawienia dłużej podawanych inhibitorów i induktorów CYP3A4 wyjściowa aktywność izoenzymu zostaje przywrócona dopiero po około 4 tygodniach, co należy uwzględniać w planowaniu antykoncepcji.
Oddziaływanie witaminy C, soli żelaza lub sukralfatu na skuteczność antykoncepcyjnych środków hormonalnych

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcji hormonalnej oraz występowanie nieregularnych krwawień opisano u kobiet przyjmujących równocześnie ze środkami antykoncepcyjnymi duże dawki witaminy C (>1000 mg/24 h), sole żelaza lub sukralfat.
Wpływ antykoncepcji hormonalnej na działanie innych leków

Preparaty antykoncepcyjne również mogą zmieniać skuteczność i bezpieczeństwo innych jednocześnie stosowanych leków. I tak, w wyniku nasilenia glukuronidacji zwiększają klirens osoczowy paracetamolu i salicylanów, ograniczając efektywność działania standardowych dawek. W podobny sposób mogą wpływać na skuteczność oksazepamu i lorazepamu.5 Antykoncepcja hormonalna zmniejsza efektywność lamotryginy, może także powodować zmniejszenie stężenia kwasu walproinowego w surowicy. U leczonych lamotryginą pacjentek stosujących antykoncepcję hormonalną należy unikać "tygodnia placebo" oraz monitorować stan kliniczny. Preparaty antykoncepcyjne ograniczają skuteczność leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, a także hamują metabolizm trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz cyklosporyny, zwiększając ich toksyczność.
Suplementy diety, czyli preparaty działające osłonowo w przypadku stosowania antykoncepcji hormonalnej

Nie należy namawiać kobiet do przyjmowania suplementów diety reklamowanych jako preparaty działające osłonowo w przypadku stosowania antykoncepcji hormonalnej. Szeroko obecnie propagowany preparat zawierający wyciągi z korzenia żeń-szenia, mniszka, zielonej herbaty, ostryżu długiego oraz pirydoksynę nie został poddany badaniom, na których podstawie można by go podawać kobietom stosującym antykoncepcję hormonalną. Co więcej, polskie ośrodki zajmujące się monitorowaniem bezpieczeństwa terapii otrzymują raporty o występowaniu plamień śródcyklicznych u pacjentek, które zaczęły przyjmować omawiany preparat z powodu stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Nie można wykluczyć, że zawarte w suplemencie składniki roślinne wpływają na aktywność CYP3A4, który uczestniczy w metabolizmie EE.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post