ForumMedyczne.edu.pl

Prof. Dariusz Kowalski: Świat ma wiele możliwości leczenia raka płuca, w Polsce nie zawsze dostępnych
Leki celowane i immunokompetentne to przyszłość leczenia raka płuca. Niestety proces refundacyjny w Polsce jest bardzo długi i nie zawsze kończy się decyzjami odzwierciedlającymi aktualną wiedzę medyczną – mówi prof. Dariusz M. Kowalski z Centrum Onkologii w Warszawie.
Leczenie personalizowane stanowi przyszłość medycyny, ale już obecnie sięga się po nie coraz częściej. Jakie zastosowanie znajduje medycyna personalizowana w leczeniu raka płuca?

Medycyna personalizowana, czyli leczenie ukierunkowane molekularnie dostępne jest w Polsce od kilku lat, choć oczywiście nie wszystkie leki są refundowane. Drugą grupą leków odpowiadających na wyzwania medycyny personalizowanej są leki immunokompetentne, które pojawiły się w ramach badań klinicznych dopiero parę lat temu, a obecnie niektóre z nich są na ścieżce oceniającej możliwość ich refundacji w Polsce.

Może zacznijmy od leków ukierunkowanych molekularnie. Co wniosły do terapii chorych na raka płuca?

Najważniejszą kwestią jest możliwość dobrania odpowiedniego leku dla konkretnego chorego z określonym zaburzeniem molekularnym, albo odwrotnie: dobranie chorego do określonego leku. W tej grupie dostępne są drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR; HER 1). Leki z tej grupy dedykowane zostały chorym, u których występuje tzw. mutacja aktywująca zlokalizowana w genie kodującym receptor naskórkowego czynnika wzrostu (ang. Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR). Tych mutacji w populacji kaukaskiej, czyli rasie białej jest około 10-15 proc.. Mutacje genu EGFR występuje praktycznie wyłącznie w typach raka niepłaskonabłonkowego, czyli albo w raku wielkokomórkowym, albo w gruczołowym, albo o niesprecyzowanym podtypie (ang. Not Otherwise Specified, NOS. Jeżeli chory posiada mutację aktywującą EGFR, to otrzymanie jednego z inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR, czyli na przykład erlotynibu, afatynibu lub gefitynibu skutkuje bardzo wysokim odsetkiem odpowiedzi terapeutycznej sięgającym prawie 70-80 proc. Ten odsetek odpowiedzi po klasycznej chemioterapii nie przekracza 20 proc. obiektywnych odpowiedzi, stąd widać jak dużym postępem są leki ukierunkowane molekularnie. Dzięki nim poprawia się także bardzo znacząco jakość życia chorych, raz, bo leczenie jest efektywne, ale także dlatego, że leki te charakteryzują się innym profilem toksyczności. Chory nie doświadcza nudności, wymiotów, utraty owłosienia, neutropenii, co ma często miejsce przy chemioterapii. Co więcej, dzięki tym lekom dramatycznie wydłuża się czas wolny od progresji choroby do momentu, do którego leczenie jest skuteczne. Czas wolny od progresji jest różny, ale średnio wynosi on 14 - 16 miesięcy, a w wielu przypadkach nawet dłużej. W Klinice Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii-Instytucie niektórych chorych leczymy tymi inhibitorami 2,3 a nawet 5 lat.

Jednak w pewnym momencie może pojawić się oporność na to leczenie. Co wtedy?

W populacji chorych zawsze jest pewna grupa, która przejawia oporność na leczenie lub też część chorych nie odnosi z niego korzyści. Są tacy, którzy nie odpowiadają na leczenie. Te leki, zgodnie z ich rejestracją są stosowane w leczeniu paliatywnym, czyli w celu poprawy jakości życia i jego wydłużenia. Stąd przewidujemy, że pewnym momencie dojdzie do progresji choroby, a pytanie dotyczy tylko: kiedy, gdzie i jak. Jeżeli dojdzie do progresji choroby, a chory już otrzymał inhibitor kinazy tyrozynowej wyjście stanowi albo re-biopsja guza, albo ocena nowej zmiany na przykład poprzez ocenę wolnego krążącego DNA komórek nowotworowych we krwi. Najczęstszym mechanizmem oporności, stwierdzanym u ponad 60 proc. chorych otrzymujących inhibitory jest pojawienie się mutacji oporności określanej jako mutacja T790M. Jeżeli u chorego stwierdzimy obecność takiej mutacji oporności mamy świetny nowy lek dedykowany tej grupie chorych. Nazywa się ozymertynib i podobnie jak pozostałe inhibitory przyjmowany jest doustnie. Odsetek odpowiedzi na leczenie nim jest również wysoki, może nie aż tak, jak w przypadku inhibitorów kinazy tyrozynowej I i II generacji, ale wynosi około 60 procent. Dzięki temu lekowi możemy zaoferować choremu kolejne 8-14 , a nawet więcej miesięcy życia z co najmniej utrzymaniem jego jakości.

Co leczenie sekwencyjne oznacza dla chorego i jak powinien wyglądać rekomendowany algorytm sekwencyjnego leczenia w przypadku istnienia mutacji w genie EGFR według zaleceń polskich i ESMO?

Dla chorych oznacza to przede wszystkim wydłużenie życia, ale też dobrą jakość tego życia. Nie kontynuujemy przecież leczenia u chorych, u których nie jest ono efektywne. W grupie chorych odnoszących korzyść z zastosowanego leczenia jest ono kontynuowane aż do progresji choroby lub epizodów wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności. Wszyscy chorzy są okresowo, w ściśle określonym algorytmie kontrolowani. Co 2-3 miesiące mają wykonywaną tomografię komputerową. Tak długie leczenie tak naprawdę zmienia perspektywę raka płuca, bo choć nadal jest to choroba śmiertelna, staje się chorobą przewlekłą. I to zostało już wyartykułowane przez wielu lekarzy. Dzieje się tak właśnie dlatego, że potrafimy dobrać odpowiednią sekwencję postępowania. Chory z mutacją genu EGFR otrzymuje inhibitor pierwszej, albo drugiej generacji, odpowiada na leczenie około 14-16 miesięcy. Potem pobieramy materiał tkankowy, albo krew i okazuje się, że wystąpiła mutacja oporności. Taki chory powinien otrzymać ozymertynib, który przełamuje oporność, aby przez kolejne 12 -14 miesięcy ponownie odpowiadać na leczenie. Jeśli po tym czasie dojdzie do progresji choroby, można mieć nadzieję, że znowu pojawi się nowy preparat, a jeżeli nie, to zawsze może otrzymać chemioterapię, której miejsce w leczeniu raka płuca przesuwa się jednak coraz dalej, z pierwszej linii leczenia na kolejne linie, oczywiście w określonych populacjach. Jednak, podkreślę tu, że chemioterapia nadal ma swój udział w leczeniu raka płuca, ale już w różnych etapach i miejscach leczenia.