Preekscytacja w zapisie EKG u dzieci

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
Asystentka

Preekscytacja w zapisie EKG u dzieci

Post autor: Asystentka »

Badanie EKG w praktyce pediatrycznej. Wskazanie, wykonanie i interpretacja
dr n. med. Maciej Pitak

Rozpoznawanie u dzieci zaburzeń przewodnictwa z grupy preekscytacji jest bardzo istotne, ponieważ są one przyczyną jednej z najczęstszych w tej grupie wiekowej arytmii – nawrotnego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego. Obecność preekscytacji wiąże się również z istotnym ryzykiem nagłego zgonu sercowego.

Termin „preekscytacja” oznacza nieprawidłowe, wcześniejsze niż się spodziewano pobudzenie mięśnia komór bodźcem przewodzonym inną drogą niż układ przewodzący serca. Dochodzi do niej, ponieważ obok prawidłowego układu przewodzącego serca istnieje dodatkowe połączenie mięśniówki przedsionków i komór, które przewodzi bodźce elektryczne szybciej niż układ przewodzący serca. Podczas prawidłowego rozwoju embrionalnego serca mięśniówka przedsionków zostaje oddzielona od mięśnia komór włóknistym pierścieniem przedsionkowo-komorowym izolującym elektrycznie przedsionki od komór. Jedynym połączeniem przewodzącym bodźce elektryczne jest węzeł przedsionkowo-komorowy i pęczek Hisa. Zaburzenie tego procesu prowadzi do powstania niepełnego pierścienia włóknistego z bezpośrednim połączeniem włókien mięśniowych przedsionków i komór, które – obok prawidłowego układu przewodzącego – stanowi alternatywne połączenie elektryczne. Istnieje wiele wariantów anatomicznych i czynnościowych tego połączenia, na tej podstawie wyodrębniono m.in. zespół WPW oraz Lowna, Ganonga i Levine’a (LGL). Tradycyjna klasyfikacja wariantów preekscytacji komór bazowała na ujęciu anatomicznym opisującym dodatkowy pęczek włókien mięśniowych łączący przedsionki i komory. Pęczek Kenta łączył więc mięsień przedsionków i komór, włókna Jamesa – mięsień przedsionków z dystalną częścią węzła przedsionkowo-komorowego, a włókna Mahaima w pierwotnej definicji miały stanowić bezpośrednie połączenie pęczka Hisa z mięśniem komór. Okazało się, że w miarę postępu nauki ten prosty w zamierzeniu podział skomplikował się, a rodzaj zaburzeń rytmu występujących w konsekwencji istnienia dodatkowego szlaku przewodzenia zależy nie tylko od anatomii szlaku, ale w znacznym stopniu od właściwości elektrofizjologicznych połączenia fizjologicznego: dodatkowego przedsionków i komór.

Dla pediatry, który codziennie ocenia różne zapisy EKG, powyższe rozważania mogą być o tyle istotne, o ile mają znaczenie dla trafnego ustalenia rozpoznania i wyboru odpowiedniego leczenia. Poniżej przedstawiam uporządkowane informacje niezbędne do prawidłowego zrozumienia zaburzeń związanych z preekscytacją:
1. Zespół preekscytacji rozwija się w związku z istnieniem nieprawidłowego, dodatkowego szlaku przewodzenia przedsionkowo-komorowego, obok układu przewodzącego serca.
2. W klasycznych, najczęściej występujących przypadkach, preekscytacja prowadzi do jednoczesnego pobudzenia komór dwoma szlakami – prawidłowym oraz dodatkowym. Pobudzenie szlakiem dodatkowym rozpoczyna się wcześniej niż pobudzenie szlakiem prawidłowym.
3. Pobudzenie komór wyłącznie szlakiem dodatkowym przypomina swoim wyglądem przedwczesne pobudzenie komorowe (depolaryzacja rozprzestrzenia się w mięśniu komór poza układem przewodzącym). Pobudzenie rozprzestrzeniające się szlakiem dodatkowym i równolegle układem przewodzącym można porównać do pobudzenia zsumowanego: przedwczesnego pobudzenia komorowego nakładającego się na prawidłowo przewodzone pobudzenie zatokowe.
4. Dodatkowe połączenie, o którym mowa powyżej, może przewodzić pobudzenia dwukierunkowo (czyli zarówno od przedsionków do komór, jak i wstecznie) lub jednokierunkowo (czyli tylko od przedsionków do komór lub wstecznie – tylko od komór do przedsionków). W przypadku wyłącznie wstecznego przewodzenia mamy do czynienia z utajonym szlakiem dodatkowym, który nie wywołuje objawów elektrokardiograficznych, o ile nie wystąpi częstoskurcz. Przy prawidłowym rytmie serca szlak taki nie przewodzi impulsów.
5. Przewodzenie szlakiem dodatkowym często jest zmienne. W kolejnych zapisach EKG obraz preekscytacji może ulegać znacznym zmianom. Jest to uwarunkowane charakterem przewodzenia w szlaku dodatkowym, które może się charakteryzować dużą zmiennością. Obraz preekscytacji w EKG niekiedy może być mniej nasilony, a nawet zupełnie nie występować, co wcale nie oznacza ustąpienia patologii, a jedynie odpowiada chwilowej zmianie właściwości elektrofizjologicznych szlaku dodatkowego. Zależy to od wielu czynników, w tym od stymulacji adrenergicznej, napięcia nerwu błędnego, a przede wszystkim częstotliwości rytmu serca. Często przewodzenie szlakiem dodatkowym osłabia się w miarę przyspieszania rytmu serca. Jest to związane z długim czasem refrakcji szlaku dodatkowego.

Wynika z tego, że u pacjentów z dodatkowym szlakiem przedsionkowo-komorowym nieprawidłowości w zapisie EKG mogą być stałe (ryc. 1. i 2.), zmienne (ryc. 3.) lub w ogóle nie występować. Niestety w niektórych sytuacjach na podstawie zapisu EKG nie można wykluczyć zespołu preekscytacji. cd...mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post