ForumMedyczne.edu.pl

Dr n. med. Barbara Katra
Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum UJ, Kraków
Objawy kliniczne

55-letni pacjent z cukrzycą leczony dwoma wstrzyknięciami mieszanek analogowych insuliny został skierowany przez lekarza POZ do poradni diabetologicznej z powodu epizodów złego samopoczucia, osłabienia, potów występujących od 2 miesięcy. Lekarz POZ zdecydował o odstawieniu insuliny. Chory od tej pory pozostawał bez leczenia hipoglikemizującego, mimo to niedocukrzenia występowały nadal.

Cukrzyca została rozpoznana w okresie okołooperacyjnym przed zabiegiem resekcji jelita grubego z powodu gruczolakoraka. Wówczas została wprowadzona insulinoterapia.

Objawy hipoglikemii występują zwykle 1,5–2 godziny po spożyciu posiłku. Niedocukrzenie nie pojawiało się, gdy chory długo pozostawał na czczo. Chory nigdy nie stracił przytomności w przebiegu niedocukrzenia. Pacjent ponadto jest leczony z powodu nadciśnienia tętniczego oraz hiperlipidemii.

Chory pozostaje w stałej kontroli onkologicznej. Od 2006 roku opisywane są w badaniach obrazowych jamy brzusznej (USG, KT) zmiany ogniskowe w wątrobie i trzustce.
Postępowanie lekarskie

Pacjent został skierowany na oddział kliniczny w celu dalszej diagnostyki.
W szpitalu przeprowadzono diagnostykę biochemiczną oraz obrazową.
Badanie fizykalne

Masa ciała 102,3 kg, wzrost 180 cm, BMI 31,57kg/m2.
Chory wydolny krążeniowo i oddechowo.
Badania obrazowe

W RTG klatki piersiowej nie stwierdzono zmian zapalnych i zastoinowych.
W USG jamy brzusznej stwierdzono 3 obszary mogące odpowiadać przerzutom.
Trzustki nie uwidoczniono z powodu obecności worka stomijnego.
Badania biochemiczne

Wyniki badań standardowych (morfologia, parametry wydolności nerek, enzymy wątrobowe, lipidogram, TSH, mocz ogólny) w granicach normy.

Zaplanowano wykonanie tzw. przedłużonej krzywej cukrowej z oznaczeniem stężenia glukozy, insuliny i peptydu C oraz MR jamy brzusznej.

Krzywa cukrowa z 75g glukozy

Glukoza mmol/l Insulina µU/ml Peptyd C ng/ml
0 godz. 5,78----------- 4,3 ----------4,2
2 godz. 9,30 ------- 276,8 -------4,1
3 godz. 3,15 ------------48,41
3,20 godz. 3,78 ---------43,77

W 3. godzinie testu wystąpiły objawy kliniczne hipoglikemii: poty, drżenie rąk, wewnętrzne drżenie, złe samopoczucie. Zgodnie z obserwacją lekarza objawy nie były bardzo nasilone. Na prośbę chorego badanie zakończono. Podano węglowodany proste, po których objawy ustąpiły.

Przeprowadzony test tolerancji glukozy pozwala na rozpoznanie nietolerancji glukozy. Zarówno glikemia na czczo, jak i po 2 godzinach była nieprawidłowa.

U chorego wykonano próbę głodową. Podczas badania pacjent pił wodę. Próba trwała wymagane 72 godziny. Glikemię badano za pomocą glukometru (dobowy profil glikemii – 10 pomiarów) oraz 2 razy dziennie pobierano krew żylną w celu oznaczenia stężenia glukozy, peptydu C i insuliny. Chory podczas próby nie odczuwał objawów hipoglikemii. Nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Wyrażał zdziwienie, że pomimo braku posiłków, niedocukrzenie nie występuje. Nie odnotowano zmniejszenia wartości glikemii poniżej 70 mg/dl.

Podczas próby głodowej stężenie glukozy wynosiło od 4,31 do 5,4 mmol/l, insuliny od 9,36 do 17,75 µU/ml, peptydu C od 2,0 do 3,7 ng/ml.

Klinicznie i biochemicznie próba głodowa była ujemna.
Wynik MR jamy brzusznej

Stwierdzono naczyniaka olbrzymiego (112x95x108 mm) lewego płata wątroby z uciskiem na początkowy odcinek żyły wrotnej, dodatkowo w wątrobie dwie mniejsze zmiany o podobnym charakterze. W ogonie trzustki widoczna drobnotorbielowa zmiana ogniskowa (15x14x17 mm) bez cech złośliwości w MR.
Rozpoznanie

Nietolerancja glukozy. Hipoglikemia reaktywna.
Leczenie

Chorego przeszkolono w zakresie zasad diety cukrzycowej o kaloryczności 1600. Zalecono częste (około 5–6) i małe objętościowo posiłki. Przy wypisie ze szpitala nie zalecono leczenia metforminą. Terapia do rozważenia w terminie późniejszym po konsultacji chirurgicznej w sprawie naczyniaka olbrzymiego w wątrobie oraz zmiany ogniskowej w ogonie trzustki.