Postępowanie w przełyku Barretta.

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Postępowanie w przełyku Barretta.

Post autor: admin. med. »

Postępowanie w przełyku Barretta. Aktualne stanowisko American Gastroenterological Association
Na podstawie: American Gastroenterological Association, Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F., Inadomi J.M., Shaheen N.J. i wsp.: American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett's esophagus
Gastroenterology, 2011; 140: 1084-1091
Data utworzenia: 18.06.2012
Ostatnia modyfikacja: 18.06.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/05
Opracował: lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował dr hab. med. Marcin Polkowski, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Klinika Gastroenterologii Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Od Redakcji: Przedstawiamy skrótowe opracowanie stanowiska American Gastroenterological Association, zawierające wszystkie zalecenia i stwierdzenia z oryginalnego artykułu (zaznaczone w niniejszym opracowaniu symbolem •) oraz wybrane komentarze.

Skróty: AGA - American Gastroenterological Association, ASA - kwas acetylosalicylowy, EMR - endoskopowa resekcja błony śluzowej, GERD - choroba refluksowa przełyku, IPP - inhibitory pompy protonowej, PDT - terapia fotodynamiczna, RFA - ablacja falami o częstotliwości radiowej

Wprowadzenie

Aktualne stanowisko American Gastroenterological Association (AGA) zostało opracowane na podstawie przeglądu piśmiennictwa przez zespół ekspertów, złożony z gastroenterologów, patologa, chirurga, przedstawiciela instytucji ubezpieczeniowej oraz chorego z przełykiem Barretta. Przy każdym zaleceniu dotyczącym postępowania i każdym stwierdzeniu niemającym charakteru zalecenia podano jakość danych (wysoka, umiarkowana, niska lub bardzo niska), na których zostało ono oparte. Zgodnie z systemem GRADE (p. Med. Prakt. 9/2004, s. 102) zalecenia sklasyfikowano jako słabe lub silne. Silne zalecenie oznacza, że dla większości pacjentów korzyści z określonego postępowania przewyższają ryzyko (wówczas autorzy piszą "zalecamy"). Zalecenie słabe oznacza, że bilans korzyści, ryzyka i obciążeń związanych z określonym postępowaniem jest niepewny (w takim przypadku autorzy piszą "sugerujemy").


Definicja i rozpoznanie

Przełyk Barretta to stan, w którym nabłonek wielowarstwowy płaski wyściełający dalszy odcinek przełyku zostaje zastąpiony na jakimkolwiek obszarze przez nabłonek jednowarstwowy walcowaty z metaplazją jelitową. Do rozpoznania przełyku Barretta wymagane jest stwierdzenie metaplazji jelitowej, ponieważ tylko nabłonek walcowaty z metaplazją jelitową niewątpliwie predysponuje do rozwoju raka.
Przełyk Barretta należy podejrzewać, gdy w badaniu endoskopowym stwierdza się nabłonek walcowaty powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego. Jako połączenie żołądkowo-przełykowe w endoskopii, z braku lepszych wyznaczników, przyjmuje się górną granicę fałdów żołądkowych. Na ostateczne rozpoznanie pozwala wynik badania histologicznego wycinka, ujawniający obecność nabłonka typu jelitowego. Najnowsze dane sugerują, że również nabłonek typowy dla wpustu żołądka stwierdzany w przełyku jest patologiczny i może predysponować do rozwoju raka, ale wielkość tego ryzyka nie jest znana. Nie zaleca się używania w takich przypadkach terminu "przełyk Barretta" ani prowadzenia nadzoru endoskopowego.

Badania przesiewowe w kierunku przełyku Barretta

Dobrze poznane czynniki ryzyka rozwoju przełyku Barretta to wiek >50 lat, płeć męska, rasa biała, przewlekła choroba refluksowa przełyku (GERD), przepuklina rozworu przełykowego, zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI) i otyłość typu brzusznego (jakość danych wysoka).
U chorych obciążonych licznymi wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka może być uzasadnione wykonywanie endoskopowych badań przesiewowych w kierunku przełyku Barretta (jakość danych umiarkowana).
Zalecamy, aby nie wykonywać badań przesiewowych w kierunku przełyku Barretta w ogólnej populacji chorych na GERD (jakość danych niska). Nie udowodniono bowiem wystarczająco korzyści z takich badań u chorych na GERD bez innych czynników ryzyka.


Ryzyko progresji przełyku Barretta

Zalecamy, aby rozpoznanie dysplazji w przełyku Barretta było potwierdzone przez co najmniej jednego innego patologa, najlepiej eksperta w zakresie histopatologii przełyku (jakość danych umiarkowana).
Według opublikowanych danych częstość progresji dysplazji małego stopnia do dysplazji dużego stopnia albo do raka gruczołowego przełyku wynosi 0,5-13,4% rocznie i zależy od przyjętych kryteriów histopatologicznych (jakość danych niska).
Ogólne ryzyko progresji dysplazji dużego stopnia do raka gruczołowego przełyku oszacowano na 6% rocznie (jakość danych umiarkowana).


Nadzór endoskopowy u chorych z przełykiem Barretta

Sugerujemy prowadzenie nadzoru endoskopowego u chorych z przełykiem Barretta (jakość danych umiarkowana).
Sugerujemy następującą częstość badań w ramach nadzoru endoskopowego (jakość danych niska):
1) bez dysplazji - co 3-5 lat
2) dysplazja małego stopnia - co 6-12 miesięcy
3) dysplazja dużego stopnia u chorych niepoddanych leczeniu eradykacyjnemu - co 3 miesiące.


Badanie histologiczne wycinków biopsyjnych pobranych w ramach nadzoru endoskopowego u chorych z przełykiem Barretta pozwala wykryć raka w stadium uleczalnym, natomiast nie wiadomo, czy nadzór endoskopowy prowadzi do zmniejszenia zapadalności na raka gruczołowego przełyku lub umieralności z nim związanej.

Markery molekularne w postępowaniu w przełyku Barretta

Sugerujemy, aby obecnie nie wykorzystywać markerów molekularnych do potwierdzenia rozpoznania histologicznego dysplazji ani do oceny stopnia ryzyka u chorych z przełykiem Barretta (jakość danych niska).


Protokół biopsyjny w nadzorze endoskopowym przełyku Barretta

U chorych z przełykiem Barretta poddawanych nadzorowi endoskopowemu zalecamy:
1) ocenę endoskopową w świetle białym (jakość danych umiarkowana)
2) pobieranie wycinków z 4 kwadrantów co 2 cm u osób bez dysplazji i co 1 cm u osób z rozpoznaną wcześniej lub podejrzewaną dysplazją (jakość danych umiarkowana)
3) dodatkowe pobranie wycinków ze wszystkich nieregularności błony śluzowej i przekazanie ich do oceny patologicznej w oddzielnym pojemniku (jakość danych umiarkowana).
Sugerujemy, aby obecnie nie używać chromoendoskopii ani zaawansowanych technik obrazowania w rutynowym nadzorze chorych z przełykiem Barretta (jakość danych niska).


Prewencja raka w przełyku Barretta

Zalecamy, aby w celu zapobiegania rakowi gruczołowemu przełyku nie podejmować prób ograniczenia ekspozycji przełyku na kwas solny poprzez stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) w dawkach większych niż raz dziennie, wykonywanie pH-metrii przełykowej w celu dostosowania dawki IPP czy też chirurgiczne zabiegi antyrefluksowe (nie są one skuteczniejsze niż farmakologiczne leczenie GERD w aspekcie prewencji raka w przełyku Barretta) (jakość danych umiarkowana). U chorych z przełykiem Barretta leczenie GERD lekami skutecznymi w znoszeniu objawów GERD oraz w leczeniu refluksowego zapalenia przełyku jest wskazane, podobnie jak u chorych bez przełyku Barretta (jakość danych wysoka).
Zalecamy badania przesiewowe w kierunku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, których obecność stanowi wskazanie do stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA) (jakość danych wysoka).
Sugerujemy, aby nie stosować ASA wyłącznie w celu zapobiegania rakowi gruczołowemu przełyku, gdy nie ma innych wskazań (jakość danych umiarkowana).
Dostępne dane sugerują, że niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą zmniejszać zapadalność na raka przełyku, ale nie jest jasne, czy ta potencjalna korzyść przeważa ryzyko związane ze stosowaniem tych leków. Biorąc jednak pod uwagę to, że chorzy z przełykiem Barretta umierają częściej z przyczyn sercowo-naczyniowych niż z powodu raka przełyku, uzasadnione są badania przesiewowe w kierunku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i odpowiednie interwencje (jakość danych umiarkowana).


Rola endoskopowych metod leczenia u chorych z przełykiem Barretta

U chorych z potwierdzoną dysplazją dużego stopnia w przełyku Barretta zalecamy raczej endoskopowe leczenie eradykacyjne z wykorzystaniem takich metod, jak ablacja falami o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation - RFA), terapia fotodynamiczna (photodynamic therapy - PDT) lub endoskopowa resekcja błony śluzowej (endoscopic mucosal resection - EMR), aniżeli nadzór endoskopowy (jakość danych umiarkowana).
U chorych z dysplazją w przełyku Barretta stwierdzoną w obrębie widocznych endoskopowo nieregularności błony śluzowej zalecamy wykonanie EMR w celu ustalenia głębokości naciekania nowotworu (jakość danych umiarkowana).
Celem endoskopowej terapii eradykacyjnej jest usunięcie całego nabłonka Barretta, aby zapobiec rozwinięciu się raka. Całkowita eradykacja wydaje się skuteczniejsza niż usuwanie tylko ograniczonych obszarów dysplazji w nabłonku Barretta (jakość danych niska).
RFA i PDT nie porównywano bezpośrednio w badaniach z grupą kontrolną, ale wydaje się, że RFA jest co najmniej równie skuteczna i powoduje mniej poważnych skutków niepożądanych, niż PDT (jakość danych umiarkowana).
Drugim celem leczenia eradykacyjnego jest odtworzenie nabłonka płaskiego o prawidłowym wyglądzie na całej długości przełyku, bez wysp metaplazji jelitowej ukrytych pod powierzchnią błony śluzowej. RFA może prowadzić do osiągnięcia tego celu u dużego odsetka pacjentów w każdym stadium przełyku Barretta. Dane wskazują, że odtworzony nabłonek płaski może się utrzymywać do 5 lat (jakość danych wysoka).
Nie ma danych z badań z randomizacją, które wskazywałyby, że endoskopowe leczenie eradykacyjne, w tym RFA i krioterapia, skuteczniej zmniejsza ryzyko raka albo jest bardziej opłacalne niż długotrwały nadzór endoskopowy u chorych z przełykiem Barretta bez dysplazji (jakość danych bardzo niska).
U chorych z dysplazją małego stopnia RFA prowadzi do odtworzenia nabłonka płaskiego o prawidłowym wyglądzie w >90% przypadków (jakość danych wysoka).
U chorych z dysplazją dużego stopnia RFA zmniejsza ryzyko progresji do raka przełyku, co wykazano w badaniu z randomizacją, w którym w grupie kontrolnej wykonywano zabieg pozorowany. Również w kilku badaniach bez grupy kontrolnej stwierdzono u dużego odsetka chorych zmniejszenie częstości rozwoju raka oraz trwałe odtworzenie nabłonka płaskiego (jakość danych wysoka).
Na podstawie dostępnego piśmiennictwa nie można obecnie właściwie ocenić zdolności krioterapii do uzyskania trwałej regeneracji metaplastycznej błony śluzowej do nabłonka płaskiego o prawidłowym wyglądzie u pacjentów w którymkolwiek stadium przełyku Barretta. Potrzebne są dalsze badania z długim okresem obserwacji (jakość danych bardzo niska).
EMR jest zarówno wartościową procedurą diagnostyczną i oceniającą zaawansowanie nowotworu, jak i zabiegiem dającym szansę wyleczenia, który należy wykonywać u chorych z przełykiem Barretta z dysplazją w obrębie widocznych endoskopowo nieregularności błony śluzowej (jakość danych wysoka).


Rola wycięcia przełyku

Większość chorych z dysplazją dużego stopnia (70-80%) można skutecznie leczyć endoskopowo. Alternatywą jest wycięcie przełyku; dostępne dane sugerują jednak mniejszą chorobowość po zastosowaniu endoskopowych metod ablacyjnych (jakość danych umiarkowana).
Chorych z przełykiem Barretta z dysplazją dużego stopnia lub z rakiem śródnabłonkowym, u których rozważa się wycięcie przełyku, należy kierować do ośrodków chirurgicznych specjalizujących się w leczeniu raka i dysplazji dużego stopnia w górnym odcinku przewodu pokarmowego (jakość danych wysoka).
KOMENTARZ
dr hab. med. Marcin Polkowski
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Klinika Gastroenterologii Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Przełyk Barretta jest od wielu lat przedmiotem intensywnych badań. Mimo to wiele ważnych pytań pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi, a zalecenia podane w stanowisku AGA opierają się głównie na danych o umiarkowanej lub niskiej jakości, i jest prawdopodobne, że dalsze badania spowodują zmianę opinii.1,2 Nie umniejsza to praktycznego znaczenia zaleceń, które jest tym większe, im więcej wątpliwości pojawia się w literaturze naukowej. Szczególnie ważne w tej sytuacji jest określenie działań, które nie mają wystarczającego uzasadnienia i nie powinny być podejmowane w rutynowym postępowaniu klinicznym. Stanowisko AGA wymienia ich kilka; najważniejsze to:
1) aktywne poszukiwanie przełyku Barretta u pacjentów z GERD bez czynników ryzyka raka przełyku
2) rozpoznawanie przełyku Barretta wyłącznie na podstawie stwierdzenia w przełyku nabłonka walcowatego, bez metaplazji jelitowej
3) leczenie endoskopowe pacjentów z przełykiem Barretta bez dysplazji
4) wykonywanie zabiegów antyrefluksowych lub stosowanie IPP w ponadstandardowych dawkach tylko z powodu rozpoznania przełyku Barretta, bez wskazań wynikających z przebiegu GERD.

Podkreślenia wymaga brak wystarczającego uzasadnienia dla leczenia endoskopowego (a tym bardziej operacyjnego) pacjentów bez dysplazji. W tej grupie, a należy do niej większość pacjentów z przełykiem Barretta, ryzyko progresji do raka jest małe. Chociaż wiemy z dobrze przeprowadzonych badań, że endoskopowe zniszczenie nabłonka Barretta i zastąpienie go prawidłowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim jest możliwe u większości leczonych,3 to nie ma danych potwierdzających, że takie postępowanie zmniejsza ryzyko raka w porównaniu ze zwykłym nadzorem ani że pozwala od nadzoru endoskopowego odstąpić. Natomiast z leczeniem endoskopowym wiąże się ryzyko powikłań, na przykład zwężenia przełyku, które wprawdzie jest niewielkie, ale musi być brane pod uwagę, podobnie jak niebagatelne koszty bezpośrednie zabiegów. Jednorazowy sprzęt do RFA - metody ablacji endoskopowej, która ma najlepiej potwierdzoną skuteczność3 - kosztuje około 9000 zł, a część pacjentów wymaga więcej niż jednego zabiegu.
Z podobnych przyczyn, jak wymienione w przypadku przełyku Barretta bez dysplazji, dyskutuje się celowość leczenia pacjentów z dysplazją małego stopnia, a w stanowisku AGA nie ma jasnych wytycznych na ten temat.1 Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem jest, gdy leczenie takich pacjentów odbywa się w wyspecjalizowanych ośrodkach, w ramach badań naukowych.
Najważniejsze działania w przełyku Barretta, zalecane w stanowisku AGA, to:
1) nadzór endoskopowy u wszystkich pacjentów z przełykiem Barretta
2) przewlekłe leczenie IPP
3) leczenie endoskopowe dysplazji dużego stopnia
4) usuwanie metodą EMR ognisk dysplazji związanych z widocznymi endoskopowo nieregularnościami błony śluzowej
5) ocena ryzyka chorób układu krążenia w celu ustalenia wskazań do profilaktycznego stosowania ASA.

Nadzór endoskopowy polega na powtarzanych badaniach endoskopowych z pobieraniem licznych wycinków, a jego celem jest wykrycie mało zaawansowanych zmian nowotworowych - dysplazji lub wczesnego raka - które można skutecznie leczyć. Uzasadnieniem dla nadzoru są dane, według których zapadalność na raka gruczołowego przełyku u pacjentów z przełykiem Barretta wynosi 0,5-0,8% w ciągu roku i jest wielokrotnie większa niż w populacji ogólnej.1,4 Jednak wyniki najnowszych badań, opublikowanych już po przygotowaniu stanowiska AGA, sugerują, że ryzyko może być mniejsze i wynosić 0,1-0,4% na rok.5-7 Dane te wzbudziły dyskusję, czy nadzór u pacjentów z przełykiem Barretta powinien być prowadzony według dotychczasowych zasad i czy w ogóle jest potrzebny. Pytania te dotyczą przede wszystkim pacjentów bez dysplazji.4 Na razie jednak zaleca się u wszystkich pacjentów z przełykiem Barretta nadzór endoskopowy, który powinien być prowadzony zgodnie z obowiązującymi zasadami, z naciskiem na zachowanie odpowiednich odstępów miedzy badaniami kontrolnymi i na pobieranie odpowiedniej liczby wycinków. W praktyce obserwuje się bowiem dwa błędy: zbyt częste wykonywanie badań kontrolnych i pobieranie mniejszej liczby wycinków, niż wynika to z zalecanego protokołu. Zbyt częste badania endoskopowe obciążają pacjenta i generują niepotrzebne koszty. Natomiast zbyt mała liczba wycinków sprawia, że nadzór może nie spełniać swojej roli w wykrywaniu zmian nowotworowych. Ponieważ rozpoznanie dysplazji ma kluczowe znaczenie dla określenia częstości badań kontrolnych i wskazań do leczenia endoskopowego, zaleca się, aby zawsze było ono potwierdzone przez drugiego patologa - eksperta w zakresie patologii przełyku.1,2

Koncentrując się na zagrożeniu onkologicznym u pacjentów z przełykiem Barretta, nie należy zapominać, że często mają oni nadwagę lub otyłość i zwiększone ryzyko chorób układu krążenia, czego wpływ na umieralność w tej grupie pacjentów jest większy niż wpływ raka przełyku. Stąd w stanowisku AGA znalazło się silne zalecenie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i ustalenia wskazań do profilaktycznego stosowania ASA.1,2

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA ORAZ ŹRÓDŁO:www.mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post