Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dziecka

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
Asystentka

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dziecka

Post autor: Asystentka »

Tłumaczyła lek. Aleksandra Margol-Szczerbicka
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Danuta Zwolińska, Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, CRP – białko C-reaktywne, CUM – cystouretrografia mikcyjna, DMSA – kwas dimerkaptobursztynowy, ISPN – Italian Society of Pediatric Nephrology, NICE – National Institute for Clinical Excellence, NPV – wartość predykcyjna wyniku ujemnego, OOZN – ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, OPM – odpływy pęcherzowo-moczowodowe, PCT – prokalcytonina, PPV – wartość predykcyjna wyniku dodatniego, UPEC – uropatogenna E. coli, USG – badanie ultrasonograficzne, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ZUM – zakażenie układu moczowego

Translated from Pediatric Nephrology, Vol. 31 (8), Morello, W., La Scola, C., Alberici, I. et al., Acute pyelonephritis in children: 1253–1265. © IPNA 2016, with permission of Springer Berlin Heidelberg.
Streszczenie

OOZN jest jedną z najcięższych chorób bakteryjnych u dzieci. Przyczyną większości zachorowań jest zakażenie Escherichia coli, chociaż coraz częściej w badaniach mikrobiologicznych izoluje się także inne drobnoustroje, takie jak Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Proteus i Pseudomonas. U niemowląt obarczonych zwiększonym ryzykiem powikłań, do których należy sepsa i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), objawy kliniczne są często nieswoiste, a sama gorączka nie zawsze pozwala zidentyfikować to ryzyko. Wstępne rozpoznanie OOZN ustala się na podstawie wyników badania ogólnego moczu, natomiast najdokładniejszym wskaźnikiem zakażenia jest dodatni wynik testów paskowych na obecność azotynów i/lub esterazy leukocytów. Próbkę moczu na badanie mikrobiologiczne można pobrać bezpośrednio podczas mikcji nawet u małych dzieci. Nie ustalono „złotego” standardu antybiotykoterapii w OOZN. U dzieci w dobrym stanie ogólnym można stosować leczenie doustne w warunkach ambulatoryjnych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, należy dążyć do ograniczenia narażenia na promieniowanie rentgenowskie oraz obniżać koszty postępowania diagnostycznego, wybierając po pierwszorazowym zakażeniu mniej agresywne badania obrazowe. Skuteczność antybiotykoterapii w zapobieganiu nawrotom zakażenia pozostaje przedmiotem dyskusji. Przeciwko jej szerokiemu stosowaniu przemawia ryzyko rozwoju oporności drobnoustrojów na antybiotyki. W celu lepszego określenia strategii postępowania diagnostycznego i leczniczego, pozwalających na długotrwałe zachowanie czynności nerek, konieczne jest przeprowadzenie dobrze zaplanowanych badań z randomizacją.
Wprowadzenie

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) to zakażenie układu moczowego (ZUM) obejmujące miąższ nerki, któremu zwykle towarzyszą ogólnoustrojowe objawy zapalenia. Gorączka najczęściej oznacza, że proces zapalny obejmuje nerki, dlatego określenia „ZUM z gorączką” oraz „OOZN” często stosuje się zamiennie i tak też będą używane w niniejszym artykule.
OOZN jest uznawane za jedną z najpoważniejszych chorób o etiologii bakteryjnej u dzieci. W młodszych grupach wiekowych związane jest z dużym ryzykiem sepsy w ostrym okresie choroby,1 potencjalnym ryzykiem powstania blizn w nerkach oraz rozwojem odległych powikłań. Dawniej w celu zmniejszenia ryzyka tych powikłań zlecano agresywne leczenie aktywnych zakażeń, wykonywano badania obrazowe w kierunku wykrycia możliwych wad anatomicznych oraz stosowano profilaktykę antybiotykową w celu zapobiegania nawrotom choroby. W ciągu ostatnich 30 lat udowodniono jednak, że główną przyczyną uszkodzenia nerek u dzieci ostatecznie wymagających dializoterapii lub przeszczepienia narządu,2 nawet tych bez epizodów OOZN i odpływu pęcherzowo-moczowodowego (OPM), jest obustronna wrodzona hipodysplazja nerek. W związku z tym większość aktualnych wytycznych zaleca mniej agresywne postępowanie w OOZN. Nadal jednak nie wyjaśniono pewnych wątpliwości, szczególnie dotyczących ustalenia rozpoznania, konieczności wykonywania badań obrazowych w celu uwidocznienia OPM lub bliznowacenia nerek oraz profilaktyki antybiotykowej. W niniejszym artykule podsumowano aktualny stan wiedzy, zwracając szczególną uwagę na najbardziej kontrowersyjne zagadnienia.
Etiologia/patofizjologia

Nerki i drogi moczowe zazwyczaj są jałowe. Większość zachorowań na OOZN wywołują bakterie kałowe przedostające się drogą wstępującą przez cewkę moczową i tkanki okołocewkowe do pęcherza moczowego, a następnie do nerek. Zakażeniu zapobiega zazwyczaj prawidłowy przepływ moczu wypłukujący drobnoustroje wnikające do dróg moczowych.3 U niektórych dzieci kolonizacja bakteryjna dróg moczowych prowadzi do rozwoju bezobjawowego bakteriomoczu lub zakażenia dolnych dróg moczowych, a w dalszej kolejności do OOZN z objawami ogólnoustrojowymi, wtórnymi do pobudzenia układu odpornościowego. Wystąpienie OOZN we wczesnym dzieciństwie zależy od wielu czynników związanych z organizmem gospodarza oraz cech gatunkowych drobnoustrojów.
Do najważniejszych czynników związanych z organizmem gospodarza zwiększających ryzyko OOZN należą nieprawidłowości anatomiczne nerek i dróg moczowych, takie jak OPM, przeszkodowy moczowód olbrzymi (obstructive megaureter) oraz pęcherz neurogenny prowadzający do zastoju moczu. Wśród pozostałych czynników wymienia się nieprawidłowe opróżnianie pęcherza moczowego,4 niestabilność wypieracza5 pęcherza moczowego, zaparcie i brudzenie bielizny kałem.
Patogeneza OOZN zależy również od zjadliwości drobnoustrojów. Najczęściej zakażenia wywołują bakterie E. coli (80–90% przypadków).6-8 Głównym rezerwuarem E. coli jest jelito ludzkie, gdzie bakteria jest normalnym drobnoustrojem komensalnym. Anatomiczna bliskość ujścia zewnętrznego cewki moczowej zwiększa ryzyko kolonizacji dróg moczowych. Szczep odpowiedzialny za wystąpienie OOZN u danego chorego często odpowiada szczepom izolowanym z jego odbytnicy.9
Uropatogenne bakterie E. coli (UPEC), w porównaniu z innymi szczepami tego gatunku, charakteryzują się zarówno dodatkowymi mechanizmami zjadliwości, które ułatwiają jej wnikanie do dróg moczowych i nerek, jak i opornością na wrodzone reakcje układu odpornościowego gospodarza. UPEC posiadają fimbrie (włosowate wypustki) ułatwiające przyleganie do nabłonka dróg moczowych nawet w przypadku prawidłowego przepływu moczu. Ich zdolność do łączenia się z tkankami gospodarza odgrywa kluczową rolę w kolonizacji dróg moczowych mimo ich przepłukiwania moczem. Jak dotąd najlepiej poznano fimbrie typu I i P, przy czym typ P częściej jest związany z OOZN niż z zakażeniem dolnych dróg moczowych.10 Opisano również inne rodzaje fimbrii. Warunki środowiskowe mogą oddziaływać na ekspresję różnych typów wypustek włosowatych (proces określany jako zmiana faz [phase variation]),11 co zwiększa prawdopodobieństwo przylgnięcia bakterii do tkanek gospodarza.10 Wśród pozostałych charakterystycznych cech UPEC, zwiększających ich przeżywalność, wymienia się zjadliwe antygeny otoczki, systemy wchłaniania żelaza oraz wydalanie toksyn.10,12 Obecność plazmidów może się przyczyniać do rozwoju oporności na antybiotyki.13 cd..mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post