Postępowanie z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
Asystentka

Postępowanie z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit

Post autor: Asystentka »

Wytyczne postępowania z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit w praktyce lekarza rodzinnego
Do grupy nieswoistych zapaleń jelit (NZJ) zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ang. ulcerative colitis, łac. colitis ulcerosa – CU), chorobę Leśniowskiego-Crohna (Crohn disease – CD) i zapalenie niezdefiniowane (indetermined colitis – IC). Dane epidemiologiczne wskazują, że zachorowalność na NZJ rośnie, a szczyt przypada pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Etiopatogeneza NZJ nie jest do końca wyjaśniona. Obecnie przyjmuje się, że w NZJ dochodzi do zaburzeń immunologicznych ujawniających się pod wpływem czynników środowiskowych u osób predysponowanych genetycznie [1].
Leczenie chorych na NZJ nie jest proste, a postęp wymusza weryfikację obwiązujących standardów. W niniejszym opracowaniu autorzy starali się zaproponować praktyczne wskazówki dotyczące diagnostyki i terapii chorych na NZJ w praktyce lekarza rodzinnego, ograniczając omówienie zagadnień patofizjologicznych do niezbędnego minimum.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Definicja

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, przewlekłym i nieswoistym stanem zapalnym mogącym objąć całą okrężnicę, najczęściej lokalizującym się w odbytnicy i lewej okrężnicy (łącznie 80%), w którym proces zapalny jest ograniczony do błony śluzowej i powierzchownych warstw błony podśluzowej, charakteryzującym się ciągłością, a u części chorych powstawaniem owrzodzeń. Najczęściej przebiega w postaci ostrych rzutów i remisji [2].
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny nie jest charakterystyczny. Najczęściej obserwuje się biegunkę, często z domieszką krwi i śluzu, poza tym ból, stany podgorączkowe lub gorączkę, pogorszenie wydolności fizycznej i chudnięcie. W przypadku zajęcia samej odbytnicy (proctitis ulcerosa) oprócz biegunki może występować parcie na stolec, ból okolicy odbytu oraz nietrzymanie stolca. W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy objawy są zwykle uogólnione [3]. U ok. 40–50% chorych CU jest ograniczone do odbytnicy i zagięcia esiczo-odbytniczego (proctitis ulcerosa), u dalszych 30–40% do odbytnicy i lewej części okrężnicy (left sided colitis), u ok. 20% chorych stan zapalny obejmuje całą okrężnicę (pancolitis) [3, 4]. Ocena ciężkości rzutu CU jest istotna z klinicznego punktu widzenia, ponieważ implikuje dalsze postępowanie (tab. 1A, 1B i 2).
Chorzy z ciężką postacią CU wymagają leczenia szpitalnego, natomiast chorzy z postacią łagodną, zwłaszcza ograniczoną do odbytnicy i/lub lewej okrężnicy, mogą być leczeni ambulatoryjnie, również w poradni lekarza rodzinnego, zwłaszcza jeżeli choroba jest zdiagnozowana w sposób pewny.
Diagnostyka
Rozpoznanie CU ustala się na podstawie łącznej interpretacji objawów klinicznych, wyników badania fizykalnego, a przede wszystkim badania endoskopowego i histopatologicznego. Pomocne, aczkolwiek mniej istotne są inne badania dodatkowe – badania laboratoryjne, przede wszystkim oznaczenie stężenia kalprotektyny w kale. Pomimo wykorzystania wielu nowoczesnych metod diagnostycznych ustalenie ostatecznego rozpoznania może stanowić problem nawet u 10% chorych [2, 4].
Leczenie
Celem leczenia CU jest uzyskanie i podtrzymanie remisji bez stosowania glukokortykosteridów (GKS). Aktualnie obowiązujące standardy leczenia CU zostały zawarte w tzw. II Konsensusie ECCO z 2012 r. [5].
Leczenie farmakologiczne
1. Preparaty kwasu aminosalicylowego (5-ASA)
Do tej grupy leków należą monomer 5-ASA – mesalazyna, dimer 5-ASA – olsalazyna (niedostępna w Polsce) oraz sulfasalazyna. Preparaty 5-ASA w monoterapii stosuje się w łagodnej postaci choroby w dawce 3–4 g/dobę oraz minimalnej 2 g/dobę w podtrzymaniu remisji [27]. Doustne preparaty 5-ASA można podawać w pojedynczej dawce dobowej, co zwiększa tzw. compliance [6]. U chorych na CU, u których występują równocześnie dolegliwości stawowe, preferowanym preparatem 5-ASA jest sulfasalazyna. Ze względu na negatywny wpływ na płodność sulfasalazyna nie powinna być stosowana u młodych mężczyzn.
2. Glukokortykosteroidy
Glukokortykosteroidy są najczęściej stosowane w umiarkowanym i ciężkim rzucie choroby w celu indukcji remisji. Zalecana doustna dawka prednizonu wynosi 40–60 mg/dobę (0,75–1 mg/kg m.c.)., aczkolwiek w ostatnim czasie poleca się dawki nieprzekraczające 0,8 mg/kg m.c.). W przypadku zajęcia jedynie odbytnicy (proctitis ulcerosa) steroidy mogą być podawane w formie wlewek doodbytniczych [7].
3. Leki immunosupresyjne/immunomodulacyjne
Leki te stosuje się w podtrzymaniu remisji i w przypadku steroidooporności, steroidozależności lub nietolerancji GKS. Azatioprynę stosuje się w dawce 2–2,5 mg/kg m.c./dobę, 6-merkaptopurynę w dawce 1–1,5 mg/kg m.c./dobę. Tiopuryny nie są skuteczne w leczeniu ostrego rzutu CU, a ich działanie rozpoczyna się dopiero po kilku tygodniach od początku terapii. Jedynym lekiem immunosupresyjnym stosowanym w indukcji remisji CU u chorych z ciężkim rzutem jest cyklosporyna [5, 8].
4. Leczenie biologiczne
Obecnie w Polsce w leczeniu CU zastosowanie znalazły głównie inhibitory czynnika martwicy nowotworów  (tumour necrosis factor  – TNF-), tj. infliksymab i adalimumab, wykazujące skuteczność zarówno w indukcji remisji, jak i jej podtrzymaniu. Są to przeciwciała przeciwko TNF-. Jednym ze wskazań do stosowania inhibitorów TNF- jest aktywne CU nieodpowiadające na leczenie GKS i/lub lekami immunomodulującymi [9]. W Polsce możliwe jest leczenie w ramach programu terapeutycznego obejmującego trzy dawki indukcyjne infliksymabu 5 mg/kg m.c. podawane według schematu: 0, po 2 i po 6 tygodniach, a następnie co 2 miesiące przez rok. Taka terapia powinna być jednak prowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach gastroenterologicznych [9, 10]. Do leczenia CU zarejestrowany jest również wedolizumab, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw integrynie 47, aczkolwiek leczenie to nie jest w Polsce refundowane.
U chorych z objawami łagodnego lub umiarkowanego rzutu CU lekami pierwszego wyboru są preparaty 5-ASA stosowane doustnie i miejscowo (czopki, wlewki). W przypadku zmian ograniczonych do odbytnicy (proctitis ulcerosa) postępowaniem z wyboru jest zastosowanie preparatów 5-ASA miejscowo w postaci czopków doodbytniczych (mesalazyna ≥ 1 g/dobę). W razie ich nieskuteczności lub cięższego przebiegu należy oprócz terapii miejscowej stosować dodatkowo preparaty 5-ASA doustnie (4 g/dobę). W leczeniu proctitis ulcerosa stosowane są również GKS doodbytniczo (czopki, pianki) w połączeniu z doustnymi preparatami 5-ASA. W postaci lewostronnej CU (left sided colitis) o nasileniu łagodnym do umiarkowanego leczeniem z wyboru są 5-ASA stosowane doustnie (mesalazyna 4 g/dobę) wraz z preparatami działającymi miejscowo (wlewki doodbytnicze). W przypadku braku skuteczności takiej terapii należy rozważyć zastosowanie budezonidu MMX w dawce 9 mg/dobę przez 8 tygodni bez redukcji dawki, a w razie braku odpowiedzi na to leczenie lub cięższego przebiegu rzutu – zastosowanie GKS o działaniu układowym (prednizon 0,75–1,0 mg/kg m.c./dobę z redukcją dawki 5 mg/tydzień). W celu podtrzymania remisji stosowane są preparaty 5-ASA doustnie (mesalazyna ≥ 2 g/dobę) i/lub w postaci wlewek (mesalazyna ≥ 1 g/dobę). U chorych z łagodnym lub umiarkowanym rzutem obejmującym całe jelito grube (pancolitis) lekami z wyboru są preparaty 5-ASA stosowane doustnie w dawce co najmniej 3 g/dobę. Przy braku odpowiedzi należy rozpocząć leczenie budezonidem MMX w dawce 9 mg/dobę, a w razie nieskuteczności GKS o działaniu układowym [5–7].
W leczeniu podtrzymującym remisję stosuje się doustne preparaty 5-ASA w dawce co najmniej 2 g/dobę. W przypadku nieskuteczności leczenia podtrzymującego preparatami 5-ASA oraz u chorych, u których wystąpiło zjawisko steroidozależności lub steroidooporności, lekami z wyboru są analogi tiopuryn (azatiopryna 2,0–2,5 mg/kg m.c./dobę lub 6-merkaptopuryna 1,0–1,5 mg/kg m.c./dobę). U chorych, u których nie uzyskano remisji bez GKS, pomimo stosowania tiopuryn lub w przypadkach nietolerancji tiopuryn oraz steroidooporności, stosuje się inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna) lub inhibitory TNF- (infliksymab, adalimumab) [9, 10]. Schemat postępowania terapeutycznego u chorych na CU w zależności od postaci choroby przedstawiono w tabelach 3 i 4.
Leczenie chirurgiczne
Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie całego jelita grubego. Jeżeli operacja jest planowa ze wskazań wybiórczych oraz możliwe jest zachowanie aparatu zwieraczowego, wykonuje się proktokolektomię odtwórczą z wytworzeniem zbiornika jelitowego z jelita cienkiego (ileal pouch-anal anastomosis – IPAA) i zespoleniem zbiornikowo-jelitowym. Chorzy po IPAA mają zwykle 5–8 wypróżnień na dobę [11]. Wskazania do leczenia operacyjnego u chorych na CU przedstawiono w tabeli 5.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post