Chłopiec z bólem lewego stawu barkowego

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
Asystentka

Chłopiec z bólem lewego stawu barkowego

Post autor: Asystentka »

Konsylium. 4-letni chłopiec z bólem lewego stawu barkowego
Tłumaczyła dr n. med. Patrycja Marciniak-Stępak

Skróty: ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa, CRP – białko C-reaktywne, DIC – rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, DRESS – polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi, FDP – produkty degradacji fibryny, GGT – gamma-glutamylotranspeptydaza, GKS – glikokortykosteroidy, HLH – limfohistiocytoza hemofagocytarna, IL-2 – interleukina 2, MIC – minimalne stężenie hamujące, MR – rezonans magnetyczny, MSSA – metycylinowrażliwy gronkowiec złocisty, OB – odczyn Biernackiego, RTG – badanie rentgenowskie, USG – badanie ultrasonograficzne

Dotychczas zdrowy 4-letni chłopiec zgłosił się do lekarza z powodu bólu lewego stawu barkowego. Dwa dni przed przyjęciem do szpitala ból lewego ramienia obudził go w nocy, gdy spał z babcią w łóżku. Następnego dnia chłopiec poszedł do szkoły, jednak wrócił wcześniej, ponieważ ból nasilał się przy zakładaniu kurtki. Kolejnej nocy dziecko trafiło na odział ratunkowy z powodu utrzymującego się bólu oraz gorączki. Dotychczasowy wywiad chorobowy oraz rodzinny nie był obciążony. Chłopiec rozwijał się prawidłowo, był szczepiony zgodnie z obowiązującym kalendarzem.
W chwili przyjęcia chłopiec nie gorączkował. Wysokość oraz masa ciała były odpowiednie dla wieku. Podczas badania chłopiec był przytomny i płakał. Nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, w tym w badaniu prawego stawu barkowego. Lewe ramię było zgięte w stawie łokciowym i usztywnione. Nie stwierdzono urazu obojczyków. W porównaniu z prawą stroną, przednia część lewego stawu barkowego była obrzęknięta, tkliwa, jednak nie stwierdzono wzmożonego ucieplenia ani rumienia. Podczas wykonywania ruchów nadgarstkiem oraz palcami dłoni nie występował ból. Tętno na tętnicach obwodowych oraz wynik badania neurologicznego były prawidłowe.
Wyniki wstępnych badań laboratoryjnych były następujące: stężenie hemoglobiny 11,8 g/dl, liczba leukocytów 12 000/mm3, w tym 72% neutrofilów, płytek krwi 450 000/mm3; odczyn Biernackiego (OB) 94 mm/h, a białko C-reaktywne (CRP) 4,3 mg/dl.
Badanie rentgenowskie (RTG) nie wykazało nieprawidłowości w stawie barkowym. W badaniu ultrasonograficznym (USG) lewego stawu barkowego stwierdzono wysięk oraz obecność złogów o objętości około 4 cm3. Wysięk zlokalizowany był głównie w tylnej części stawu. Tkanki otaczające staw były nieznacznie przekrwione.
Radiolog zabiegowy pobrał treść ze stawu barkowego, uzyskując 4 cm3 mętnego płynu zawierającego 200 000/mm3 leukocytów, w tym 98% neutrofilów. W posiewie zarówno płynu pobranego ze stawu, jak i krwi pobranej w poprzednim szpitalu wyhodowano metycylinowrażliwy szczep gronkowca złocistego (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus – MSSA). W wykonanym 3 dni później badaniu metodą rezonansu magnetycznego (MR) stwierdzono zmiany wskazujące na septyczne zapalenie lewego stawu z niewielkim wysiękiem, zapalenie błony maziowej i obrzęk szpiku kostnego ze wzmocnieniem sygnału w obrębie bliższej części nasady prawej kości ramiennej, co sugerowało zapalenie kości i szpiku kostnego. Założono kaniulę do żyły centralnej i rozpoczęto dożylną antybiotykoterapię cefazoliną podawaną co 8 godzin przez 4–6 tygodni.

Robert Listernick (moderator): Dlaczego u chłopca wystąpiło zapalenie kości i szpiku kostnego stawu barkowego? Lokalizacja wydaje się być dość nietypowa.

Larry Kociolek (specjalista chorób zakaźnych dzieci): Krwiopochodne zapalenie kości i szpiku kostnego zazwyczaj dotyczy przynasad kości długich, w tym przypadku kości ramiennej. Przyczyną tego jest fakt, iż w końcowych odcinkach kości długich obserwuje się największy przepływ krwi. U małych dzieci zapalenie kości i szpiku kostnego przenosi się na przylegające stawy, co powoduje wtórne septyczne zapalenie stawów. Taki proces najprawdopodobniej wystąpił u omawianego chłopca, a nie pierwotne septyczne zapalenie stawów, które wtórnie wywołało zapalenie kości i szpiku kostnego.

Dr Listernick: Dobrze. Teraz mogę zadać pytanie, które nurtowało mnie od dawna. Dlaczego w diagnostyce stanu zapalnego wszyscy lekarze zlecają oznaczenie zarówno OB, jak i CRP? Które z nich pomaga różnicować zapalenie w obrębie kości lub stawu?

Dr Kociolek: Jednoczesne oznaczenie OB i CRP jest pomocne w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie zakażeń kości i stawów, co nie zawsze obserwuje się w przypadku innych zakażeń lub stanów zapalnych. W zakażeniach kości i stawów stężenie CRP zwiększa się wcześniej i normalizuje się wraz z ustąpieniem zakażenia, podczas gdy OB wolniej powraca do wartości prawidłowej. Normalizacja CRP jest doskonałym wskaźnikiem wstępnej odpowiedzi na leczenie zapalenia kości i szpiku kostnego. Niektórzy lekarze uważają, iż normalizacja OB jest przydatna w długoterminowym monitorowaniu odpowiedzi na leczenie oraz pomocna w określeniu czasu trwania leczenia.

Robert Liem (hematolog dziecięcy): Wartość OB jest fałszywie zwiększona w niedokrwistości – im mniejsze jest stężenie hemoglobiny, tym większa jest wartość OB, mimo iż nie stwierdza się stanu zapalnego.

Dr Listernick: Rozbieżne wartości tych parametrów obserwuje się także w przebiegu innych zaburzeń (np. w chorobie Kawasaki), jednak zgadzam się z Dr. Kociolkiem, że ze względu na ograniczone dane naukowe zlecanie obydwu oznaczeń jest nieuzasadnione, z wyjątkiem zapalenia kości i szpiku kostnego. Proszę teraz omówić ogólne zasady leczenia zapalenia kości i szpiku kostnego.

Dr Kociolek: Różne ośrodki, a nawet lekarze pracujący w tych samych placówkach, stosują różne schematy leczenia. W moim ośrodku ostre zapalenie kości i szpiku kostnego leczy się pozajelitowo przez kilka tygodni, a następnie przechodzi się na antybiotykoterapię doustną. Leczenie ostrego zapalenia trwa około 4 tygodnie, choć w zależności od lokalizacji oraz nasilenia można je kontynuować przez 3–6 tygodni. Lekarze pracujący w innych ośrodkach mogą wcześniej zmienić leczenie na doustne, jednak nie przeprowadzono badań z randomizacją na ten temat.

Dr Listernick: Dlaczego nie zastosowano ceftriaksonu, na który MSSA jest wrażliwy? Można go podawać raz na dobę.

Anne Rowley (specjalista chorób zakaźnych dzieci): Minimalne stężenie hamujące (minimum inhibitory concentration – MIC) wzrost MSSA dla ceftriaksonu nigdy nie będzie tak duże jak dla jak cefalosporyn pierwszej generacji. Ponadto ceftriakson charakteryzuje się bardzo szerokim spektrum działania, co wiąże się z ryzykiem eradykacji „korzystnej” flory jelitowej. Zastosowanie cefalosporyn pierwszej generacji, mimo iż wymaga podawania trzech dawek dziennie, jest rozsądniejsze.

Leena Mithal (specjalista chorób zakaźnych dzieci): U omawianego pacjenta poprawa następowała bardzo powoli. W momencie wypisu ze szpitala stężenie CRP nadal było zwiększone. Ze względu na wolną odpowiedź leczenie będzie kontynuowane przez kolejnych 4 lub nawet 6 tygodni.

Dr Listernick: Podczas pierwszych 19 dni leczenia chłopiec czuł się dobrze, jednak w 20. dniu pojawiła się gorączka, która utrzymywała się przez kolejne 8 dni. W 21. dniu leczenia na prawym ramieniu pojawiła się rumieniowa, plamista i nieswędząca osutka, która w ciągu kolejnych dni rozprzestrzeniła się. Dziecko 2-krotnie przyjęto na oddział ratunkowy. Wyniki posiewów krwi były ujemne. U chłopca rozpoznano rumień związany z zakażeniem wirusowym. Następnie pojawił się okresowy ból brzucha z narastającym wzdęciem oraz ograniczeniem doustnego przyjmowania pokarmów.
W momencie przyjęcia na nasz oddział ratunkowy chłopiec był drażliwy, miał gorączkę 40°C. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: wzdęcie jamy brzusznej bez dostrzegalnego objawu chełbotania; twardy brzeg wątroby wyczuwalny 6 cm poniżej prawego łuku żebrowego, a śledziony – 3 cm poniżej lewego łuku żebrowego; obecne były liczne ciemno zabarwione, nieco rumieniowe plamy i plamki na twarzy, tułowiu oraz kończynach, za wyjątkiem powierzchni dłoniowych oraz podeszwowych. Nie stwierdzono zmian na błonie śluzowej. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: hemoglobina 11,3 g/dl, leukocyty 4300/ mm3, w tym 12% eozynofilów oraz 192 000/mm3 płytek krwi.
Na początku chcę zapytać, czy u chłopca wystąpiła polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms – DRESS)?

Anthony Mancini (dermatolog dziecięcy): Oczywiście, jeśli u dziecka, które było przez pewien czas leczone antybiotykami, pojawiła się nowa osutka, należy pomyśleć o wystąpieniu reakcji polekowej. Większość osutek polekowych będzie miała charakter odropodobny lub pokrzywkowy. Zmiany odropodobne są zazwyczaj wynikiem reakcji cytotoksycznej typu II i pojawiają się w ciągu kilku dni–tygodni od rozpoczęcia leczenia. Raczej nie są powodem do przerwania terapii. Klasycznym przykładem jest odropodobna „osutka po amoksycylinie”. Zmiany pokrzywkowe powstają na skutek reakcji typu I, w której uczestniczą immunoglobuliny E – pojawiają się w ciągu kilku godzin lub dni od momentu zastosowania leku. Mogą one ulec progresji do anafilaksji. Zmiany skórne pojawiające się później niż wspomniane wcześniej dwa rodzaje osutek mogą być następstwem DRESS. Zazwyczaj ta reakcja pojawia się 2–4 tygodni po rozpoczęciu stosowania leku.

Dr Listernick: Jakie leki najczęściej powodują DRESS?

Dr Mancini: DRESS obserwuje się najczęściej podczas stosowania leków przeciwdrgawkowych, przede wszystkim fenytoiny, fenobarbitalu, karbamazepiny i lamotryginy. Reakcję tę może wywołać każdy antybiotyk, jednak najczęściej jest to minocyklina oraz sulfonamidy. Należy podkreślić, że każdy lek może być przyczyną DRESS.

Dr Listernick: Jakie są typowe objawy DRESS?

Dr Mancini: Osutka jest wielokształtna, od plamek i grudek do intensywnie rumieniowych zmian pokrzywkowych. Zazwyczaj zmiany pokrzywkowe nie pojawiają się i znikają w ciągu kilku godzin, jak to ma miejsce w typowej pokrzywce. Mogą być stale obecne przez kilka dni i tygodni. Osutka może być czasem tak nasilona, że bioptat skóry z uwagi na masywne nacieczenie skóry właściwej przez limfocyty i histiocyty przypomina skórną postać nieziarniczego chłoniaka T-komórkowego. U dzieci bardzo charakterystycznym objawem DRESS jest obrzęk wokół oczu. Zajęte mogą być także inne narządy, co może doprowadzić do zapalenia wątroby, płuc, nerek, mięśni, a nawet tarczycy. Późnym objawem u takich pacjentów może być przejściowa niedoczynność tarczycy.

Dr Listernick: Jakie są zasady leczenia?

Dr Mancini: Oczywiście najważniejsze jest usunięcie szkodliwego czynnika. Zazwyczaj do leczenia ciężkiego, postępującego zapalenia wątroby zaleca się glikokortykosteroidy (GKS). Stosowano także dożylne immunoglobuliny, jednak nie ma danych naukowych potwierdzających skuteczność takiego postępowania.

Dr Listernick: Czy u omawianego chłopca w przyszłości będzie można stosować cefalosporyny?

Ramsay Fuleihan (immunolog dziecięcy): W celu oceny bezpieczeństwa różnych substancji podejmuje się eksperymentalne próby in vitro, w których aktywowane limfocyty pacjenta eksponuje się na różne leki. Ponieważ badania takie nie są dostępne komercyjnie, pacjenta należy poinformować o konieczności unikania preparatów z grupy wywołującej DRESS. Omawianemu pacjentowi zalecimy unikanie zarówno cefalosporyn, jak i penicylin.

Dr Listernick: Idąc dalej, czy w zespole DRESS często spotyka się powiększenie śledziony?

Dr Fuleihan: Nie, na ogół nie występuje.

Estella Alonso (hepatolog dziecięcy): Można spekulować, iż w przypadku aktywacji limfocytów CD8, co się zdarza w zespole DRESS, nacieki limfocytarne w wątrobie mogą wywoływać ostre nadciśnienie wrotne oraz powiększenie śledziony. Takich zaburzeń nie stwierdza się w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby, w którym dochodzi do zniszczenia i martwicy hepatocytów, a nie do upośledzenia przepływu przez żyłę wrotną.

Dr Listernick: Wyniki pozostałych badań laboratoryjnych wykonanych w momencie przyjęcia do szpitala były następujące: aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST) 12 800 IU/l, aminotransferazy alaninowej (ALT) 1428 IU/l, stężenie bilirubiny całkowitej 2,4 mg/dl, bilirubiny bezpośredniej 1,6 mg/dl, aktywność gamma-glutamylotranspeptydazy (GTT) 370 IU/l (znacznie zwiększona), stężenie albumin 3,2 mg/dl, amoniaku 98 µg/dl (zwiększone), czas protrombinowy 61 s (INR 4,6), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) 61 s (wydłużony), stężenie fibrynogenu <70 mg/dl (znacznie zmniejszone) i znacznie zwiększone stężenie produktów degradacji fibryny (FDP). Dr Alonso, proszę omówić wyniki badań.

Dr Alonso: Przede wszystkim znaczne zaburzenia parametrów układu krzepnięcia oraz zwiększone stężenie amoniaku spełniają kryteria rozpoznania ostrej niewydolności wątroby. Zaskakujące jest jednak stosunkowo małe stężenie bilirubiny. To sugeruje, że czynnik uszkadzający zaburzył funkcję wątroby, nie niszcząc wielu hepatocytów, lub że doszło do martwicy strefowej. Taka martwica wokół żyły centralnej, obszaru najbardziej wrażliwego na stres oksydacyjny, prowadzi do uwolnienia dużej ilości AST, przy niewielkim zwiększeniu aktywności ALT. Bardzo podobny obraz występuje w uszkodzeniu wątroby wywołanym paracetamolem, jednak nie dotyczy to omawianego pacjenta. Przyczyną większego zwiększenia aktywności AST niż ALT jest także uwalnianie AST przez inne tkanki, na przykład mięśnie (zapalenie mięśni) lub erytrocyty (hemoliza). Teoretycznie przyczyną obserwowanych nieprawidłowości mogą być także zmiany naciekowe w wątrobie. Ponadto zwiększenie FDP jest dowodem na rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (disseminated intravascular coagulation – DIC).

Dr Listernick: Aby jeszcze skomplikować sytuację, dodam, iż stężenie ferrytyny przekraczało 100 000 ng/ml. To wskazuje na limfohistiocytozę hemofagocytarną (hemophagocytic lymphohistiocytosis – HLH).

Dr Liem: Istnieją doniesienia na temat współwystępowania HLH oraz DRESS. Uważa się, że HLH jest rozpoznawane zbyt rzadko. Wczesne rozpoznanie jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala rozpocząć odpowiednie leczenie. Obecnie w naszym ośrodku lekarze różnych specjalności (onkolodzy, reumatolodzy, hepatolodzy) pracują nad opracowaniem wewnętrznych zaleceń, które pozwolą koordynować proces diagnostyczny oraz leczenie.

Marisa Klein-Gitelman (reumatolog dziecięcy): Należy ostrożnie interpretować wyniki tak nieswoistych markerów jak ferrytyna. Co prawda w piśmiennictwie sugeruje się, że stężenie ferrytyny powyżej 10 000 ng/ml jest bardzo swoiste dla HLH, nie ma jednak doniesień na temat stężenia ferrytyny oraz innych markerów HLH (np. stężenia rozpuszczalnych receptorów dla interleukiny 2 – IL-2) w przebiegu DRESS.

Dr Listernick: Wielokrotnie omawialiśmy HLH. Pokrótce chciałbym przedstawić kryteria diagnostyczne (do ustalenia rozpoznania konieczne jest obecność 5 z 8 poniższych): (1) gorączka ≥38,5°C; (2) powiększenie śledziony; (3) cytopenia obejmująca co najmniej dwa wskaźniki morfologii krwi: hemoglobina <9 g/dl, płytki krwi <100,000/ µl lub całkowita liczba neutrofilów <1,000/µl; (4) hipertriglicerydemia (stężenie triglicerydów na czczo >265 mg/dl) i/lub hipofibrynogenemia (fibrynogen <150 mg/dl); (5) hemofagocytoza w szpiku kostnym, śledzionie, węzłach chłonnych lub wątrobie; (6) mała aktywność lub brak aktywności komórek NK (natural killers); (7) stężenie ferrytyny >3,000 ng/ml oraz (8) zwiększone stężenie rozpuszczalnego receptora IL-2. Alternatywnie dziecko może być homozygotą lub złożoną heterozygotą pod względem mutacji genów związanych z występowaniem HLH.
U omawianego pacjenta stwierdzono nieznacznie zwiększone stężenie rozpuszczalnego receptora IL-2, prawidłową funkcję komórek NK oraz brak cytopenii. Poza znacząco zwiększonym stężeniem ferrytyny, pacjent nie spełniał kryteriów klinicznych dla HLH. Nie wiadomo było, czy należy zastosować leczenie typowe dla DRESS czy HLH.

Dr Liem: Wszyscy uznali, że bezpiecznie jest podać GKS, które stosuje się w leczeniu DRESS oraz są elementem standardowego leczenia HLH. Pytanie dotyczyło dołączenia etopozydu wykorzystywanego w leczeniu HLH.

Dr Klein-Gitelman: Po zakończeniu leczenia cefazoliną aktywność enzymów wątrobowych stopniowo zaczęła się zmniejszać, a po włączeniu GKS stan pacjenta gwałtownie się polepszył. Miałam wątpliwości, które leczenie jest skuteczniejsze.

Dr Listernick: Wydaje się, że coraz więcej danych wskazuje na występowanie HLH u osób, które są heterozygotami pod względem mutacji genów związanych z HLH. Może nadal u omawianego pacjenta uzasadnione jest wykonanie badań w kierunku HLH, ale w obecnej chwili ustalmy, że obserwowane objawy były związane z DRESS. Dziękuję za udział w dyskusji.
Zapamiętaj!

Krwiopochodne zapalenie kości i szpiku kostnego zazwyczaj rozpoczyna się w przynasadach kości długich, ponieważ jest tam najwięcej naczyń krwionośnych. U małych dzieci zapalenie kości i szpiku kostnego przenosi się na przylegające stawy, co powoduje wtórne septyczne zapalenie stawów.
Zmiany pokrzywkowe powstają na skutek IgE-zależnej reakcji typu I – pojawiają się w ciągu kilku godzin lub dni od momentu zastosowania leku. Z tego powodu konieczne jest odstawienie leku i unikanie jego stosowania w przyszłości.
Zmiany odropodobne są zazwyczaj wynikiem reakcji cytotoksycznej typu II i pojawiają się w ciągu kilku dni–tygodni od rozpoczęcia stosowania leku; na ogół nie wymagają jego odstawienia.
Objawy DRESS zazwyczaj pojawiają się 2–4 tygodni po rozpoczęciu stosowania leku. Osutka jest różnokształtna – od plamek i grudek do intensywnie rumieniowych zmian pokrzywkowych. Zajętych może być wiele narządów, przede wszystkim wątroba. Najważniejsze jest odstawienie leku wywołującego chorobę, jednak w przypadku ciężkiego, postępującego zapalenia wątroby konieczne jest leczenie GKS.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post