Postępowania w przewlekłej niewydolności serca – leczenie pa

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
Asystentka

Postępowania w przewlekłej niewydolności serca – leczenie pa

Post autor: Asystentka »

Nowe wytyczne postępowania w przewlekłej niewydolności serca – leczenie pacjentów w podeszłym wieku
dr n. med. Krzysztof Rewiuk
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii
Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM, Kraków

Omówienie artykułu 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

Opublikowane w 2016 roku wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w niewydolności serca (HF) poświęcają większą niż poprzednia edycja tego dokumentu uwagę problemom pacjentów w wieku podeszłym. Zmiana ta nie ma jednak charakteru bezpośredniego – w liczącym 85 stron anglojęzycznym dokumencie, nie licząc rozwinięcia eponimów badań, przypisów do tabel i piśmiennictwa, słowo „elderly” pojawia się 11 razy (w porównaniu z 9 takimi przypadkami w wytycznych z 2012 r.). Autorzy zwracają jednak większą niż dotychczas uwagę na typowy dla wieku podeszłego obraz kliniczny, choroby towarzyszące i powikłania HF.

Najbardziej charakterystyczną cechą nowych wytycznych jest wyraźne wyodrębnienie grupy pacjentów z pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory (HFmrEF). Dotychczasowy podział rozróżniał jedynie HF z upośledzoną funkcja skurczową (EF <40%; HFrEF) i zachowaną funkcją skurczową (EF ≥50%, HFpEF). Chorzy z EF w zakresie 40–49% stanowili swoistą „szarą strefę”. Zgodnie z wynikami badań epidemiologicznych grupa ta obejmuje pacjentów w starszym wieku niż chorzy z ewidentnie upośledzoną EF (77 vs 72 lata), częściej chorują kobiety, z podobnie jak w HFpEF licznymi chorobami towarzyszącymi (migotanie przedsionków, niedokrwistość, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, niewydolność nerek), ale ze zbliżoną do obserwowanej w HFrEF dużą częstością etiologii niedokrwiennej. Autorzy wytycznych nie ukrywają, że wydzielenie powyższej populacji jest skutkiem małej liczby danych dotyczących właściwej terapii podobnych pacjentów i zarazem sposobem stymulacji środowiska badawczego do pochylenia się nad taką grupą chorych.

W części poświęconej diagnostyce w wytycznych już po raz kolejny zwrócono uwagę na odmienność obrazu klinicznego HF u pacjentów w wieku podeszłym, utrudniającą postawienie właściwego rozpoznania. W tabeli dotyczącej objawów podmiotowych i przedmiotowych typowych dla HF podkreślono, że przejawem tej choroby u osób starszych może być np. splątanie. Szczególnie trudne jest rozpoznanie HFpEF u pacjentów z licznymi towarzyszącymi chorobami niekardiologicznymi, zwłaszcza z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Dokument proponuje uproszczony algorytm diagnostyczny, wychodzący od oceny prawdopodobieństwa HF wynikającej z obecności czynników ryzyka, typowych objawów podmiotowych i przedmiotowych czy też stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości w EKG, prowadzący następnie w sposób preferowany do oznaczenia peptydów natriuretycznych, a dopiero w trzeciej kolejności do weryfikacji rozpoznania w badaniu echokardiograficznym. Za nieprawidłowy wynik badania echokardiograficznego przy zachowanej funkcji skurczowej lewej komory u pacjentów objawowych, z podwyższonym stężeniem peptydów natriuretycznych, należy uznać nie tylko obecność cech dysfunkcji rozkurczowej, ale także obecność przerostu lewej komory i/lub powiększenie lewego przedsionka.

W odniesieniu do oznaczania peptydów natriuretycznych wytyczne przypominają, że ich stężenie w sposób naturalny zwiększa się wraz z wiekiem, nie przyjęto jednak osobnego punktu odcięcia dla osób starszych. Wynika to z roli peptydów jako badania mającego istotniejsze znaczenie predykcyjne negatywne, pozwalające z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć HF w przypadku wartości pozostającej w granicach normy.

Podstawową nowość w zakresie farmakoterapii HFrEF stanowi wprowadzenie do algorytmu leczenia nowej grupy leków – antagonistów receptora angiotensyny/inhibitorów neprylizyny. Skuteczność należącego do tej grupy sakubitrylu/walsartanu potwierdzono w odniesieniu do redukcji ryzyka zgonu i hospitalizacji u pacjentów w wieku średnio 64 lata, z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. W podgrupie pacjentów >75. roku życia nie potwierdzono istotnych korzyści ze stosowania tego leku. Pojawiły się ponadto sugestie wskazujące na niebezpieczeństwo zwiększenia ilości złogów ß-amyloidu w mózgu pod wpływem terapii sakubitrylem/walsartanem. Obecnie stosowanie tej terapii podlega ograniczeniom przede wszystkim ekonomicznym.

Pozostałe zalecenia dotyczące farmakoterapii w przewlekłej HFrEF nie uległy istotnej zmianie. Odnośnie do pacjentów w wieku podeszłym autorzy zwracają uwagę na konieczność zachowania szczególnej ostrożności w przypadku terapii glikozydami naparstnicy. Wytyczne nie zalecają z góry ustalonego schematu uzyskiwania stężenia terapeutycznego digoksyny we krwi, sugerując raczej konieczność systematycznych badań stężenia leku. Dokument wskazuje także na potencjalne problemy związane ze stosowaniem leków moczopędnych w wieku podeszłym i podkreśla konieczność optymalizacji ich dawek i godzin przyjmowania w celu uniknięcia samodzielnej decyzji pacjenta o przerwaniu terapii ze względu na jej uciążliwość. Jeśli chodzi o leki poprawiające rokowanie w HFrEF, poza sugestią wolniejszego dochodzenia do dawek docelowych, wytyczne nie poruszają tematu odmienności ich stosowania w wieku podeszłym. Warto jednak podkreślić zwiększone u starszych pacjentów ryzyko hipotonii ortostatycznej, a także nasilenia niewydolności nerek i hiperkaliemii w przypadku stosowania inhibitorów konwertazy i antagonistów aldosteronu czy zagrożenie wystąpienia bradykardii w przypadku leczenia β-adrenolitykami. Szczegółowe analizy wyników badania SHIFT wskazują na bezpieczeństwo i umiarkowaną skuteczność iwabradyny w leczeniu pacjentów z HFrEF w wieku >69 lat, choć nie udało się udowodnić jednoznacznie korzyści ze stosowania tego leku w grupie najstarszych pacjentów (>75. roku życia). Częste w tej grupie wiekowej migotanie przedsionków stanowi istotne ograniczenie stosowania iwabradyny.

Wytyczne przypominają, że b nie ma obecnie dowodów na skuteczność leków przeciwpłytkowych (w tym kwasu acetylosalicylowego) u pacjentów z HF bez współistniejącej choroby niedokrwiennej serca, przy czym leczenie takie wiąże się z istotnym klinicznie ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób starszych.

Z punktu widzenia geriatrii kontrowersje budzi rozszerzenie wskazań do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD) na bezobjawowych pacjentów z EF <30%. Należy jednak podkreślić, że wytyczne przygotowano przed ogłoszeniem wyników badania DANISH, wskazujących na brak korzyści z implantacji ICD u chorych w wieku podeszłym z inną niż niedokrwienna przyczyną HF.
wiecej: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post