ForumMedyczne.edu.pl

Zespół nerwu międzykostnego przedniego jest grupą objawów, u podstaw których mogą leżeć bardzo różne patologie. Nerw ten jest gałęzią nerwu pośrodkowego, który pochodzi z pęczków przyśrodkowego i bocznego splotu barkowego. Zbudowany jest z włókien korzeni nerwowych wychodzących z poziomów C5-Th1 rdzenia kręgowego. Na swoim przebiegu w dół ramienia nie oddaje żadnych gałęzi unerwiających okoliczne struktury. W okolicy dolnej ramienia, łokcia i przedramienia nerw ten biegnie przez kilka ciasnych przejść, gdzie może dojść do jego ucisku, a co za tym idzie – do upośledzenia jego funkcji. Około 5-8 cm poniżej nadkłykcia bocznego nerw ten oddziela się ze wspólnej wiązki nerwu pośrodkowego i biegnie w dół do mięśni. Po przejściu przez łuk ścięgnisty mięśnia zginacza powierzchownego palców (około 4 cm poniżej oddzielenia się od nerwu pośrodkowego) wnika w mięsień zginacz głęboki palców, unerwiając jego część kontrolującą palec 2 i 3. Na tym samym poziomie odchodzą od niego bezpośrednie gałązki do mięśnia zginacza długiego kciuka oraz do mięśnia nawrotnego czworobocznego.

Pozostałe włókna biegną dalej unerwiając czuciowo staw promieniowo-nadgarstkowy, śródnadgarstkowy oraz stawy nadgarstkowo-śródręczne. W zespole jednak ta składowa nerwu jest pomijana. Pęczek nerwu międzykostnego przedniego różnicuje się dużo wcześniej niż na poziomie przedramienia. W okolicy ramienia jego włókna ułożone są od strony tylnej nerwu pośrodkowego. Oddzielna składowa w strukturze tego nerwu jest już widoczna kilka centymetrów powyżej jego odejścia. Takie cechy anatomiczne mogą być przyczyną powstawania zespołu, nawet jeśli ucisk nastąpił zanim nerw oddzielił się od pnia nerwu pośrodkowego. Takie zespoły mogą jednak zawierać w sobie komponentę objawów z pozostałych włókien tego ostatniego (np. parestezje).

Neuropatię kompresyjną nerwu międzykostnego przedniego(NKNMP) można podzielić na rzeczywistą i rzekomą. W pierwszym przypadku mamy rzeczywiste uszkodzenie wyżej wymienionej gałęzi nerwu pośrodkowego. W drugim natomiast pojawiają się tylko objawy z obszaru jej zaopatrzenia, ale uszkodzenie włókien ma miejsce powyżej miejsca oddzielenia się nerwu z wspólnego pnia nerwu. Przykładem formy rzekomej NKNMP jest zespół Parsonage-Turnera (neuralgia amiotroficzna). Jest to choroba o nieznanej etiologii objawiająca się zapaleniami nerwów okolicy splotu ramiennego, na przebiegu której mogą (ale nie muszą) pojawić się objawy z nerwu międzykostnego przedniego. Pośrednia forma NKNMP może również wystąpić w zespołach uciskowych nerwu promieniowego (zespół mięśnia nawrotnego obłego), przy czym różnica będzie polegała na wybiórczym uszkodzeniu komponenty międzykostnej przedniej na wyższych poziomach.

Objawy zespołu nerwu międzykostnego przedniego stwierdzono na przebiegu wielu patologii. W szczególności może on zostać wywołany przez:
- urazy – bezpośrednia kompresja, uszkodzenie nerwu (zarówno złamania, jak i stłuczenia);
- zapalenie nerwu – (w tym zespół Parsonage-Turnera – zespół rzekomego ucisku) zwykle ostry początek, bez urazu, szybka progresja objawów, bóle poprzedzające, pogorszenie stanu ogólnego pacjenta;
- ucisk na przebiegu nerwu – mogą do tego predestynować warianty anatomiczne (np.: wiązki ścięgniste biegnące od głowy łokciowej mięśnia nawrotnego obłego do powięzi mięśnia ramiennego lub od głowy ramiennej mięśnia nawrotnego obłego, podwójne rozcięgno mięśnia dwugłowego ramienia, przebieg nerwu pod obiema głowami mięśnia nawrotnego obłego);

Wśród rzadziej spotykanych przyczyn można wymieć takie jak: zakrzepica, cewnikowanie żyły łokciowej przedniej, flebotomie (puszczania krwi), zaburzenia budowy tętnicy pośrodkowej, procesy rozrostowe.

Objawy zespołu nerwu międzykostnego przedniego wynikają bezpośrednio z funkcji nerwu. Ponieważ niesie on włókna czuciowe jedynie do stawów ręki, zwykle objawy ubytku czucia nie są brane pod uwagę w diagnostyce zespołu. Pierwszym symptomem odczuwanym przez pacjenta jest utrudnienie wykonywania pewnych czynności precyzyjnych, zmęczenie, niezdarność (np.: podczas pisania). Czasem do tego dołącza się ból na przebiegu nerwu, odczuwany jako głęboki, tępy. Ze względu na obecność zmiennych połączeń nerwu łokciowego z pośrodkowym, objawy z palca wskazującego i środkowego mogą mieć różne nasilenie (utrata siły). Przy wyraźnym zaburzeniu siły z mięśni zginacza długiego palucha i zginacza głębokiego palców (II i III) pacjent nie może ułożyć ręki w znak „OK” (ograniczenie siły zginania stawu międzypaliczkowego kciuka i stawu międzypaliczkowego dalszego palca wskazującego). Innym testem jest zdolność utrzymania kartki między kciukiem a palcem wskazującym. Ze względu na zmniejszoną siłę wyżej wspomnianych stawów, pacjent kompensuje chwyt przez wyprost kciuka i dociśnięcie go bocznie do stawu śródręczno-paliczkowego II. Ze względu na fakt największego upośledzenia funkcji mięśnia zginacza długiego kciuka w zespole nerwu międzykostnego przedniego, trzeba wykluczyć rzeczywiste uszkodzenie ścięgna tego mięśnia (w szczególności przy współistniejących chorobach reumatoidalnych). Można to zrobić poprzez bierne wprowadzenie zgięcia, a następnie wyprostu nadgarstka. Podczas wyprostu zarówno kciuk, jak i palec wskazujący powinny samoczynnie zgiąć się, co wskazuje na ciągłość ścięgien. Kluczowe w potwierdzeniu diagnozy jest badanie EMG. Pozwala ono dokładnie ocenić na którym poziomie jest uszkodzony nerw oraz w jakim stopniu.

Nie ma wyraźnych wskazań ile powinno trwać leczenie zachowawcze. W literaturze wskazuje się okres od 4 do 6 miesięcy. Terapia obejmuje działania przeciwzapalne (farmakoterapia), manualne i fizykoterapię. Pacjent powinien unikać prowokacji objawów i powinien na pewien czas odciążyć zajętą kończynę. W niektórych przypadkach stosuje się iniekcje sterydowe w celu szybszego zmniejszenia stanu zapalnego. Podczas leczenia powinno się zmierzyć możliwości funkcjonalne i siłę poszczególnych mięśni pacjenta w celu oceny postępu terapii. Jeśli mimo prowadzonych zabiegów siła pogorszy się, jest to wskazanie do zabiegu chirurgicznego. Leczenie operacyjne stosuje się również przy obecności masy uciskającej bezpośrednio na nerw. Zabieg nacelowany jest na odbarczenie całego nerwu na jego przebiegu.