Złamania kości łódeczkowatej

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Złamania kości łódeczkowatej

Post autor: admin. med. »

Złamanie kości łódeczkowatej to najczęściej spotykany typ złamań w obrębie nadgarstka. Mogą one powstać w wyniku:

- upadku na wyprostowaną kończynę górną z wyprostem nadgarstka i odchyleniem dopromieniowym

- uderzenia bezpośredniego

- odbicia korby (przy rozruchu starych urządzeń mechanicznych)

- uderzenia pięścią (złamanie bokserskie) – siła przechodzi przez II kość śródręcza i kość czworoboczną większą bezpośrednio na kość łódeczkowatą.

Kość łódeczkowata jest mała i znajduje się w okolicy podstawy kciuka. Ma swój biegun dalszy i bliższy. Pomiędzy nimi znajduje się talia, w której najczęściej dochodzi do złamań - około 75%. Kolejne 20% przypada na biegun bliższy i tylko około 5% to złamania bieguna dalszego i znajdującego się w jego obrębie guzka kości łódeczkowatej.

Kość łódeczkowata ma dość nietypowe ukrwienie. Tętnica promieniowa, zaopatrująca ją, biegnie od strony kciuka dając odgałęzienia grzbietowe i dłoniowe. Pierwsze z nich niosą 70-80% krwi wchodzącej do kości łódeczkowatej. Reszta pochodzi z gałęzi dłoniowych. Jedne i drugie jednak zanim wnikną do kości biegną dystalnie do bieguna dalszego. Naczynia od tej właśnie strony kierują się wstecznie przez talię do bieguna bliższego. Ze względu na ten skomplikowany sposób unaczynienia w obrębie kości łódkowatej dochodzi do zaburzeń zrostu oraz relatywnie często dochodzi również do jałowej martwicy. Grupą ryzyka obarczone są głównie złamania dalszego bieguna. Dlatego precyzyjne określenie miejsca złamania jest istotnym czynnikiem prognostycznym oraz wspomagającym decyzję o typie dalszego leczenia.

Objawy kliczniczne złamania kości łódeczkowatej mogą być następujące:

- ból okolicy promieniowej nadgarstka (lub całego nadgarstka przy większym urazie) podczas ruchów biernych i czynnych

- widoczny obrzęk z zasinieniem w okolicy tabakiery anatomicznej i grzbietowej strony nadgarstka (od strony podstawy kciuka), przy czym może on się pojawić po kilku godzinach od urazu i wcześnie też zaniknąć

- ograniczenie ruchomości ze względu na ból oraz obrzęk

- tkliwość dotykowa w tabakierze anatomicznej

- tkliwość dotykowa guzka kości łódeczkowatej

Powszechnie stosowany test ucisku okolicy tabakiery anatomicznej powinien być wykorzystywany podczas badania klinicznego z umiarkowaną ufnością. Lepszy od niego jeśli chodzi o trafność jest ucisk guzka większego znajdującego się na przecięciu bruzdy nadgarstkowej i ścięgna mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka. Badanie tej okolicy w odróżnieniu od tabakiery anatomicznej wyprowadza bezpośredni nacisk na kość łódeczkowatą przez co zmniejsza się liczba fałszywych wyników. W przypadkach tkliwości w obrębie tabakiery anatomicznej dodatni objaw może pochodzić również ze: złamania kości czworobocznej większej, złamania wyrostka rylcowatego kości promieniowej, choroby zwyrodnieniowej I stawu nadgarstkowo-śródręcznego oraz choroby de Quervaina. Wszystkie te patologie wymagają dalszego różnicowania. Dlatego lepiej jest w warunkach klinicznych oprzeć się na ucisku guzka kości łódeczkowatej. Interpretacja powinna być następująca. Jeśli nie ma bólu podczas kompresji guzka kości łódeczkowatej oznacza, że złamanie jest mało prawdopodobne. Brak bólu zarówno na guzku jak i w tabakierze anatomicznej właściwie wyklucza je. Bolesność przy złamaniu kości łódeczkowatej można również sprowokować w testach kompresji kości łódeczkowatej przez I i II kość śródręcza, ale trafność tych badań nie została określona.

Nierozpoznane złamaniem, po czasie może dawać objawy nieco zbliżone do niestabilności. Po ustąpieniu obrzęku, pacjent może zgłaszać problem z wykonywaniem określonych czynności, bolesne przeskakiwanie, ograniczenie ruchomości, nawracające stany ostre z obrzękiem.

Badaniem rozstrzygającym jest zawsze badanie obrazowe. RTG w pierwszych dwóch tygodniach często jest trudne do oceny, bo szczelina przełomu jest niewidoczna i wnioskowanie o złamaniu oparte jest o analizę beleczkowania i warstwy korowej kości łódeczkowatej. Dodatkowym objawem potwierdzającym złamanie, często pomijanym przez specjalistów, jest zmiana położenia linii tłuszczowej łódeczkowatej, która w wyniku obrzęku, krwawienia powstałego po złamaniu ulega wybrzuszeniu. Żeby jednak móc dobrze ocenić zdjęcia wykonuje się serię minimum czterech projekcji:

- tylno-przednią z odchyleniem dołokciowym

- boczną

- w półpronacji – skośną

- w pozycji łódeczkowatej – pronacja z odchyleniem odłokciowym, wiązka pod kątem 25 stopni od pionu skierowana dogłowowo

Jeśli w tych obrazach, przy dużych powiększeniach nie uzyska czystego obrazu beleczkowania, a badanie kliniczne wskazuje na złamanie, wykonuje się kolejne w innych pozycjach.

W diagnostyce obrazowej złamań kości łódeczkowatej można zastosować również scyntygrafię, ultrasonografię dopplerowską, oraz tomografię komputerową. Badanie RTG oraz tomografia komputerowa dają możliwość również wyliczenia parametrów takich jak kąt wewnątrzłódeczkowaty oraz stosunek wysokości do długości, które przy określonych wartościach również świadczą o złamaniu. Najlepsze jednak wyniki daje rezonans magnetyczny. Ukazuje on wyraźnie złamanie od bardzo wczesnej fazy. Jego wadą nadal jednak jest koszt procedury. Istnieje jednak doniesienie, że kwota za kolejne wizyty w połączeniu z kontrolnymi badaniami RTG, wykonywanymi w celu uwidocznienia szczeliny przełomu, równy jest od razu wykonanemu badaniu rezonansowemu. Warto zatem rozważyć w diagnostyce podstawowej jego wykonanie.

Decyzję o rodzaju leczenia podejmuje się na podstawie czynników ryzyka rozwinięcia jałowej martwicy i zrostu rzekomego. Należą do nich:

- przemieszczenie odłamów powyżej 1 mm

- złamania wieloodłamowe

- złamania skośne

- złamania bieguna bliższego

- opóźnienie rozpoznania i leczenia

- zwiększenie kąta wewnątrzłódeczkowatego powyżej 35 stopni

- stosunek wysokości do długości powyżej 0,65

Powyższe czynniki są wskazaniem do konsultacji chirurgicznej i ewentualnego podjęcia działań operacyjnych. Dodatkowo interwencji chirurgicznej wymagają objawy jałowej martwicy, zrostu opóźnionego oraz przemieszczanie się objawów podczas leczenia zachowawczego.

Jeśli w badaniu obrazowym nie wykazano złamania, a objawy kliniczne na to wskazują stosuje się leczenie zachowawcze, objawowe. Przy złamaniach guzka kości łódeczkowatej leczenie jest podobne do powyższego, gdyż ten typ złamania leczy się bez dodatkowych unieruchomień. Przy złamaniach bieguna dalszego i talii bez przemieszczenia stosuje się krótką łuskę/gips na przedramię przez okres 6-8 tygodni. W leczeniu stabilnych złamań kości łódeczkowatej nie ma znaczenia czy unieruchomienie obejmuje kciuk. Przy złamaniach bieguna bliższego lub skośnych stosuje się długie unieruchomienie przedramienia z łokciem w 90 stopniach zgięcia. Ma ono na celu ograniczenie ruchów pronacji i supinacji (rotacji) przedramienia, wprowadzających ruchy również na poziomie złamanej kości. Unieruchomienie w takich przypadkach trwa nieco dłużej. Gips powinien być sprawdzany co dwa tygodnie i w miarę potrzeb regulowany. Przy okazji kontroli, wykonuje się zdjęcia radiologiczne w celu sprawdzenia przebiegu zrastania się kości. W przypadkach opóźnionego zrostu, przemieszczeń mimo unieruchomienia, podejrzenia jałowej martwicy należy rozważyć interwencję chirurgiczną.

Zarówno po unieruchomieniu jak i po operacji tkanki oraz stawy ręki nie są w pełni sprawne i wymagają kontrolowanego przez fizjoterapeutę powrotu do aktywności. Celem rehabilitacji jest nie tylko odzyskanie siły i ruchomości, ale również przywrócenie czucia głębokiego i koordynacji nerwowo-mięśniowej. Te ostatnie są kluczowe w profilaktyce wtórnych urazów i przeciążeń aparatu mięśniowo-szkieletowego kończyny górnej. Rehabilitacja zwykle trwa od 3 do 6 miesięcy i daje bardzo dobre efekty.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post