Postępowanie diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
Asystentka

Postępowanie diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci

Post autor: Asystentka »

Rekomendacje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci dla lekarzy POZ
Kaszel jest najczęstszym objawem chorób układu oddechowego, a odruch kaszlowy jednym z podstawowych fizjologicznych mechanizmów ułatwiających oczyszczanie dróg oddechowych. Kryterium czasu trwania pozwala wyróżnić kaszel ostry i przewlekły. Ze względu na charakter kaszel dzielimy na suchy i produktywny (mokry). W pracy autorzy przeanalizowali postępowanie diagnostyczne u dzieci z kaszlem ostrym i przewlekłym, uwzględniając odrębności badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych. Określono wskazania do stosowania leków przeciwkaszlowych, wskazując na skuteczność i korzystny profil bezpieczeństwa leków o działaniu obwodowym (lewodropropizyna) oraz problem działań niepożądanych i ryzyka nadużywania leków o działaniu ośrodkowym. W grupie leków mukoaktywnych erdosteina wykazuje korzystny, wielokierunkowy zakres aktywności w leczeniu kaszlu produktywnego. Zwrócono uwagę na ograniczone zastosowanie preparatów pochodzenia roślinnego z uwagi na brak jednoznacznie udowodnionej skuteczności. Autorzy określili również sposób postępowania w przypadku kaszlu w przebiegu ostrej infekcji układu oddechowego u dzieci do 2. roku życia.
1. Definicja i patomechanizm
Kaszel to mimowolny odruch lub wywołany świadomie wytężony manewr wydechowy polegający na nagłym wydaleniu powietrza z dolnych dróg oddechowych, którego celem jest usunięcie zalegającej wydzieliny lub ciała obcego. Można go określić jako trójfazowy akt motoryczny, rozpoczynający się wdechem (faza wdechowa), z następczym wzmożonym wysiłkiem wydechowym przy zamkniętej nagłośni (faza sprężania), po czym następuje gwałtowny wyrzut powietrza z dróg oddechowych (faza wyrzutowa) [1].
Odruch kaszlowy jest jednym z podstawowych fizjologicznych mechanizmów ułatwiających oczyszczanie dróg oddechowych. Powstaje w odpowiedzi na drażnienie receptorów zlokalizowanych w gardle, krtani oraz oskrzelach. W powstawaniu odruchu biorą udział włókna nerwu błędnego, a także nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego i krtaniowego górnego. Impulsy motoryczne są doprowadzone do efektorów za pośrednictwem nerwu krtaniowego wstecznego oraz nerwów rdzeniowych [2, 3].
2. Klasyfikacja kaszlu
Istnieje kilka podziałów pozwalających scharakteryzować kaszel. W praktyce najbardziej przydatny jest podział według czasu utrzymywania się objawu, który pozwala na wstępne zróżnicowanie potencjalnych przyczyn dolegliwości.
Kryterium czasu trwania pozwala wyróżnić [4]:
• kaszel ostry – trwający do 3 tygodni,
• kaszel przewlekły – nie ma jednoznacznie zdefiniowanych ram czasowych pozwalających sklasyfikować kaszel jako przewlekły, opublikowane definicje określają dolną granicę czasu trwania kaszlu przewlekłego na 3–12 tygodni [5].
Ponadto niektóre klasyfikacje uwzględniają kaszel podostry, trwający 3–8 tygodni (najczęściej kaszel poinfekcyjny).
Najczęstsze przyczyny ostrego i przewlekłego kaszlu u dzieci przedstawiono w tabeli 1.
Ze względu na charakter wyróżniamy:
• kaszel suchy,
• kaszel produktywny (mokry).
Podział ten jest szczególnie ważny z uwagi na dobór odpowiedniego leczenia.
3. Diagnostyka
3.1. Diagnostyka kaszlu ostrego

• Badanie podmiotowe [5–9]
Szczegółowo zebrany wywiad pozwala w wielu przypadkach na ustalenie przyczyny ostrego kaszlu, a w sytuacjach wymagających poszerzenia diagnostyki pomaga ograniczyć liczbę niezbędnych badań diagnostycznych.
Dane z wywiadu pomocne w diagnostyce przyczyn ostrego kaszlu u dzieci:
» Wiek dziecka
Grupą wiekową, której należy poświęcić szczególną uwagę, są noworodki i niemowlęta do 3. miesiąca życia. Najmłodsze dzieci z kaszlem zawsze wymagają konsultacji lekarskiej. W diagnostyce różnicowej kaszlu u dzieci w okresie noworodkowym należy koniecznie uwzględnić wady wrodzone (m.in. przetoki tchawiczo-oskrzelowe, rozszczep podniebienia). W kolejnych tygodniach życia można się spodziewać pierwszych objawów refluksu żołądkowo-przełykowego. Wśród infekcyjnych przyczyn kaszlu duże znaczenie mają swoiste dla tego wieku patogeny, tj. Chlamydia trachomatis.
» Okoliczności pojawienia się kaszlu
- Ostre objawy infekcyjne u osób mających bliski kontakt z dzieckiem mogą przemawiać za tym, iż przyczyną kaszlu jest zakażenie wirusowe. Spośród patogenów bakteryjnych należy brać pod uwagę bakterie atypowe, pałeczki krztuśca lub parakrztuśca. Mało prawdopodobne jest natomiast zakażenie bakteriami typowymi.
- Wystąpienie kaszlu po narażeniu na alergeny, zimne powietrze, wysiłek fizyczny sugeruje rozpoznanie astmy.
- Epizod nagłego kaszlu i krztuszenia może wskazywać na aspirację ciała obcego, a kaszel w trakcie lub po posiłku na aspirację pokarmu.
- Kaszel poprzedzony ostrym bólem w klatce piersiowej wymaga diagnostyki w kierunku odmy opłucnej.
» Charakterystyka kaszlu
- Kaszel suchy jest typowy dla takich przyczyn, jak astma, początkowa faza infekcji, ciało obce, odma.
- Kaszel produktywny jest charakterystyczny dla zakażeń układu oddechowego. Jeśli dziecko odkrztusza wydzielinę, pomocne jest ustalenie, czy ma ona charakter ropny (zakażenie) i czy zawiera domieszkę krwi (zakażenie, gruźlica, krwawienie pęcherzykowe).
- Szczególne rodzaje kaszlu:
• kaszel szczekający – ostre zapalenie krtani,
• uporczywe napady kaszlu z charakterystycznym „pianiem”, często prowadzące do wymiotów – krztusiec.
» Pora roku i dnia, w których występuje kaszel
- Sezonowości objawów można się spodziewać w przypadku astmy.
- Kaszel występujący lub nasilający się w pozycji leżącej (w nocy) sugeruje zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych lub refluks żołądkowo-przełykowy.
- Kaszel dominujący nad ranem może sugerować astmę.
» Reakcja na podawane leki
- Poprawa po lekach rozszerzających oskrzela i próbie leczenia glikokortykosteroidami sugeruje astmę.
» Obecność objawów dodatkowych
- Objawy infekcji górnych dróg oddechowych, tj. katar, ból gardła, oraz wysypki skórne mogą wystąpić w przebiegu zakażeń wirusowych.
- Objawy atopowego zapalenia skóry i alergicznego nieżytu nosa często towarzyszą astmie oskrzelowej.
- Objawy ze strony innych narządów, m.in. zapalenie stawów, objawy neurologiczne, zaburzenia hematologiczne, mogą towarzyszyć kaszlowi w przebiegu zakażenia Mycoplasma pneumoniae.
• Badanie przedmiotowe [5–9]
Elementy badania przedmiotowego, na które należy zwrócić szczególną uwagę u dziecka z ostrym kaszlem:
» stan ogólny dziecka,
» obecność gorączki,
» przedmiotowe wykładniki duszności i stopień jej nasilenia (liczba oddechów/minutę, objawy uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych, tachykardia),
» obecność świstu słyszalnego podczas oddychania, który może wskazywać na astmę, ciało obce lub wadę wrodzoną układu oddechowego,
» odgłos opukowy – odgłos nadmiernie jawny jest typowy dla aspiracji ciała obcego, rozdęcia z innych przyczyn, odmy, niektórych wad układu oddechowego, natomiast odgłos stłumiony – dla zapalenia płuc, niektórych wad układu oddechowego, niedodmy wywołanej ciałem obcym lub innymi przyczynami oraz płynu w jamie opłucnej,
» dodatkowe zjawiska osłuchowe – trzeszczenia mogą wskazywać na zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, choroby śródmiąższowe płuc, świsty – na astmę, ciało obce, wady wrodzone, furczenia zaś – na zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, np. w przebiegu zapalenia oskrzeli,
» objawy ze strony innych narządów i układów towarzyszące ostremu kaszlowi (wysypki skórne – infekcje wirusowe, objawy alergicznego nieżytu nosa – astma).
• Badania diagnostyczne [5–9]
U większości dzieci z ostrym kaszlem badania dodatkowe nie są wymagane, gdyż najczęstszą przyczyną ostrego kaszlu są wirusowe infekcje układu oddechowego. Rola badań dodatkowych jest ograniczona do wybranych sytuacji klinicznych (tab. 2).
3.2. Diagnostyka kaszlu przewlekłego
• Badanie podmiotowe
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post