Przedawkowanie insuliny w celach samobójczych

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
Asystentka

Przedawkowanie insuliny w celach samobójczych

Post autor: Asystentka »

lek. Damian Ucieklak
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ CM, Kraków

Wystąpienie pierwszych objawów po podaniu dużej dawki insuliny w celach samobójczych nie jest natychmiastowe – początek objawów hipoglikemii uzależniony jest od rodzaju przyjętej insuliny i jej szybkości działania.

Ciężka hipoglikemia występująca u pacjenta chorującego na cukrzycę leczonego za pomocą insuliny jest stosunkowo częstą przyczyną hospitalizacji. Częstość celowego przedawkowania insuliny w celach samobójczych jest jednak trudna do określenia – większość dostępnych w literaturze danych to opisy pojedynczych przypadków klinicznych. Uwzględniając wszystkie rodzaje zatruć, odsetek celowej intoksykacji insuliną wydaje się jednak niewielki – w opublikowanym raporcie rocznym (2005) American Asoociation of Poison Centers wykazano, że zatrucie insuliną stanowiło jedynie 0,16% przypadków (3934 z 2 424 180) zgłoszonych do regionalnych centrów zatruć1. Zdecydowaną większość z nich stanowi jednak celowe podanie dużej dawki insuliny w celach samobójczych. W jednym z retrospektywnych badań spośród 160 stwierdzonych przypadków przedawkowania insuliny (z bazy regionalnych centrów zatruć) ok. 90% dotyczyło podania jej w celach samobójczych, a jedynie 5% uznano jako przedawkowania przypadkowe2.

W większość przypadków podanie insuliny w celach samobójczych jest dokonywane przez osoby chorujące na cukrzycę. Czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo samobójstwa jest z pewnością depresja, która – jak się szacuje – występuje prawie dwukrotnie częściej u pacjentów chorujących na cukrzycę (uwzględniając łącznie typ 1 i 2 cukrzycy) w porównaniu z populacją ogólną3.

Należy jednak zauważyć, że podanie insuliny w celach samobójczych nie dotyczy jedynie chorych na cukrzycę, ale także osoby bez cukrzycy – zwłaszcza będące w bliskich relacjach z chorymi na cukrzycę, a także osoby będące pracownikami służby zdrowia4. Opisywane w przytoczonej pracy dawki insuliny podanej w celach samobójczych u osób bez cukrzycy wynosiły od 20 do 3200 j.

Thewjitcharoen przedstawił w 2008 r. przypadek kliniczny opisujący 80-letniego pacjenta z zaawansowanym rakiem prostaty, niechorującego na cukrzycę, który przeżył próbę samobójczą dokonaną przez podanie sobie 16 000 j. insuliny (10 000 j. Humulin R i 6 000 j. Humulin N)5.

Na podstawie analizy opisanych w literaturze przypadków wydaje się, że dawka podanej insuliny nie przekłada się bezpośrednio na przeżycie i powikłania zdrowotne pacjenta. Najistotniejszym czynnikiem pogarszającym rokowanie jest czas >6 godzin od iniekcji insuliny do uzyskania pomocy medycznej6.

Z pewnością wszyscy chorzy po przedawkowaniu insuliny w celach samobójczych bezwzględnie wymagają hospitalizacji celem monitorowania i wyrównywania występujących wówczas zaburzeń metabolicznych, będących efektem hiperinsulinemii, na które się składają:
– przedłużona nawracająca hipoglikemia (neuroglikopenia)
– hipokaliemia
– hipofosfatemia
– hipomagnezemia
– retencja wody i hiponatremia
– ostry obrzęk płuc
– ostre stłuszczenie wątroby (akumulacja triglicerydów w hepatocytach).

Objawy ciężkiej hipofosfatemii są niespecyficzne, lecz istotnie zagrażają życiu i muszą być korygowane przez dożylne uzupełnianie fosforanów, składają się na nie:
– nudności
– osłabienie mięśni
– drgawki
– niewydolność oddechowa
– rabdomioliza
– niedokrwistość hemolityczna.

Warto pamiętać, że wystąpienie pierwszych objawów po podaniu dużej dawki insuliny w celach samobójczych nie jest natychmiastowe – początek objawów hipoglikemii uzależniony jest od rodzaju przyjętej insuliny i jej szybkości działania – wyraźny efekt szybko działających analogów insuliny rozpoczyna się po ok. 15–20 minutach od iniekcji, a dla analogów długo działających opóźnienie to wynosi ok. 1,5–2 godziny. Opisywany w pracy Thewjitcharoena 80-letni pacjent po ok. godzinie od iniekcji łącznie 16 000 j. insuliny ludzkiej (krótko i średniodługo działającej) był wciąż przytomny – zdążył w tym czasie zmienić zdanie co do chęci odebrania sobie życia i spożył duże ilości czekolady oraz słodzonych napojów, co prawdopodobnie znacznie zwiększyło jego szanse na przeżycie. W ciągu nocy występowały u chorego drżenia ciała oraz obfite pocenie się, nad ranem został znaleziony nieprzytomny i przewieziony do szpitala po ok. 17 godzinach od iniekcji insuliny.
Leczenie
Kluczową rolę odgrywa ciągłe monitorowanie glikemii i dożylne uzupełnianie glukozy.

Stosowanie dożylnych wlewów glukozy, w zależności od danego przypadku, może być konieczne nawet przez kilka dni7. Dokładne określenie przewidywanego czasu trwania wlewu glukozy jest trudne, składają się na nie m.in.: rodzaj i dawka podanej insuliny, wolna absorpcja insuliny z wytworzonego podskórnie zbiornika depot w miejscu iniekcji, klirens insuliny zależny od stopnia wydolności wątroby i nerek8,9.

Wykorzystując porównanie do eksperymentalnej klamry glikemicznej, część badaczy podjęła się próby oszacowania zapotrzebowania na glukozę po iniekcji dużych dawek insuliny – wielkość tego zapotrzebowania mieściła się w zakresie 0,17–0,67 g/kg/h (u pacjenta 70 kg: 11,9–46,9 g/h)9-11.

Poza dożylnym wlewem glukozy pacjent powinien również w miarę możliwości spożywać węglowodany doustnie.

W przypadkach cukrzycy typu 1 możliwe jest ponadto doraźne zastosowanie glukagonu w iniekcjach domięśniowych lub podskórnych.

Opisywanym postępowaniem w razie przedawkowania insuliny jest także lokalne wycięcie tkanki podskórnej w miejscu iniekcji insuliny – możliwość wykorzystania tego zabiegu jest jednak ograniczona jedynie do przypadków chorych, u których możliwa jest jednoznaczna identyfikacja miejsca dokonanej iniekcji12.

Dializowanie chorego nie jest wystarczająco skuteczne w przypadku przedawkowania insuliny z uwagi na jej dużą wielkość molekularną (6000 Da).

Niezwykle ważne jest monitorowanie i wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych (K, Mg, P, Na) oraz gospodarki wodnej. Z uwagi na możliwość wystąpienia przewodnienia chorego (łącznie z obrzękiem płuc), będącego zarówno wynikiem działania insuliny (retencja płynów), jak i stosowania płynoterapii (wlewy glukozy i elektrolitów), konieczne może być zastosowanie diuretyku pętlowego.

Opisywany przez Thewjitcharoena 80-letni pacjent (po iniekcji 16 000 j. insuliny) w trakcie hospitalizacji wymagał ciągłego wlewu glukozy przez 300 godzin (prawie 2 tygodnie). Otrzymał łącznie 9005 g glukozy, podawanej we wlewie z szybkością 32–90 g/h. Stosowano wlew 10% glukozy, ponadto doraźnie bolusy 50% glukozy – celem było utrzymanie glikemii w zakresie 100–180 mg/dl. Autorzy zaprezentowali ponadto, jak zmieniał się w trakcie terapii wskaźnik zapotrzebowania na glukozę (obliczany jako stosunek ilość glukozy podanej w trakcie kolejnych 24 godzin do średniego stężenia glukozy w danej dobie) – celem było przedstawienie zmian zapotrzebowania na glukozę w trakcie kolejnych dni. Ku zaskoczeniu badaczy wskaźnik ten był największy w 6. dniu hospitalizacji, a nie jak przewidywano – w ciągu pierwszego dnia (mogło być to efektem podanej w formie depot insuliny średniodługo działającej). Autorzy nie mogli niestety ocenić stężenia insuliny w surowicy chorego w ciągu pierwszego tygodnia hospitalizacji – niemożliwe było więc ustalenie, czy istnieje korelacja pomiędzy stężeniem insuliny w surowicy a zapotrzebowaniem na glukozę. Wskaźnik ten nie pozwalał też na oszacowanie czasu wlewu glukozy koniecznego do terapii. Obliczony wskaźnik zapotrzebowania na glukozę można jedynie uznać za zastępczy marker ciężkości hipoglikemii.

W trakcie hospitalizacji uzupełniano dożylnie potas (przy przyjęciu stężenie 3,0 mmol/l), fosforany (oznaczone stężenie <0,7 mg/dl (N 2,3–4,7 mg/dl)) oraz sód, którego stężenie podczas terapii zmniejszyło się do 119 mmol/l. Celem korygowania stanu nawodnienia stosowano furosemid dożylnie.

W trakcie leczenia obserwowano u chorego stany podgorączkowe (do 37,5 °C) wraz ze zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych oraz leukocytozą – rozpoznano ostre stłuszczeniowe zapalenie wątroby, które ustąpiło całkowicie po normalizacji stężenia insuliny i wyrównaniu gospodarki węglowodanowej.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post