Zaburzenia mikcji - problem kobiet XXI wieku

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Zaburzenia mikcji - problem kobiet XXI wieku

Post autor: admin. med. »

Zaburzenia mikcji to obszerna grupa objawów o różnej etiologii, dotyczących nieprawidłowości w czynności zbierania moczu, jak również opróżniania pęcherza moczowego (22). jednym z najbardziej uciążliwych objawów tych zaburzeń jest nietrzymanie moczu. Ma ono skomplikowaną etiologię, której konkretne ustalenie umożliwia przeprowadzenie leczenia przyczynowego. Leczenie chirurgiczne skuteczne jest jedynie w grupie pacjentek z prawdziwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu (22,23,26,9,19).

Diagnostyka powinna być rozpoczęta przez lekarza pierwszego kontaktu poprzez przeprowadzenie wnikliwego wywiadu oraz założenie protokołu mikcyjnego (karta obserwacji częstotliwości i objętości wydalanego moczu). Kolejny etap powinien obejmować badanie podmiotowe, analizę protokołu mikcyjnego, badanie ogólne moczu i jego ocenę bakteriologiczną. Konieczne jest badanie ginekologiczne z próbą Valsalvy oraz test Bormey'a-Marshala, cystoskopia, ultrasonograficzna ocena ruchomości szyi pęcherza moczowego w pozycji pionowej w spoczynku i w czasie próby Valsalvy. Rozpoznanie obiektywizuje badanie urodynamiczne (22,16,9,13). Dostarcza ono cennych informacji na temat mechanizmów patofizjologicznych nietrzymania moczu, ujawnia jego złożoną etiologię oraz umożliwia zaplanowanie skutecznego leczenia (13) .

Diagnostyka urodynamiczna niezbędna jest również przed leczeniem operacyjnym obniżenia i wypadania narządu rodnego. Współistnienie w tym przypadku hypotonicznej cewki moczowej, typowej dla prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu III typu, maskowane jest przez przeszkodę podpęcherzową w postaci wypadającego narządu rodnego (8).

Nietrzymanie moczu - mimowolne wyciekanie - nie jest ściśle zdefiniowaną jednostką kliniczną, lecz objawem zaburzeń czynności gromadzenia o różnej, często złożonej etiologii (16). Szacuje się, że problem ten dotyczy 48% kobiet w wieku między 45 a 60 rokiem życia, a 60% kobiet w wieku powyżej 60 lat (22,17). Duża grupa pacjentek akceptuje swoją dolegliwość, odpowiednio dostosowując warunki życia, co wiąże się z rezygnacją z dotychczasowej aktywności zawodowej, społecznej i seksualnej. Nie ulega wątpliwości, że schorzenie to znacznie obniża jakość życia i oddziałuje depresyjnie w sferze psychiki kobiety. Lekarz pierwszego kontaktu może odegrać istotną rolę inicjując rozmowę na ten temat, przez same pacjentki postrzegany jako wstydliwy (18).

Prawidłowa czynność dolnego odcinka dróg moczowych polega na sprawnym gromadzeniu moczu w pęcherzu i świadomym, swobodnym oraz całkowitym jego opróżnianiu. Dolny odcinek dróg moczowych to pęcherz moczowy i cewka, które tworzą wspólną jednostkę czynnościową i funkcjonują w doskonałej koordynacji (21). Nietrzymanie moczu może być objawem niezdolności ściany pęcherza do rozciągania lub objawem niesprawności aparatu zwieraczowego (21). Zaburzenia w opróżnianiu pęcherza moczowego wynikać mogą z osłabionej kurczliwości mięśni gładkich wypieracza, które uwarunkowane są stanem tkanki mięśniowej i jej unerwieniem (21).

Niezdolność opróżnienia pęcherza moczowego związana może być także z utrudnieniem na drodze odpływu moczu, czyli z istnieniem przeszkody podpęcherzowej, która uwarunkowana jest zmianami anatomicznymi, organicznymi lub neurogennymi. Sytuacja taka pojawia się u pacjentek z cystocoele dużego stopnia, z obniżeniem i wypadaniem narządu rodnego, na skutek przyczyn neurogennych w dyssynerii wypieraczowo-zwieraczowej oraz z przyczyn jatrogennych.

W leczeniu nietrzymania moczu u kobiet znanych jest bardzo dużo różnych metod leczenia. Wprowadzanie coraz to doskonalszych technik operacyjnych nie przyniosło wyraźnej poprawy wyników. Przyczyną znacznego odsetka niepowodzeń nie jest błędna technika operacyjna lecz niewłaściwa kwalifikacja pacjentki do zabiegu, spowodowana niedostateczną diagnostyką (16). Jedynie w przypadku prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu można oczekiwać sukcesu w leczeniu operacyjnym. Schorzenie uwarunkowane nadreaktywnością wypieracza lub niekontrolowanym odruchem rdzeniowym powinno być leczone farmakologicznie (Z6). Analizując techniki chirurgiczne opisane przez Giordano w 1907, Goebell'a w 1910, Frangenheima w 1914, Stoeckla w 1917, Price'a w 1933 (7), Marshalla, Marchettiego, Kranza w 1949, Lapides'a w 1960, Burcha w 1961, Mieszczerskiego w 1966, Pereyry w 1967, Stameya w 1973, Raza w 1981 oraz Gitta w 1987 można stwierdzić, że idea leczenia operacyjnego jest iv wszędzie jednakowa. Polega na uniesieniu szyi pęcherza moczowego i zawieszeniu jej na tkankach stabilnych (okostna spojenia łonowego, więzadło Coopera) lub ruchomych (rozcięgno mięśnia prostego brzucha, powięź pęcherzowa i mięśnie dźwigacze odbytu) (20). Elementem różnicującym jest również droga dostępu operacyjnego, która może być pochwowa, brzuszne laparoskopowa, brzuszna i pochwowa, oraz rodzaj użytego materiału. Na sukces operacyjnego leczenia można liczyć jedynie w przypadku pacjentek, u których został precyzyjnie określony typ wysiłkowego nietrzymania moczu (26). Wykonanie operacji u pacjentek z mieszaną postacią nietrzymania moczu, czyli przy współistnieniu wysiłkowego nietrzymania i nadreaktywności wypieracza, istotnie obniża odsetek sukcesu (16).

W celu ułatwienia wyboru odpowiedniego modelu operacji w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, Edward McGuire wyróżnił trzy jego grupy. Do grupy I i II zakwalifikował pacjentki, u których wysiłkowe nietrzymanie moczu uwarunkowane było zwiększoną ruchomością szyi pęcherza moczowego.

Typ I cechuje (14) obecność zamkniętej szyi pęcherza moczowego w spoczynku, pozostając na wysokości lub powyżej dolnego brzegu spojenia łonowego. W czasie próby Valsalzry szyja pęcherza moczowego i cewka proksvmalna ulegają otwarciu i obniżeniu nie więcej niż o 2 cm, kąt pęcherzowo-cewkowy tylny ulega zwiększeniu do 180°. Podobna charakterystyka dotyczy pacjentek z II typem wysiłkowego nietrzymania moczu, u których szyja pęcherza moczowego ulega obniżeniu o więcej niż 2 cm.

Typ III jest określeniem dla niewydolnego aparatu zwieraczowego cewki moczowej. Obecność tego typu przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu ustalona zostaje w trakcie badania urodynamicznego – profilometru cewkowej. W typie III ciśnienie zamknięcia cewki moczowej jest niższe od 30 cm H2O. Przy wyborze techniki operacyjnej bardzo istotne jest rozróżnienie typu I i II od typu III wysiłkowego nietrzymania moczu.

U pacjentek ze zwiększoną ruchomością aparatu zwieraczowego (typ I i II) celem leezenia operacyjnego jest zabezpieczenie szyi pęcherza moczowego przed niekorzystnym obniżaniem się w trakcie próby Valsalvy, co może być osiągnięte dzięki operacjom podwieszającym szyję pęcherza moczowego, oraz cewkę proksymalną (Burch, Stamey, Pereyra).

U pacjentek ze stwierdzoną niewydolnością aparatu zwieraczowego (typ III) nie powinno się przeprowadzać operacji podwieszających, gdyż odsetek niepowodzeń w tego typu postępowaniu sięga 50°ró (6, Z5). Leczeniem z wyboru w tej grupie pacjentek jest operacja pętlowa. Mc Guire i Lytton uzyskują sukces u 82% operowanych, Blaivais i Jackobs u 90%, a Horbach u 85%. Typ III wysiłkowego nietrzymania moczu zdiagnozowany może być jedynie na podstawie profilometru cewkowej w badaniu urodynamicznym.

Profilometria jest badaniem, które wyznacza ciśnienie śródcewkowe na całej długości cewki moczowej. Z pomiaru tego ciśnienia można wyznaczyć ciśnienie zamknięcia cewki moczowej (Puraclos = Pura - Pves), którego dodatnia wartość w spoczynku i w czasie próby Valsalvy jest warunkiem prawidłowego utrzymania moczu w pęcherzu. Gwarantowane jest ono przez sprawnie działający aparat zwieraczowy cewki moczowej, który zbudowany jest z nie podlegającego kontroli zwieracza wewnętrznego w szyi pęcherza moczowego, kierowanych wolą mięśni zewnętrznego zwieracza cewki oraz przylegania fałdów śluzówki uciskanych przez podśluzówkowy splot naczyniowy cewki. Wsparcie anatomiczne daje tym strukturom głównie powięź łonowo-szyjkowa, która jest przytwierdzona do mięśni dźwigaczy odbytu w dnie miednicy (23). W czasie kaszlu, gdy wzmożone ciśnienie w jamie brzusznej zwiększa ciśnienie śródpęcherzowe, stan zamknięcia cewki moczowej zabezpiecza dodatkowo transmisja ciśnienia wewnątrzotrzewnowego na część proksymalną cewki moczowej. Stopień transmisji wyrażany jest w procentach jako PTR (5):

PTR=wartość ciśnienia wewnątrzotrzewnowego przeniesionego na cewkę proksymalną x 100/ wartość ciśnienia wewnątrzotrzewnowego przeniesiona na pęcherz moczowy
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post