ForumMedyczne.edu.pl

Postępowanie w przypadku raka przełyku i raka żołądka. Aktualne (2011 r.) zalecenia Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS), British Society of Gastroenterology (BSG) oraz British Association of Surgical Oncology (BASO)
Artykuł redakcyjny na podstawie W.H. Allum, J.M. Blazeby, S.M. Griffin, D. Cunningham, J.A. Jankowski, R. Wong, on behalf of the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, the British Society of Gastroenterology and the British Association of Surgical Oncology: Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer.
dr med. Wojciech M. Wysocki, dr med. Tomasz Kruszyna
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Onkologia 2011/05
Przygotowali dr med. Wojciech M. Wysocki i dr med. Tomasz Kruszyna

Od Redakcji: Przedrukowano fragment obszernego artykułu zawierającego zalecenia kliniczne opracowane przez Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS), British Society of Gastroenterology (BSG) oraz British Association of Surgical Oncology (BASO), opublikowane w 2011 roku w "Gut". Ponadto na końcu tekstu, w tabelach opracowanych przez redakcję, zamieszczono definicje poszczególnych kategorii mocy dowodów naukowych oraz stopnie siły zaleceń, wykorzystane podczas tworzenia prezentowanych zaleceń.

Skróty: AUGIS - Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, BASO - British Association of Surgical Oncology, BSG - British Society of Gastroenterology, DFS - czas przeżycia bez objawów choroby, EMR - endoskopowa resekcja błony śluzowej, ESD - endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa, EUS - endoskopowa ultrasonografia, HRQL - jakość życia związana ze stanem zdrowia, OS - całkowity czas przeżycia, PET - pozytonowa tomografia emisyjna, TK - tomografia komputerowa

The excerpt reproduced from Gut 2011; gut.2010.228254 Published Online First: 24 June 2011, Allum W.H., Blazeby J.M., Griffin S.M., et al. Copyright © 2011 BMJ Publishing Group Ltd., with permission from BMJ Publishing Group Ltd.

Podsumowanie zaleceń

Zapobieganie zachorowaniom

Nie ma uznanej metody chemoprewencji zachorowań na nowotwory złośliwe górnego odcinka przewodu pokarmowego; tego zagadnienia dotyczą toczące się obecnie badania (moc zalecenia C).
Niejasna pozostaje rola kontrolnych badań endoskopowych u chorych z przełykiem Barretta oraz badań endoskopowych wykonywanych z powodu dolegliwości; tego zagadnienia dotyczą toczące się obecnie badania (moc zalecenia B).

Rozpoznanie

Wskazania do rychłego badania endoskopowego z pobraniem wycinków dotyczą:
1) wszystkich chorych w wieku ponad 55 lat z występującymi od niedawna objawami dyspeptycznymi (moc zalecenia C);
2) wszystkich chorych, niezależnie od wieku, u których pojawiły się objawy alarmowe (niedokrwistość, dysfagia lub zmniejszenie masy ciała - przyp. red.) (moc zalecenia C).
Liczba wycinków pobranych z obszaru nieprawidłowej błony śluzowej w celu rozpoznania nowotworu złośliwego powinna wynosić co najmniej 6 (moc zalecenia B).
Rozpoznanie zapalenia przełyku i jego nienowotworowego zwężenia musi być potwierdzone za pomocą biopsji (moc zalecenia C).
Wrzody żołądka wymagają kontrolnej gastroskopii z pobraniem wycinków w celu oceny przebiegu gojenia oraz wykluczenia podłoża nowotworowego (moc zalecenia B).
Osoby, u których rozpoznano dysplazję dużego stopnia, należy skierować do badania przez wielospecjalistyczny zespół zajmujący się diagnostyką chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego (moc zalecenia B).
Nie określono jak dotąd roli endoskopii o wysokiej rozdzielczości (high resolution endoscopy), chromoendoskopii, spektroskopii, obrazowania wąskopasmowego (narrow band imaging) ani obrazowania autofluorescencyjnego; badania są w toku (moc zalecenia C).


Ocena zaawansowania

Oceny zaawansowania raka żołądka i raka przełyku należy dokonać zgodnie z procedurą ustaloną przez wielospecjalistyczny zespół zajmujący się diagnostyką chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego (moc zalecenia C).
Zdaniem autorów zaleceń kolejne etapy tej oceny powinny polegać na wykonaniu:
tomografii komputerowej (TK) z wielopłaszczyznowymi rekonstrukcjami klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy w celu identyfikacji przerzutów odległych (moc zalecenia B);
ultrasonografii endoskopowej (EUS) w przypadku raka przełyku, połączenia przełykowo-żołądkowego oraz niektórych raków żołądka; metoda ta nie jest przydatna w przypadku zmian ograniczonych do błony śluzowej (moc zalecenia B);
endoskopowej resekcji w przypadku raka przełyku z cechą T1 i zmian grudkowych w obszarze dysplazji dużego stopnia w celu oceny głębokości naciekania (moc zalecenia B);
pozytonowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography - PET) sprzężonej z TK (PET/TK) w skojarzeniu z EUS i TK w przypadku raka przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego (moc zalecenia B);
laparoskopii w przypadku wszystkich raków żołądka oraz u wybranych chorych na raka dolnej części przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego (moc zalecenia C).

Ocena patomorfologiczna

Rozpoznanie dysplazji dużego stopnia przełyku i żołądka musi być ustalone przez dwóch patologów (jeden z nich powinien specjalizować się w chorobach przewodu pokarmowego) (moc zalecenia C).
Opis patomorfologiczny preparatu po resekcji żołądka i przełyku powinien być zgodny z wymogami określonymi przez Royal College of Pathologists (moc zalecenia B) (dostępne na stronie internetowej; ponadto warto rozważyć zapoznanie się z rekomendacjami odnośnie do opisu patomorfologicznego przygotowywanymi przez College of American Pathologists).
Nowotwory połączenia przełykowo-żołądkowego należy klasyfikować jako: typ I (obwodowej części przełyku), typ II (wpustu) i typ III (bliższej części żołądka) (moc zalecenia C).

Leczenie

Podejmowanie decyzji terapeutycznych
Decyzje terapeutyczne należy podejmować w ramach zespołu wielospecjalistycznego zajmującego się diagnostyką chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego, uwzględniając choroby towarzyszące, stan odżywienia i preferencje chorego oraz stopień zaawansowania nowotworu. Proponowaną strategię postępowania należy omówić z chorym, wspólnie ustalając ostateczny sposób leczenia (moc zalecenia C).

Endoskopia
Endoskopowa resekcja błony śluzowej (endoscopic mucosal resection - EMR) oraz endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (endoscopic submucosoal dissection - ESD) mogą doprowadzić do wyleczenia niezaawansowanego nowotworu złośliwego przełyku i żołądka ograniczonego do błony śluzowej. U chorych na raka przełyku ograniczonego do błony śluzowej należy rozważyć EMR, a u chorych na raka żołądka ograniczonego do błony śluzowej - EMR i ESD (moc zalecenia B).
Rola EMR w przypadku zmian makroskopowych w obrębie przełyku Barretta oraz ablacji resztkowych obszarów dysplazji wymaga przeprowadzenia dalszych badań (moc zalecenia C).

Operacja
U wszystkich chorych stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową (moc zalecenia A, 1b) oraz antybiotykową (moc zalecenia C) we właściwym czasie względem terminu operacji oraz okresu rekonwalescencji.
Leczeniem operacyjnym nowotworów złośliwych przełyku i żołądka powinien się zajmować chirurg, który jest członkiem zespołu wielospecjalistycznego, praktykujący w dedykowanym ośrodku onkologicznym, w którym regularnie przeprowadza się audyt wyników leczenia (moc zalecenia B).
Chirurg powinien wykonywać co najmniej 20 resekcji przełyku i żołądka rocznie (sam lub wspólnie z innym specjalistą, przy czym obaj powinni być stałymi członkami zespołu wielospecjalistycznego).
Wyniki uzyskiwane przez poszczególnych chirurgów i cały zespół powinny być regularnie oceniane i odnoszone do weryfikowanych standardów krajowych (moc zalecenia B).

Resekcja przełyku
Nie ma danych wskazujących na przewagę jednej metody resekcji przełyku nad inną (moc zalecenia A), a dowody dotyczące wartości metod minimalnie inwazyjnych są skąpe (moc zalecenia C).
Technika operacyjna powinna gwarantować odpowiednie marginesy resekcji (w osi długiej oraz radialny); należy także zapewnić właściwy zakres limfadenektomii, z uwzględnieniem typu histologicznego nowotworu oraz jego umiejscowienia (moc zalecenia B).

Resekcja żołądka
W przypadku nowotworów obwodowej (przedodźwiernikowej) części żołądka należy dokonać prawie całkowitej (subtotalnej) resekcji żołądka, zaś w przypadku nowotworów zlokalizowanych w bliższej części żołądka - całkowitego wycięcia żołądka (gastrektomii) (moc zalecenia B).
W przypadku nowotworów wpustu żołądka, okolicy podwpustowej oraz połączenia przełykowo-żołądkowego typu II należy dokonać przezrozworowego rozszerzonego całkowitego wycięcia żołądka lub wycięcia przełyku wraz z żołądkiem (moc zalecenia B).
Resekcje żołądka o mniejszym zakresie powinno się wykonywać wyłącznie w przypadku operacji paliatywnych lub u osób w bardzo zaawansowanym wieku (moc zalecenia B).
Zakres wycięcia węzłów chłonnych trzeba dostosować do wieku oraz stanu sprawności chorego, uwzględniając umiejscowienie oraz zaawansowanie nowotworu (moc zalecenia C).
W przypadku raka żołądka w II i III stopniu zaawansowania klinicznego należy wykonać limfadenektomię D2, o ile stan ogólny na to pozwala (moc zalecenia A; Ib).
Nie powinno się usuwać obwodowej części trzustki oraz śledziony w ramach resekcji żołądka wykonywanej z powodu nowotworu umiejscowionego w obwodowej 2/3 części żołądka (moc zalecenia A; Ib).
Wycięcie obwodowej części trzustki jest uzasadnione tylko wówczas, gdy stwierdza się bezpośrednie naciekanie tej części trzustki i możliwe jest przeprowadzenie operacji z zamiarem wyleczenia (curative resection) z powodu raka umiejscowionego w bliższej części żołądka (moc zalecenia A; Ib).
Splenektomię wraz z wycięciem węzłów chłonnych wnęki śledziony należy rozważać wyłącznie u chorych na nowotwory umiejscowione w bliższej części żołądka w obrębie krzywizny większej lub tylnej ściany żołądka, w pobliżu wnęki śledziony - w takich przypadkach prawdopodobieństwo przerzutów w węzłach chłonnych wnęki śledziony jest duże (moc zalecenia C).

Chemioterapia i radioterapia
Rak płaskonabłonkowy przełyku
Nie ma danych uzasadniających przedoperacyjną radioterapię w przypadku płaskonabłonkowego raka przełyku (moc zalecenia A; Ia).
Chemioradioterapia jest bez wątpienia metodą z wyboru w leczeniu ograniczonego raka płaskonabłonkowego bliższej części przełyku (moc zalecenia A; Ia).
Ograniczony rak płaskonabłonkowy środkowej i dalszej części przełyku stanowi wskazanie bądź do chemioradioterapii jako jedynej metody leczenia, bądź do chemioradioterapii skojarzonej z operacją (moc zalecenia A; Ib).
Nie ma danych uzasadniających rutynowe stosowanie uzupełniającej chemioterapii w przypadku ograniczonego raka płaskonabłonkowego przełyku (moc zalecenia A; Ia).

Rak gruczołowy przełyku (w tym rak gruczołowy połączenia przełykowo-żołądkowego typu I, II i III)
Przedoperacyjna chemioradioterapia wydłuża czas przeżycia w porównaniu z leczeniem wyłącznie operacyjnym (moc zalecenia A; Ia).
Nie ma danych uzasadniających przedoperacyjną radioterapię w przypadku raka gruczołowego przełyku (moc zalecenia A; Ia).
Przedoperacyjna chemioterapia z użyciem cisplatyny i 5-fluorouracylu wydłuża czas przeżycia w porównaniu z leczeniem wyłącznie operacyjnym (moc zalecenia A; Ia).
Okołooperacyjna chemioterapia (tj. przed- i pooperacyjna) wpływa korzystnie na przeżywalność i jest preferowaną metodą leczenia chorych na raka gruczołowego połączenia przełykowo-żołądkowego typu II i III (moc zalecenia A; Ib).

Rak gruczołowy żołądka
Okołooperacyjna chemioterapia wielolekowa wpływa znamiennie korzystnie na przeżywalność i stanowi standardowy sposób postępowania (moc zalecenia A; Ib).
Uzupełniająca chemioterapia jako taka nie jest obecnie standardem postępowania po usunięciu raka gruczołowego żołądka, ale wpływa korzystnie na przeżywalność u chorych z populacji krajów innych niż zachodnie; metodę tę należy rozważyć u chorych obarczonych dużym ryzykiem nawrotu, których nie poddano leczeniu neoadiuwantowemu (moc zalecenia A; Ia).
Uzupełniająca chemioradioterapia wydłuża czas przeżycia i jest standardowym sposobem postępowania w USA; zastosowanie tej metody należy rozważyć u chorych obarczonych dużym ryzykiem nawrotu, których nie poddano leczeniu neoadiuwantowemu (moc zalecenia A; Ib).
Chemioterapia dootrzewnowa pozostaje przedmiotem badań naukowych (moc zalecenia B).

Postępowanie paliatywne
Postępowanie paliatywne należy zaplanować w gronie członków zespołu wielospecjalistycznego, uwzględniając stan sprawności i preferencje chorego; zaleca się wczesne zaangażowanie zespołu opieki paliatywnej oraz specjalistycznej opieki pielęgniarskiej (moc zalecenia C).

Rak przełyku
Paliatywna teleradioterapia łagodzi objawy dysfagii przy nielicznych działaniach niepożądanych, ale korzystny efekt występuje z opóźnieniem (moc zalecenia B).
Paliatywna brachyterapia łagodzi dolegliwości i poprawia jakość życia związaną ze stanem zdrowia (health-related quality of life - HRQL) wówczas, gdy spodziewany czas przeżycia przekracza 3 miesiące (moc zalecenia A; Ib).
Paliatywna chemioterapia łagodzi dolegliwości i poprawia HRQL w przypadku raka przełyku nieoperacyjnego lub z przerzutami odległymi (moc zalecenia A; Ib).
Paliatywna chemioterapia wielolekowa ma korzystny wpływ na przeżywalność w porównaniu z najlepszym leczeniem wspomagającym chorych na płaskonabłonkowego, gruczołowego i niezróżnicowanego raka przełyku (moc zalecenia A; Ib).
U chorych na HER2-dodatniego raka gruczołowego połączenia przełykowo-żołądkowego należy rozważyć zastosowanie trastuzumabu w skojarzeniu z cisplatyną/fluoropirymidyną, ponieważ z takim postępowaniem wiąże się wydłużenie czasu przeżycia bez objawów choroby (disease-free survival - DFS) oraz całkowitego czasu przeżycia (overall survival - OS) (moc zalecenia A; Ib).
Wprowadzenie samorozprężalnego stentu jest postępowaniem z wyboru w przypadku nowotworów przełyku powodujących zwężenie (zdolnych do utrzymania endoprotezy), umiejscowionych w odległości ponad 2 cm od zwieracza górnego przełyku, jeśli wskazane jest szybkie ustąpienie dysfagii dzięki jednoetapowej procedurze (zwłaszcza gdy rokowanie jest złe) (moc zalecenia B).
Stenty przeciwrefluksowe nie przynoszą dodatkowych korzyści w porównaniu ze standardowymi stentami metalowymi (moc zalecenia A; Ib).
W przypadku przetoki tchawiczo-przełykowej w obrębie nacieku nowotworu złośliwego lub przedziurawienia przełyku w trakcie rozszerzenia zwężenia o podłożu nowotworowym postępowaniem z wyboru jest zastosowanie pokrywanego rozprężalnego metalowego stentu (moc zalecenia B).
Zastosowanie lasera jest efektywnym sposobem zmniejszenia dysfagii w przypadku egzofitycznych nowotworów przełyku i wpustu żołądka, a także w razie przerastania guza przez stent (moc zalecenia A; Ib).
W przypadku chorych, u których nasilenie dysfagii zmniejszono za pomocą lasera, czas utrzymywania się efektu paliatywnego wydłuża dodatkowo teleradio- lub brachyterapia (moc zalecenia A; Ib).
Terapia fotodynamiczna to metoda eksperymentalna; obecnie nie zaleca się jej stosowania (moc zalecenia B).
Koagulacja argonowa może być przydatna w razie przerastania guza powyżej i poniżej stentu oraz krwawienia z nowotworów nieoperacyjnych (moc zalecenia C).
Nie ma wskazań do miejscowych wstrzyknięć etanolu w celu zmniejszenia objawów (moc zalecenia B).

Rak gruczołowy żołądka
Paliatywna chemioterapia wielolekowa w przypadku miejscowo zaawansowanego lub rozsianego raka żołądka poprawia HRQL oraz ma korzystny wpływ na przeżywalność (moc zalecenia A; Ia).
U chorych na HER2-dodatniego raka żołądka należy rozważyć zastosowanie trastuzumabu w skojarzeniu z cisplatyną/fluoropirymidyną, ponieważ z takim postępowaniem wiąże się wydłużenie DFS oraz OS (moc zalecenia A; Ib).
Zastosowanie innych leków ukierunkowanych molekularnie powinno być ograniczone do badań klinicznych (moc zalecenia B).
Leczenie drugiego rzutu z użyciem irynotekanu wiąże się z niewielkim korzystnym wpływem na przeżywalność w porównaniu z najlepszym postępowaniem wspomagającym, ale nie zostało zaakceptowane przez National Institute for Health and Clinical Excellence (moc zalecenia A; Ib). U chorych w dobrym stanie ogólnym należy rozważyć chemioterapię drugiego rzutu w ramach badań klinicznych, jeśli są one dostępne.

Obserwacja po leczeniu
Nie ma badań z randomizacją przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, w których oceniano by różne strategie obserwacji po leczeniu (moc zalecenia C).
Audyt powinien być ukierunkowany na ocenę wyników leczenia i stanowić rutynową część pracy zespołu wielospecjalistycznego (moc zalecenia C).
Należy aktywnie rozwijać rolę specjalistycznej opieki pielęgniarskiej w prowadzeniu obserwacji po leczeniu (moc zalecenia C).

Dodatek

Tabela 1. Kategorie mocy dowodów naukowych

Ia dane z metaanalizy badań z randomizacją
Ib dane z co najmniej jednego badania z randomizacją
IIa dane z co najmniej jednego prawidłowo zaprojektowanego badania z grupą kontrolną, bez randomizacji
IIb dane z co najmniej jednego prawidłowo zaprojektowanego badania innego typu, quasi-eksperymentalnego
III dane z prawidłowo zaprojektowanych badań opisowych (porównawczych, korelacyjnych, kohortowych)
IV dane zawarte w opiniach zespołów lub wyrażone przez powszechnie uznane autorytety
Opracowano na podstawie: W.H. Allum, J.M. Blazeby, S.M. Griffin, D. Cunningham, J.A. Jankowski, R. Wong, on behalf of the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, the British Society of Gastroenterology and the British Association of Surgical Oncology: Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut, 2011; doi:10.1136/gut.2010.228254


Tabela 2. Stopnie siły zaleceń

A zalecenia oparte na co najmniej jednym prawidłowo zaprojektowanym badaniu z randomizacją dotyczącym odnośnego tematu
B zalecenia oparte na badaniach klinicznych bez randomizacji dotyczących odnośnego tematu
C zalecenia oparte na danych IV kategorii mocy i przy braku badań klinicznych bezpośrednio odnoszących się do odnośnego tematu
Opracowano na podstawie: W.H. Allum, J.M. Blazeby, S.M. Griffin, D. Cunningham, J.A. Jankowski, R. Wong, on behalf of the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, the British Society of Gastroenterology and the British Association of Surgical Oncology: Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut, 2011; doi:10.1136/gut.2010.228254
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Wojciech Polkowski
Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

U chorych na resekcyjnego raka żołądka lub połączenia przełykowo-żołądkowego, chemioterapia okołooperacyjna - zarówno stosowana przed, jak i po operacji - pozwala uzyskać wydłużenie czasu przeżycia (całkowitego i wolnego od nawrotu choroby) w porównaniu z zastosowaniem wyłącznie leczenia operacyjnego. Podobne obserwacje dotyczą radiochemioterapii uzupełniającej. Metoda ta, pomimo że uznana za standardową w USA, w krajach europejskich jest zwykle wykorzystywana u chorych po nieoptymalnej limfadenektomii (<15 węzłów chłonnych) lub po resekcji mikroskopowo nieradykalnej (R1). Chemioterapia w przypadku chorych na uogólnionego raka żołądka zarówno wydłuża czas przeżycia, jak i poprawia jakość życia.

Zalecenia AUGIS, BSG i BASO obejmują albo chemioterapię okołooperacyjną albo radiochemioterapię uzupełniającą.1 Skuteczność chemioterapii uzupełniającej jest poza krajami Dalekiego Wschodu dyskusyjna, a chemioradioterapia indukcyjna w obliczu aktualnie trwających (również w Polsce) badań klinicznych powinna być uważana za postępowanie eksperymentalne.2 Chemioterapia przedoperacyjna u chorych "granicznie nieresekcyjnych" jest prowadzona jako leczenie w założeniu paliatywne - przy dobrej odpowiedzi u niektórych z nich możliwe jest wykonanie resekcji R0.

Zalecenia co do leczenia skojarzonego chorych na raka przełyku prawdopodobnie będą uaktualniane po opublikowaniu wyników badania CROSS.3 Publikacja stanowiąca podstawę zamieszczonego wyżej tekstu redakcyjnego poszerza i porządkuje naszą wiedzę o leczeniu nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wiele spośród poruszonych w niej zagadnień zostało uwzględnionych w uaktualnionych zaleceniach polskich.4

Piśmiennictwo do komentarza

1. Allum W.H., Blazeby J.M., Griffin S.M. i wsp.: Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut, 2011 doi: 10.1136/gut.2010.228254
2. The GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration) Group: Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. JAMA , 2010; 303: 1729-1737
3. van Heijl M., van Lanschot J.J., Koppert L.B., i wsp.: Neoadjuvant chemoradiation followed by surgery versus surgery alone for patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the esophagus (CRO SS). BMC Surg., 2008; 8: 21 doi:10.1186/1471-2482-8-21
4. Potemski P., Polkowski W.: Nowotwory układu pokarmowego. W: Krzakowski M. i wsp.(red.): Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011. Via Medica (w druku)